Актуальность изучения инфекционных заболеваний органов малого таза у женщин определяется их широким распространением и влиянием на здоровье и репродуктивную функцию. Одним из наиболее распространенных видов инфекционной патологии женских половых органов является бактериальный вагиноз (БВ), который регистрируется в общей популяции в 19-24% наблюдений, а в структуре вульвовагинальных инфекций - у 45% пациенток [1]. БВ относится к эндогенным инфекциям репродуктивного тракта, свидетельствует о сниженных адаптационных возможностях организма, является одним из факторов развития воспалительных заболеваний органов малого таза, патологического течения беременности, возникновения послеоперационных и послеродовых воспалительных осложнений, может способствовать активации латентной вирусной инфекции, возникновению цервикальной интраэпителиальной неоплазии [2, 3].

До настоящего времени лечение БВ остается сложной задачей. Первый этап лечения БВ проводится с применением антибактериальной терапии. Однако антибактериальные препараты наряду с эффективным противомикробным действием способствуют созданию благоприятных условий для развития рецидивирующих форм заболевания в связи с нарушением антагонистических взаимоотношений внутри микробных ассоциаций и снижению местной иммунологической реактивности организма [1, 2, 4-6].

В обеспечении колонизационной резистентности немаловажную роль играет гормональная система женщины. Известно, что вагинальная экосистема отличается строгой эстрогензависимостью и проявляет динамическую изменчивость в соответствии с возрастом женщины, а также на протяжении менструального цикла и во время беременности. Патогенетическая связь возникновения БВ и особенностей гормонального фона женщин подтверждается появлением или усилением симптомов БВ в первую фазу менструального цикла, преимущественно у женщин фертильного возраста. БВ у женщин в менопаузе и у девочек зачастую протекает бессимптомно. Прогестероновые импланты и инъекции ассоциируются со сниженным риском БВ, комбинированные пероральные контрацептивы - с более низким риском по сравнению с внутриматочной спиралью. При беременности БВ обычно развивается в I триместре и редко во второй половине беременности, что может быть связано с уменьшением влияния эстрогенов и повышенной ролью прогестерона во II и III триместрах [1, 7].

Проблема БВ требует углубленного изучения патогенеза этого заболевания и изыскания новых, патогенетически обоснованных методов лечения, позволяющих увеличить длительность ремиссии и снизить антибактериальную нагрузку на организм. Одними из перспективных методов лечения являются методы физической терапии, в частности пелоидотерапия.

У пациенток с гинекологической патологией грязелечение с применением илово-сульфидных пелоидов способствует ослаблению хронического воспалительного и повышению трофического процесса, оказывает анальгезирующее действие, приводит к уменьшению спаек, рубцовых изменений. Грязевые вагинальные процедуры усиливают секреторную деятельность цервикальных и маточных желез, повышают кислотность влагалищного содержимого. Влияние пелоидотерапии на систему гормональной регуляции женщины проявляется повышением содержания гормона роста, кортизона, гонадотропных гормонов, эстрогенов [8-10]. Однако в настоящее время недостаточно изучены эффекты грязелечения при различных гормональных нарушениях, в частности, при гиперпролактинемии.

Гиперпролактинемия (ГП) является наиболее частым биохимическим маркером гипоталамо-гипофизарной дисфункции, чаще всего встречается у женщин в возрасте 25-40 лет. Распространенность ГП составляет 17:100 000, наблюдается у 40-43% пациентов с эндокринной патологией, у 18,9% женщин с бесплодием [11].

Нарушения секреции пролактина (ПРЛ) и связанный с этим симптомокомплекс возникает как при первичном поражении ПРЛ-секретирующих структур, так и при других эндокринных и неэндокринных заболеваниях, а также при приеме некоторых фармакологических препаратов. ГП может выявляться при хроническом сальпингоофорите, спаечном процессе в малом тазу, генитальном эндометриозе, кистах яичников, миомах матки. При данных состояниях она носит название функциональной и связана с постоянным раздражением интерорецепторов в органах малого таза.

Секреция ПРЛ гипофизом находится под непосредственным гипоталамическим контролем ("короткая петля"). В регуляции секреции ПРЛ отсутствует отрицательный механизм обратной связи, исходящий из органов-мишеней, однако периферические гормоны оказывают влияние на уровень ПРЛ. Эстрогены, препараты синтетических эстрогенов и эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы усиливают секрецию ПРЛ в гипофизе. Прогестерон и его синтетические аналоги не влияют на выделение ПРЛ. Тестостерон вызывает увеличение секреции ПРЛ, но в значительно меньшей степени, чем эстрогены. Тиреоидные гормоны, глюкокортикоиды и дексаметазон снижают реакцию ПРЛ на тиреолиберин на уровне гипофиза [12-14].

Нарастание уровня ПРЛ приводит к снижению уровней гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), эстрадиола и тестостерона. Примерно у 30-40% женщин с ГП повышен уровень надпочечниковых андрогенов - ДГЭА и ДГЭА-С [12, 15, 16]. Таким образом, ГП приводит к дальнейшему прогрессированию гипофункции яичников, что клинически проявляется ановуляцией, аменореей. Важное значение для диагностики имеет уровень ПРЛ в крови. При функциональной ГП он не превышает 2000-3000 мМЕ/л. При уровне ПРЛ 3500-8000 мМЕ/л вероятность микроаденомы гипофиза составляет 70-85% [12].

В 2011 г. Эндокринное общество (США) выпустило рекомендации по ведению ГП, согласно которым высокий уровень ПРЛ, который сопровождается незначительными симптомами или не имеет клинических проявлений, при котором нет доказанных опухолей гипофиза, не требует лечения. Но пациенты с бесплодием или беременные пациентки, а также пациентки с выраженными клиническими проявлениями требуют специализированного лечения в зависимости от причины [17].

Целью настоящего исследования было выявление особенностей влияния илово-сульфидных грязей Сакского озера на гормональную систему женщин с БВ, а также оценка эффективности пелоидотерапии у пациенток с БВ в зависимости от исходного гормонального фона. Для достижения цели нами было проведено изучение показателей гормонального статуса женщин с БВ, протекающим на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ), динамики данных показателей в процессе бальнеогрязелечения, а также сравнительного анализа полученных результатов с нормативными значениями аналогичных параметров, полученных у женщин контрольной группы (КГ).

Обследование пациенток проводилось с учетом фаз менструального цикла в динамике: при поступлении (в течение 1-2 сут) и после окончания курса санаторно-курортного лечения в день выписки.

Для постановки диагноза, оценки состояния больных с БВ и изучения результатов лечения использовались клинические, специальные (определение рН вагинального содержимого, аминовый тест) и лабораторные (бактериоскопия вагинального мазка с использованием окрашивания по Грамму; иммуноферментный анализ - уровни эстрадиола, прогестерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ПРЛ, адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола). Диагностика БВ осуществлялась согласно критериям Амселя.

Для статистической обработки результатов исследования использовали t-критерий Стьюдента (различия считались достоверными при р<0,05), корреляционный коэффициент Пирсона. Вычисления проводились в рамках стандартных математических пакетов прикладных программ Statistika v.6.0 для работы в среде Windows.

Под наблюдением находилось 186 женщин фертильного возраста с БВ в сочетании с ХВЗОМТ в стадии ремиссии: хронический аднексит - 115 (62%) женщин, хронический эндометрит - 48 (26%) женщин, спаечный процесс малого таза - 23 (12%) пациентки. КГ составили 30 здоровых женщин.

Анализ анамнестических данных показал, что провоцирующими факторами у больных чаще всего выступали 1-я фаза менструального цикла - 146 (78,5%) и применение средств интимной гигиены - 112 (60%) женщин. Реже в качестве факторов риска выступали необходимость частого приема антибиотиков - 53 (28,5%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта - 28 (15%), ВМС - 2 (1%) женщины.

Пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от уровня ПРЛ: 1-я группа - женщины с нормальным уровнем пролактина (n=128), 2-я группа - женщины с гиперпролактинемией (n=58).

При изучении анамнестических данных пациенток в 1-й группе нарушения менструального цикла были выявлены у 51 (40%), первичное бесплодие - у 28 (22%), вторичное бесплодие - у 71 (55%) женщины; во 2-й группе нарушения менструального цикла наблюдались у 33 (57%), первичное бесплодие - у 5 (9%), вторичное бесплодие - у 48 (83%) женщин.

При оценке клинического течения БВ и, согласно диагностическим критериям Амселя, было установлено, что в 1-й группе симптомы, свойственные БВ, встречались чаще - у 79 (62%) женщин. Во 2-й группе женщин с ГП количество пациенток с бессимптомным течением БВ было больше, чем в 1-й, и составило 30 (51%). Таким образом, у женщин 1-й группы клинические проявления БВ встречались чаще. У женщин 2-й группы на первый план в клинической картине выступали симптомы нарушения овариально-менструального цикла и бесплодие.

Грязелечение проводилось грязями Сакского озера, через день. Курс состоял из 9-10 процедур грязевых аппликаций (толщина грязевой лепешки 4-5 см, температура 38-42 °С, время процедуры 20 мин) и 9-10 процедур вагинальных грязевых тампонов (масса грязи на 1 процедуру 250-300 г, темпера-тура 38-42 °С, время процедуры 20 мин). В свободный от грязелечения день назначались жемчужные ванны и вагинальные орошения с применением Сакской минеральной воды (температурой 37 °С, 10 мин), по 9-10 процедур каждого вида. Комплекс санаторно-курортного лечения также включал диету №15, режим №3, ЛФК (гинекологический комплекс).

При оценке показателей гормональной регуляции (ИФА) у пациенток обеих групп выявлены следующие нарушения баланса гипофизарных гормонов в сравнении с КГ: достоверное повышение уровня ФСГ (р<0,05), снижение индекса ЛГ/ФСГ (р<0,05), уровень ЛГ был повышен во 2-й группе (р<0,05). Уровень ПРЛ у пациенток 1-й группы соответствовал уровню КГ, а у пациенток 2-й группы его уровень достоверно отличался как от показателей 1-й группы (р<0,05), так и от показателей КГ (р<0,05), превышал нормальные показатели и соответствовал умеренной гиперпролактинемии. Уровни АКТГ соответствовали референтным показателям и не имели достоверного различия между группами. Нарушения со стороны гормонов яичников в обеих группах проявлялись достоверным снижением уровня эстрадиола (р<0,05) и прогестерона (р<0,05) во 2-й фазе менструального цикла относительно КГ. При этом имелись достоверные различия между группами по показателям эстрадиола и ФСГ (р<0,05): пациентки с ГП имели более высокие уровни ФСГ и эстрадиола во 2-й фазе менструального цикла. Повышенные уровни кортизола у пациенток обеих групп относительно КГ (р<0,05) свидетельствуют о напряжении адаптационных гормональных механизмов (табл. 1).

Таким образом, были выявлены различные нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции у пациенток с БВ в зависимости от уровня ПРЛ.

При оценке динамики показателей гормонального статуса по окончании курса бальнеогрязелечения (табл. 2)

Таким образом, при оценке влияния бальнеогрязелечения на уровни показателей гормональной регуляции пациенток с БВ были выявлены отличия в зависимости от исходного уровня ПРЛ. У женщин с нормальным уровнем пролактина отмечалась тенденция к нормализации баланса гипофизарных гормонов и стимуляции гормонсинтезирующей функции яичников, при этом выявлена сильная отрицательная корреляционная связь уровня эстрадиола и ФСГ (r=-0,8). У женщин с умеренной гиперпролактинемией наблюдалось повышение уровня ПРЛ, что сопровождалось угнетением выработки и усугублением дисбаланса гипофизарных гормонов, снижением функции яичников. Корреляционный анализ в этой группе выявил наличие слабой отрицательной связи уровней ПРЛ и эстрадиола в 1-ю фазу менструального цикла (r=-0,28), слабой положительной корреляционной связи ПРЛ и эстрадиола во 2-ю фазу менструального цикла (r=0,4), а также слабой отрицательной связи уровня ПРЛ с ЛГ и ФСГ (r=-0,33 и r=-0,3 соответственно). Грязевые процедуры оказывали стимулирующее действие на гипофизарно-надпочечниковое звено гормональной регуляции у пациенток обеих групп, отмечена слабая положительная корреляционная связь уровней АКТГ и кортизола (r=0,28).

По окончании лечебного курса БВ был диагностирован у 5 (4%) женщин 1-й группы и у 6 (10%) женщин 2-й группы. Изучение данных катамнеза через 3 мес после проведенного курса процедур позволило установить, что в 1-й группе рецидив БВ наблюдался у 23 (18%), а во 2-й группе - у 21 (36%) женщины.

Проведенное исследование позволяет сделать выводы о том, что у женщин с БВ достаточно часто встречаются нарушения гормональной регуляции, напряжение гормональных адаптационных механизмов, что сопровождается как клиническими проявлениями в виде нарушений менструального цикла, бесплодия, так и изменениями гормональных показателей: дисбалансом уровней гормонов гипофиза, повышением уровня кортизола, гиперпролактинемией. Влияние бальнеогрязелечения у женщин с БВ и сопутствующими ХВЗОМТ проявляется стимулирующим действием на функцию яичников, гипофизарно-надпочечниковое звено гормональной регуляции, положительной динамикой клинических проявлений БВ. Однако у пациенток с синдромом гиперпролактинемии отмечается рост исходного уровня ПРЛ и усугубление дисбаланса яичниковых и гипофизарных гормонов, нестойкие результаты бальнеогрязелечения, что указывает на необходимость дифференцированного подхода к назначению санаторно-курортных лечебных факторов у пациенток гинекологического профиля с гормональными нарушениями.

Конфликт интересов отсутствует.