Проблемы, связанные с синдромом плечелопаточного периартроза (ПЛП), «замороженного плеча», синдрома плечо—кисть, плечелопаточного периартрита и других интерпретаций болевого синдрома и ограничения движений в плечевом суставе, несмотря на большое количество работ, остаются актуальными до настоящего времени [1—6]. Они обусловлены недооценкой одного из пусковых механизмов развития ПЛП — хлыстовой травмы (компенсаторное, подсознательное, волнообразное резкое движение конечности, возникающее при внезапной потере равновесия): подскальзывания с последующим резким взмахом руки и достижением опоры, предотвращающим травму головы; при ударе в заднюю часть автомобиля, особенно когда нет защиты у подголовников. При этом травмируются фасции мышц шеи, плечелопаточного комплекса [7]. Эти оставленные без внимания незначительные механические повреждения фасций не проявляются болевым синдромом в первые дни после травмы, но приводящие к развитию отсроченной патологии пусковые триггерные точки (ТТ), являющиеся причиной развития болевого синдрома, укорочения мышц, возникают в подлопаточной мышце, а через 2—3 нед после хлыстовой травмы [4] они индуцируют сателлитные ТТ в мышцах функциональной (миотатической) ее единице: передней лестничной мышце, большой и малой круглых мышцах, подостной мышце [7].

У 27—32% больных в анамнезе заболевания выявлена хлыстовая травма.

Под нашим наблюдением находились 74 больных: мужчин — 54, женщин — 20. Все жаловались на боли в плечевом суставе, особенно в ночное время при лежании на больной стороне, ограничение объема движений и усиление боли при заведении руки за спину.

Всем проводили мануальное мышечное тестирование, диагностику пусковых, курковых, сателлитных и латентных ТТ [8], тесты на укорочение тонических и ослабление фазических мышц, исследование суставной игры.

Ограничение движения, связанное с укорочением пораженной ТТ подлопаточной мышцы, определяли при заведении руки за спину и попытке достать нижний угол лопатки. Невозможность достать кончиками пальцев угол рта перекинутой через голову рукой определяет укорочение и наличие ТТ в подостной мышце (в норме кончики пальцев достают угол рта). Укорочение лестничной мышцы диагностировалось появлением боли при повороте головы в одну из сторон и опусканием подбородка в ключичную впадину [8—10].

Динамику болевого синдрома оценивали по VAS (визуальной аналоговой шкале) от 0 до 45 баллов при помощи аппарата F-METER. Боль оценивалась в условных единицах, отображаемых на цифровом индикаторе F-METER. Данная диагностическая манипуляция производилась с нарастающей силой нажатия измерительной головкой прибора на ТТ до момента, когда пациент скажет, что боль стала нестерпимой (достигла порогового значения — мышечного барьера).

Определяли генетические несовершенства строения опорно-двигательного аппарата: «короткая нога», уменьшенный полутаз, короткие плечи и др. [10].

Рентгенография плечевого сустава у 13 (20%) больных выявила признаки кальцификации вращательного манжета, высокое перемещение головки плечевой кости [6, 11, 12].

Функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника у 34 (49%) больных установила снижение подвижности блокированного сегмента СIII—СIV, субхондральный склероз этого сегмента, патологическую подвижность СV до 4 мм кпереди.

Аномалии развития шейного отдела позвоночника диагностировались у 16 (25%) больных [11].

Для определения мышечного уплотнения нами предложена ишемическая компрессия, проводимая перпендикулярно направленным давлением проксимального отдела локтевой кости с силой от 5 до 15 кг в динамичном маятниковом режиме с шагом колебаний от 5 до 6—7 см, частотой 10—15 колебаний в течение 10—20 с. Этими манипуляциями легко выявляются степень уплотнения, его границы, а при не ослабевающем статическом давлении на мышечный барьер — курковые вегетативные отражения (паттерн отраженной боли, фибриллярные подергивания, пиломоторный рефлекс), являющиеся диагностическим тестом для миофасциальной ТТ [10]. Ощущение пациентом чувства жжения, тепла в месте компрессии определены нами как диагностический тест ТТ [13].

Пусковые ТТ отражают боль без ишемической компрессии в покое и движении. Инактивацию пусковой ТТ осуществляли ишемической компрессией по Дж. Трэвелл [10], с собственными модификациями: давлением с одновременным скручиванием проксимального отдела локтевой кости с изменением силы в такт дыхания пациента, на вдохе с задержкой дыхания для сохранения отраженной боли силой компрессии увеличивалась; на выдохе и во время паузы — следовали за наступающим расслаблением до нового мышечного барьера. Завершали манипуляции при расслаблении мышцы, исчезновении курковых отражений, появлении у пациента ощущения тепла в зоне отражения [14].

Допустимость болевого порога осуществлялась при помощи диалога врача и пациента [13].

Пусковые ТТ [15] диагностировались в подлопаточной и надостной мышцах, сателлитные — в мышцах-синергистах: большой и малой круглых мышцах, широчайшей мышце спины, задних волокнах дельтовидной мышцы, передней лестничной мышце [13].

При неполном расслаблении подлопаточной и надостной мышц инактивацию ТТ потенцировали растяжением мышцы и ее охлаждением скользящими движениями льда вдоль мышечных волокон в течение 40 с с последующим наложением горячего влажного компресса. Тепло от компресса сохраняли в течение 12—14 мин (по Дж. Тревеллу), для чего после исчезновения тепла наложение компресса повторяли [10].

Коррекцию структурных диспропорций потенцировали обучением больных гигиене поз и движений.

Для сравнения результатов лечения больные были разделены на 2 группы.

В 1-ю группу (20 человек) вошли пациенты, получавшие только традиционное санаторно-курортное лечение по общепринятой методике: ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью на плечевой сустав в количестве 6—8 процедур, общие мацестинские сероводородные ванны, иглорефлексотерапию (ИРТ) по корпоральным точкам с использованием поддерживающих и общеукрепляющих точек, точек «чудесных» меридианов, акупунктурных точек тонкого кишечника, SI (IG) 9, 10. А также точек, отвечающих за поражение конкретного органа LU (Р) -9, и на зоне ножного меридиана желудка ST- (E-36, Е-10) [16].

Больным 2-й группы (54 человека) в дни, свободные от мацестинских ванн, проводилась миофасциально-меридианная рефлексотерапия [17], инактивация пусковых, курковых и сателлитных ТТ ишемической компрессией по Дж. Тревеллу с собственными модификациями [14, 16, 17], ударно-волновая терапия по ТТ на аппарате SHOCKMASTER 500 с частотой 8—23 Гц, давлением 1,6—3,0 бар, от 1500 до 4000 импульсов в зависимости от количества точек приложения. Использовались в комплексе две методики: статическая — с помощью фокусирующей головки диаметром 15 мм, непосредственно над ТТ, и динамическая — на сателлитные ТТ с помощью технологии D-Actor и V-Actor, так называемая массажная техника. Курс лечения включал от 3 до 7 процедур с интервалом 4—5 дней в зависимости от динамики болевого синдрома и купирования ТТ.

У 10 больных 1-й группы уменьшение болевого синдрома произошло на 3-й неделе, 7 человек выбыли без улучшения. Динамика болевого синдрома: 3—7 усл. ед. до лечения и 14—18 усл. ед. после.

Во 2-й группе больные к 7—10-му дню отметили исчезновение болевого синдрома, восстановление объема движений. Динамика болевого синдрома: 3—8 усл. ед. до лечения и 18—26 усл. ед. после проведенной миофасциальной меридианной рефлексотерапии.

Отсутствие диагностики ТТ в пораженных мышцах ПЛП, неумение провести миофасциальную меридианную рефлексотерапию по их инактивации не приводят к мышечному расслаблению спазмированных мышц и быстрому купированию болевого синдрома. Многие врачи причину его связывают исключительно с мышечно-тоническими или компрессионными синдромами шейного остеохондроза и назначают физиотерапевтические процедуры на шейный отдел позвоночника или на зоны отражения от миофасциальных ТТ.

Миофасциальные подходы диагностики болевого синдрома при ПЛП, инактивация ТТ мягкими ручными техниками, ИРТ, физиотерапевтические процедуры на ТТ эффективно купируют болевой синдром, восстанавливают объем движений и с большей значимостью потенцируют комплексное санаторно-курортное лечение.

Лечебно-реабилитационные мероприятия миофасциального дисфункционального болевого синдрома подлопаточной мышцы не могут быть успешными при отсутствии диагностики сателлитных ТТ и лечения по инактивации их во всей функциональной (миотатической) ее единице.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, написание текста: Б.О., Д.О.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, редактирование: Б.О., А. К., Д.О.