Введение
Под субакромиальным импинджмент-синдромом (САИС) понимают травматизацию мягких тканей, в частности субакромиальной синовиальной сумки, сухожилий вращательной манжеты и длинной головки двуглавой мышцы, между головкой плечевой кости и акромионом либо между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной связкой [1, 2]. По разным источникам, САИС занимает до 65% среди всех причин боли в области плеча, которая сама по себе является одной из наиболее частых жалоб пациентов со стороны опорно-двигательного аппарата [3, 4], нередко приводя к ухудшению функционального состояния верхней конечности, снижению качества жизни и способности к труду [5, 6].
С момента введения термина «импинджмент» в практику врачей фундаментально изменились подходы к его терапии: от практики проведения хирургической субакромиальной декомпрессии и пластики акромиона до практически полного перехода к консервативной тактике как золотому стандарту лечения [7, 8]. Анализ специальной литературы указывает на большое разнообразие научных работ, освещающих результаты применения различных современных консервативных методик терапии патологий вращательной манжеты в целом и САИС в частности [9, 10], а именно массажа, мануальной [10] и ударно-волновой терапии (УВТ) [11—13], лечебной гимнастики и улучшения эластичности тканей капсулы плечевого сустава и мышц плечевого комплекса [14, 15].
Цель исследования — в сравнительном аспекте оценить эффективность разных программ реабилитации пациентов с субакромиальным импинджмент-синдромом.
Материал и методы
В исследование были включены 70 пациентов с диагнозом «Субакромиальный импинджмент синдром» (M75.1). Среди них было 37 (52,9%) мужчин [95% ДИ 40,6—64,9] и 33 (47,1%) и женщин [95% ДИ 35,1—59,4]. Средний возраст составил 42,18±10,42 года. Критериями включения являлись: информированное согласие на участие в исследовании, возраст старше 18 лет, клиническое и инструментальное подтверждение диагноза (рентгенография, УЗИ, МРТ). Критериями невключения являлись хирургические вмешательства на пораженном плече, сопутствующие патологии шейного отдела позвоночника, локтевого сустава, кисти, декомпенсация сопутствующий патологии.
Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа включала 34 пациента и 2-я группа включала 36 пациентов. Пациенты 1-й группы получали курс из десяти занятий лечебной гимнастикой (ЛГ), проводимых 2—3 раза в неделю в форме индивидуальных процедур с инструктором. Упражнения были направлены на увеличение амплитуды движений в пораженной верхней конечности и включали упражнения в пассивном двигательном режиме и активно-ассистированные упражнения в плечевом суставе с использованием гимнастических предметов и при помощи здоровой руки пациента. Кроме того, проводилось методическое обучение пациента выполнению двигательных паттернов, вовлечению плече-лопаточного комплекса при движениях в активном двигательном режиме. Комплекс ЛГ также включал упражнения, направленные на увеличение силы мышц вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки. Все упражнения проводились в безболевой амплитуде. Длительность курса реабилитации составляла 30 дней.
Пациенты 2-й группы были разделены на 3 подгруппы:
— пациентам 1-й подгруппы (подгруппа 2A), помимо процедур ЛГ по разработанному комплексу упражнений был проведен курс лечебного массажа по классической ручной методике области шейно-воротниковой зоны и верхней конечности пораженной стороны, длительность курса составляла 10 процедур;
— пациентам 2-й подгруппы (подгруппа 2B) в комплексе с ЛГ был проведен курс ударно-волновой терапии (УВТ) на область сухожилий вращательной манжеты, длительностью 5 процедур, с кратностью выполнения 2 раза в неделю;
— 3-я подгруппа пациентов (подгруппа 2C) получила курс терапии, сочетающий ЛГ, лечебный массаж по классической ручной методике области шейно-воротниковой зоны и верхней конечности пораженной стороны (курсом 10 процедур) и УВТ (5 процедур).
Для оценки эффективности проводимой терапии на первичном приеме все пациенты заполняли визуальную аналоговую шкалу оценки боли (ВАШ) и опросник American Shoulder and Elbow Surgeons standardized assessment form (ASES). Шкала ASES является широко применяемой валидированной в России ортопедической шкалой для оценки анатомо-функционального состояния плечевого сустава, имеет результативный диапазон баллов от 0 до 100 и рекомендуется к практическому применению для оценки функционального состояния пациентов с различной патологией плеча и динамики изменений в процессе лечения [9, 16]. Повторное заполнение шкал ВАШ и ASES проводилось специалистами через 3 мес после окончания проводимого курса реабилитационной терапии.
Результаты
В результате проведенного исследования и оценки полученных результатов через 3 мес после окончания курса реабилитации во всех группах и подгруппах пациентов было выявлено значимое уменьшение выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ и улучшение функции плечевого сустава по шкале ASES.
Вначале был проведен сравнительный анализ результатов основных групп. Оценка выраженности болевого синдрома по результатам тестирования по ВАШ в динамике проведенных курсов реабилитации выявила достоверно значимое (p<0,05) уменьшение выраженности болевого синдрома в обеих группах при оценке медиан (рис. 1) с 7 до 3 баллов в 1-й группе и с 7 до 2 баллов во 2-й группе.
Рис. 1. Анализ динамики показателей шкалы ВАШ в основных группах.
Здесь и в рис. 3: ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Однако достоверно значимой разницы между выраженностью болевого синдрома в оцениваемых группах спустя 3 мес после лечения выявлено не было (p>0,05), что может говорить об отсутствии значимых преимуществ у сочетания двигательной терапии с другими исследуемыми лечебными методами с целью терапии боли (табл. 1).
Таблица 1. Анализ динамики показателей шкалы ВАШ в основных группах
| Группа | Этапы наблюдения | p | |||
| ВАШ (до) | ВАШ (после) | ||||
| Me | Q1—Q3 | Me | Q1—Q3 | ||
| 1-я (n=34) | 7 | 5—8 | 3 | 1—4 | <0,001* |
| 2-я (n=36) | 7 | 5—8 | 2 | 1—3 | <0,001* |
| p | 0,744 | 0,054 | — | ||
Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05); p — достоверность различий; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; n — число испытуемых; Me — медиана; Q1 — первый квартиль; Q3 — третий квартиль.
Результаты проведенного анализа изменений между группами сравнения по баллам шкалы ASES были распределены в диапазоны: (1) — 0—19 баллов, (2) — 20—29 баллов, (3) — 30—39 баллов, (4) — 40—49 баллов, (5) — 50—59 баллов, (6) — 60—69 баллов, (7) — 70—79 баллов, (8) — 80—89 баллов, (9) — 90+ баллов.
В результате проведенной терапии в обеих группах отмечается значимое улучшение функционального статуса плечевого сустава (p<0,05). Практически полного восстановления достигло 35,3% пациентов в 1-й группе и 38,9% во 2-й группе. После лечения в 1-й группе не оказалось пациентов с результатами в диапазоне от 0 до 39 баллов, во 2-й группе — от 0 до 49 баллов (рис. 2).
Рис. 2. Анализ динамики ASES в зависимости от группы.
Однако, как и в случае с оценкой болевого синдрома, значимых различий в результатах лечения между группами выявлено не было (p>0,05) (табл. 2).
Таблица 2. Анализ динамики ASES в зависимости от показателя группы
| Группа | Диапазон ASES | Этапы наблюдения | p | |||
| ASES (до) | ASES (после) | |||||
| n | % | n | % | |||
| 1 | 1 | 1 | 2,9 | 0 | 0,0 | <0,001* |
| 2 | 2 | 5,9 | 0 | 0,0 | ||
| 3 | 4 | 11,8 | 0 | 0,0 | ||
| 4 | 7 | 20,6 | 1 | 2,9 | ||
| 5 | 8 | 23,5 | 1 | 2,9 | ||
| 6 | 3 | 8,8 | 4 | 11,8 | ||
| 7 | 9 | 26,5 | 8 | 23,5 | ||
| 8 | 0 | 0,0 | 8 | 23,5 | ||
| 9 | 0 | 0,0 | 12 | 35,3 | ||
| 2 | 1 | 1 | 2,8 | 0 | 0,0 | <0,001* |
| 2 | 2 | 5,6 | 0 | 0,0 | ||
| 3 | 8 | 22,2 | 0 | 0,0 | ||
| 4 | 10 | 27,8 | 0 | 0,0 | ||
| 5 | 10 | 27,8 | 1 | 2,8 | ||
| 6 | 2 | 5,6 | 4 | 11,1 | ||
| 7 | 3 | 8,3 | 4 | 11,1 | ||
| 8 | 0 | 0,0 | 13 | 36,1 | ||
| 9 | 0 | 0,0 | 14 | 38,9 | ||
| p | 0,514 | 0,605 | — | |||
Примечание. Здесь и далее (табл. 3—6): * — различия показателей статистически значимы (p<0,05); p — достоверность различий; n — число испытуемых.
Сравнительная оценка подгрупп с применением дополнительных реабилитационных методов: подгруппа 2A с сочетанием ЛГ и массажа шейно-воротниковой зоны и области верхней конечности; подгруппа 2B с сочетанием ЛГ и процедур УВТ; подгруппа 2C — комплексная программа с включением процедур ЛГ, ручного массажа и УВТ.
Сначала также был проведен сравнительный анализ динамики баллов по шкале ВАШ и опроснику ASES. Во всех подгруппах была отмечена статистически значимая положительная динамика как по уровню боли (изменение медианы баллов по ВАШ в подгруппе 2A — с 6 до 2, подгруппе 2B — с 8 до 2, подгруппе 2C — с 6 до 1) (рис. 3), так и функциональному статусу: больше 90 баллов получили 22,2% пациентов в подгруппе 2A, 50% в подгруппе 2B и 62,5% в подгруппе 2C.
Рис. 3. Анализ динамики показателей шкалы ВАШ в подгруппах.
Рис. 4. Анализ динамики ASES в зависимости от наличия и отсутствия массажа.
При сравнении оцениваемых подгрупп не удалось установить статистически значимых различий (p>0,05). Результаты сравнительного анализа приведены в табл. 3 и 4.
Таблица 3. Анализ динамики показателей шкалы ВАШ в подгруппах
| Группа/Подгруппа | Этапы наблюдения | p | |||
| ВАШ (до) | ВАШ (после) | ||||
| Me | Q1—Q3 | Me | Q1—Q3 | ||
| 1 (n=34) | 7 | 5—8 | 3 | 1— 4 | <0,001* |
| 2A (n=18) | 6 | 5—8 | 2 | 1—3 | <0,001* |
| 2B (n=10) | 8 | 6—9 | 2 | 1—3 | 0,002* |
| 2C (n=8) | 6 | 5—8 | 1 | 1—4 | 0,008* |
| p | 0,650 | 0,286 | — | ||
Таблица 4. Анализ динамики ASES в зависимости от подгруппы
| Группа/Подгруппа | Диапазон ASES | Этапы наблюдения | p | |||
| ASES (до) | ASES (после) | |||||
| n | % | n | % | |||
| 1 | 1 | 1 | 2,9 | 0 | 0,0 | <0,001* |
| 2 | 2 | 5,9 | 0 | 0,0 | ||
| 3 | 4 | 11,8 | 0 | 0,0 | ||
| 4 | 7 | 20,6 | 1 | 2,9 | ||
| 5 | 8 | 23,5 | 1 | 2,9 | ||
| 6 | 3 | 8,8 | 4 | 11,8 | ||
| 7 | 9 | 26,5 | 8 | 23,5 | ||
| 8 | 0 | 0,0 | 8 | 23,5 | ||
| 9 | 0 | 0,0 | 12 | 35,3 | ||
| 2A | 1 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | <0,001* |
| 2 | 1 | 5,6 | 0 | 0,0 | ||
| 3 | 4 | 22,2 | 0 | 0,0 | ||
| 4 | 4 | 22,2 | 0 | 0,0 | ||
| 5 | 8 | 44,4 | 1 | 5,6 | ||
| 6 | 0 | 0,0 | 1 | 5,6 | ||
| 7 | 1 | 5,6 | 3 | 16,7 | ||
| 8 | 0 | 0,0 | 9 | 50,0 | ||
| 9 | 0 | 0,0 | 4 | 22,2 | ||
| 2B | 1 | 1 | 10,0 | 0 | 0,0 | 0,002* |
| 2 | 1 | 10,0 | 0 | 0,0 | ||
| 3 | 3 | 30,0 | 0 | 0,0 | ||
| 4 | 2 | 20,0 | 0 | 0,0 | ||
| 5 | 2 | 20,0 | 0 | 0,0 | ||
| 6 | 0 | 0,0 | 1 | 10,0 | ||
| 7 | 1 | 10,0 | 1 | 10,0 | ||
| 8 | 0 | 0,0 | 3 | 30,0 | ||
| 9 | 0 | 0,0 | 5 | 50,0 | ||
| Таблица 4. Анализ динамики ASES в зависимости от подгруппы | ||||||
| Группа/Подгруппа | Диапазон ASES | Этапы наблюдения | p | |||
| ASES (до) | ASES (после) | |||||
| n | % | n | % | |||
| 2C | 1 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0,008* |
| 2 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | ||
| 3 | 1 | 12,5 | 0 | 0,0 | ||
| 4 | 4 | 50,0 | 0 | 0,0 | ||
| 5 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | ||
| 6 | 2 | 25,0 | 2 | 25,0 | ||
| 7 | 1 | 12,5 | 0 | 0,0 | ||
| 8 | 0 | 0,0 | 1 | 12,5 | ||
| 9 | 0 | 0,0 | 5 | 62,5 | ||
| p | 0,248 | 0,602 | — | |||
Кроме того, была проведена раздельная оценка влияния введения в программы реабилитации таких методов, как массаж и УВТ.
Включение массажа (табл. 5) и процедур ударно-волновой терапии (табл. 6) не оказывало значительного влияния на функциональный статус плечевого сустава. Независимо от наличия или отсутствия в программе реабилитации той или иной лечебной методики, у пациентов отмечалось значимое улучшение результатов по шкале ASES.
Таблица 5. Анализ динамики ASES в зависимости от наличия массажа
| Мануальные техники | Диапазон ASES | Этапы наблюдения | p | |||
| ASES (до) | ASES (после) | |||||
| n | % | n | % | |||
| Отсутствие | 1 | 2 | 4,5 | 0 | 0,0 | <0,001* |
| 2 | 3 | 6,8 | 0 | 0,0 | ||
| 3 | 7 | 15,9 | 0 | 0,0 | ||
| 4 | 9 | 20,5 | 1 | 2,3 | ||
| 5 | 10 | 22,7 | 1 | 2,3 | ||
| 6 | 3 | 6,8 | 5 | 11,4 | ||
| 7 | 10 | 22,7 | 9 | 20,5 | ||
| 8 | 0 | 0,0 | 11 | 25,0 | ||
| 9 | 0 | 0,0 | 17 | 38,6 | ||
| Наличие | 1 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | <0,001* |
| 2 | 1 | 3,8 | 0 | 0,0 | ||
| 3 | 5 | 19,2 | 0 | 0,0 | ||
| 4 | 8 | 30,8 | 0 | 0,0 | ||
| 5 | 8 | 30,8 | 1 | 3,8 | ||
| 6 | 2 | 7,7 | 3 | 11,5 | ||
| 7 | 2 | 7,7 | 3 | 11,5 | ||
| 8 | 0 | 0,0 | 10 | 38,5 | ||
| 9 | 0 | 0,0 | 9 | 34,6 | ||
| p | 0,565 | 0,769 | — | |||
Таблица 6. Анализ динамики ASES в зависимости от наличия УВТ
| УВТ | Диапазон ASES | Этапы наблюдения | p | |||
| ASES (до) | ASES (после) | |||||
| n | % | n | % | |||
| Отсутствие | 1 | 1 | 1,9 | 0 | 0,0 | <0,001* |
| 2 | 3 | 5,8 | 0 | 0,0 | ||
| 3 | 8 | 15,4 | 0 | 0,0 | ||
| 4 | 11 | 21,2 | 1 | 1,9 | ||
| 5 | 16 | 30,8 | 2 | 3,8 | ||
| 6 | 3 | 5,8 | 5 | 9,6 | ||
| 7 | 10 | 19,2 | 11 | 21,2 | ||
| 8 | 0 | 0,0 | 17 | 32,7 | ||
| 9 | 0 | 0,0 | 16 | 30,8 | ||
| Наличие | 1 | 1 | 5,6 | 0 | 0,0 | <0,001* |
| 2 | 1 | 5,6 | 0 | 0,0 | ||
| 3 | 4 | 22,2 | 0 | 0,0 | ||
| 4 | 6 | 33,3 | 0 | 0,0 | ||
| 5 | 2 | 11,1 | 0 | 0,0 | ||
| 6 | 2 | 11,1 | 3 | 16,7 | ||
| 7 | 2 | 11,1 | 1 | 5,6 | ||
| 8 | 0 | 0,0 | 4 | 22,2 | ||
| 9 | 0 | 0,0 | 10 | 55,6 | ||
| p | 0,562 | 0,286 | — | |||
Стоит отметить, что результаты лечения с применением методики УВТ по шкале ASES составили не менее 60 баллов, при этом более половины пациентов (55,6%) имели результаты выше 90 баллов (рис. 5), что превосходит таковые при анализе влияния мануальных техник (результаты от 50 баллов и выше, более 90 баллов у 34,6% исследуемых).
Рис. 5. Анализ динамики ASES в зависимости от наличия и отсутствияУВТ.
Обсуждение
Субакромиальный импинджмент-синдром остается одной из самых часто обсуждаемых патологий плечевого комплекса. Высокая актуальность реабилитации пациентов с этой патологией связана с широкой распространенностью данного вида поражения плечевого сустава, особенно у пациентов трудоспособного возраста, что сопряжено со снижением качества жизни и профессиональными рисками. Составление комплексных программ терапии САИС, сочетающих эффективные и научно обоснованные методы реабилитации, способствует достижению наилучших результатов. Результаты проведенного исследования соответствуют данным научных работ, которые указывают на необходимость ранней реабилитации с включением различных методик лечебной гимнастики [9, 16, 17], при этом особая важность отводится включению в кинезиотерапевтические комплексы упражнений, направленных на растяжение задней порции капсулы плечевого сустава [18] и улучшение кинематики лопатки [19]. Так, согласно работам Karjalainen и соавт. (2019) и Paavola и соавт. (2018) физические методы терапии САИС не уступали хирургическим [7, 8]. Группы авторов считают, что включение в реабилитационные программы процедур ударно-волновой [17, 20] и массажа [17, 20, 22] может иметь кратковременный обезболивающий эффект, однако не влияет на качество жизни пациентов в долгосрочной перспективе, что соотносится с результатами данного исследования. Таким образом, актуальным остается вопрос дальнейшего изучения и поиска новых эффективных подходов к реабилитации пациентов с САИС [23] с целью сокращения сроков нетрудоспособности и улучшения качества жизни.
Вывод
Проведенное клиническое исследование демонстрирует, что включение в программы медицинской реабилитации пациентов с САИС процедур лечебной гимнастики способствует достоверно значимому улучшению ряда показателей, таких как степень выраженности болевого синдрома, параметры функционирования плечевого сустава в отдаленном периоде (через 3 мес после окончания курса терапии), однако включение контактных методик воздействия в виде массажа и ударно-волновой терапии в программы лечения пациентов с САИС является перспективной темой, требующей проведения более крупного исследования по составлению комплексных дифференцированных программ реабилитации в сочетании различных методов реабилитации.
Источник финансирования: Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Source of funding: This study was not supported by any external sources of funding.
Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, анализ и интерпретация данных и результатов обзора, научное редактирование текста рукописи — А.М. Газимиев, Е.С. Конева, Д.О. Ильин; обзор публикаций по теме статьи, научное редактирование текста рукописи — П.С. Андреев, А.В. Фролов, Ж.Ю. Пилипсон, Е.Н. Жуманова, Л.А. Гридин, К.В. Лядов, А.В. Королев, Е.Е. Ачкасов, Е.С. Васильева.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.