В реабилитационных программах по психотерапии, единых оздоровительно-реабилитационных и восстановительно-корригирующих программах [1, 2] часто основной задачей оказывается формирование того или иного поведенческого паттерна. Это, как правило, предполагает обращение к методам когнитивно-поведенческой психотерапии, которая является наиболее популярной и имеет доказанную эффективность [3-6]. Однако существует весьма распространенная проблема - забывание пациентами о необходимости совершения тех или иных действий в период между психотерапевтическими сессиями. И даже если программа реабилитации тщательно проработана и прописана, включая сформированное расписание, сбои в ее реализации могут возникать [7], особенно это касается пациентов с высокой степенью повседневной занятости, что иногда ставит под сомнение эффективность поведенческого подхода [8].

Необходимость систематических напоминаний весьма актуальна не только при формировании устойчивости того или иного навыка, но и при обеспечении мониторинга за когнитивной или поведенческой сферой, когда пациент вынужден постоянно помнить, что ему надо совершить то или иное действие в определенное время. Хотя использование дневников, включая разного рода распорядки дня, и призвано уменьшить такую нагрузку на пациентов, случаи, когда они не реализуют полученный навык, весьма часты.

Особенно остро эта проблема стоит в случаях, когда необходимо обеспечить раннее реагирование на появление дезадаптирующих ощущений. Так, у пациентов с тревожными расстройствами и у лиц с депрессией этот эффект весьма хорошо известен - чем раньше начнется противодействие тревожащей или снижающей настроение когниции, тем больше шансов на успех [9]. Напротив, когда это противодействие по какой-то причине запаздывает, будь то альтернативная мысль, вопрос, применение глубокого и медленного дыхания или напоминание о необходимости расслабить те или иные мышцы и др., есть высокий риск ухудшения самочувствия и снижения реабилитационного потенциала психотерапевтических воздействий.

Представляются важными не только предложенные решения данной проблемы, но и оценка их действенности. Однако работ, посвященных изучению этого вопроса, нам найти не удалось.

Цель исследования - определить эффективность использования стикерных напоминаний в формировании устойчивости реагирования на коррекцию симптомов-мишеней.

Система стикерных напоминаний включает в себя анализ повседневной занятости пациентов, определение мишени воздействия, ситуаций и обстоятельств, в которых требуется применение формируемого навыка. Например, при метрофобии в качестве мишени психотерапевтического воздействия могут выступать мысли о возможной тревожности в связи с использованием метрополитена. Ситуации, в которых могут возникать эти мысли, часто оказываются разными у пациентов. Так, это могут быть утренний сбор на работу, выход с работы и т. д., включая по мере генерализации тревоги такие неявные ситуации, как чистка зубов, просмотр в Интернете новостей. В этих ситуациях требуется выявить стабильно встречающиеся внешние объекты. Ими могут быть входная дверь (идя на работу или с работы ее не миновать), монитор компьютера, экран смартфона, торпедо автомобиля и т. д.

После того как удается выделить несколько таких объектов, на них размещаются стикеры, напоминающие о мониторинге (допустим, уровня тревоги) или необходимости применения того или иного навыка, позволяющего на ранних этапах возникновения снять дезадаптирующее ощущение, сопровождающее усиление тревоги.

Такими навыками могут быть дыхательные упражнения, мышечная релаксация, проговаривание альтернативных мыслей в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии и т. д., эффективность которых была подтверждена на предыдущих сессиях психотерапии.

В качестве материала исследования были взяты протоколы сессий когнитивно-поведенческой психотерапии, проводившейся у пациентов с тревожными расстройствами. Всего в исследовании приняли участие 118 человек в возрасте от 18 до 45 лет с установленным диагнозом «тревожное расстройство» (F41) согласно критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра. При этом паническое расстройство (F41.0) наблюдалось у 46, генерализованное тревожное расстройство (F41.1) - у 32, смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) - у 31, другие смешанные тревожные расстройства (F41.3) - у 7 и тревожное расстройство неуточненное (F41.9) - у 2 пациентов. Средний возраст пациентов составил 26,2±4,8 года. Мужчин было 41, женщин - 77. Высшее образование имели 71 человек, 23 пациента были учащимися. Все пациенты участвовали в реабилитационных мероприятиях без применения фармакотерапии, использовались только методы индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии. Пациенты получали когнитивно-поведенческую терапию на протяжении 3-6 первых встреч с врачом. Рандомизация в группы осуществлялась сразу после постановки диагноза «тревожное расстройство» с помощью метода «несимметричной монеты». Изначально в исследование вошли 127 человек, но 9 пациентов по разным причинам выбыли.

В группе без применения стикерных напоминаний (ГБС) в конечном итоге оказались 42 человека. После формирования того или иного адаптивного навыка, направленного на восстановление психической адаптации, пациентам данной группы предлагалось осуществлять мониторинг за:

а) возникновением ситуаций, в которых формируемый навык мог быть использован;

б) количеством запоздалых реакций на эти ситуации (когда навык был применен с существенной задержкой в уже неактуальных условиях);

в) удовлетворенностью устойчивостью навыка (оценивалась 1 раз в неделю).

Мониторинг осуществлялся ежедневно по 4-6 раз с занесением результатов в таблицу дневника наблюдений.

В группу, где использовалась система стикерных напоминаний (ГСС), были включены 76 человек. Они имели такое же задание, что и пациенты ГБС. Но помимо этого у каждого из них были задействованы стикеры (от 4 до 15), размещенные в разных местах их бытового и рабочего пространства. На стикерах были сделаны соответствующие надписи, сформулированные в наиболее адаптивном для каждого пациента виде.

Для оценки пациентами степени своей удовлетворенности устойчивостью сформированного на психотерапевтических занятиях навыка, направленного на совладание с дезадаптивными переживаниями, использовалась 10-балльная визуальной аналоговая шкала. При этом максимально возможная удовлетворенность оценивалась как 10 баллов, а полное ее отсутствие - как 0 баллов,

Праксиметрия применялась для анализа результатов мониторинга своего состояния по двум критериям:

а) количество ситуаций, в которых возникали дискомфортные переживания (чаще всего это были тревога, беспокойство, волнение, гнев, психический дискомфорт с невозможностью четкого лексического описания и т. д.);

б) количество запаздывающих реакций на возникшие ситуации или их пропуски, когда при появлении симптомов-мишеней пациент забывал или не успевал применять сформированный навык, направленный на снижение выраженности дискомфортных переживаний. То, что навык был действенным, проверялось ранее на сессиях психотерапии.

Для сравнения различий в выборках применялись методы описательной и непараметрической статистики: тесты Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова.

На первой неделе терапии после формирования навыков совладания с дискомфортными ощущениями у пациентов ГБС количество ситуаций, когда они испытывали тревогу, беспокойство, гнев или психическую напряженность, в среднем составило 12,5, дисперсия - 23,7, ее коэффициент - 0,3, стандартное отклонение - 4,8, медиана - 12, мода - 12, асимметрия - 0,5, эксцесс - 2,4. Для наглядности данные о средних величинах представлены в табл. 1.

Количество несвоевременных реакций или случаев, когда сформированный навык преодоления возникших дискомфортных ощущений не был использован, в среднем составило 3,4, дисперсия - 3,1, ее коэффициент - 0,44, стандартное отклонение - 1,7, медиана - 3, мода - 2, асимметрия - 0,77, эксцесс - 2,9.

Удовлетворенность пациентов устойчивостью сформированного навыка по 10-балльной визуальной аналоговой шкале составила в среднем 5,1 балла, дисперсия - 1,8, ее коэффициент - 0,2, стандартное отклонение - 1,3, медиана - 5, мода - 5, асимметрия - -0,18, эксцесс - 2,5.

В ГСС количество ситуаций дискомфорта, тревоги или беспокойства, регистрируемых пациентами, было существенно выше, в среднем составило 20,7, дисперсия - 3,7, ее коэффициент - 0,13, стандартное отклонение - 3,9, медиана - 21, мода - 22, асимметрия - -0,97, эксцесс - 4,9.

В то же время количество запоздалых реакций или случаев, когда навык не был реализован в ГСС, было существенно ниже, чем в ГБС и составило 1,1, дисперсия - 0,76, ее коэффициент - 0,64, стандартное отклонение - 0,86, медиана - 1, мода - 1, асимметрия - 0,46, эксцесс - 2,4.

Субъективно определяемая удовлетворенность устойчивостью сформированного навыка в ГСС составила 9,4 балла, дисперсия - 0,44, ее коэффициент - 0,053, стандартное отклонение - 0,66, медиана - 10, мода - 10, асимметрия - –0,85, эксцесс - 2,6.

На второй неделе после формирования навыков в ГБС количество фиксируемых ситуаций, когда наблюдались тревога, беспокойство или пациенты испытывали психический дискомфорт, составило 11,3 (табл. 2), дисперсия - 12,9, ее коэффициент - 0,25, стандартное отклонение - 3,6, медиана - 11, мода - 11, асимметрия - 0,27, эксцесс - 2,4.

Количество несвоевременных реакций или случаев, когда сформированный навык преодоления возникших дискомфортных ощущений в ГБС не был использован, в среднем составило 1,7, дисперсия - 0,47, ее коэффициент - 0,26, стандартное отклонение - 0,69, медиана - 2, мода - 2, асимметрия - 0,34, эксцесс - 2,1.

Субъективный уровень удовлетворенности в группе составил в среднем 6,2 балла, дисперсия - 2, ее коэффициент - 0,2, стандартное отклонение - 1,4, медиана - 6, мода - 7, асимметрия - 0,03, эксцесс - 1,9.

В ГСС на второй неделе отмечалось существенное снижение количества фиксируемых ситуаций, когда пациенты отмечали тревогу, беспокойство или психический дискомфорт. В среднем по группе значение этого показателя составило 9,2 случая, дисперсия - 1,9, ее коэффициент - 0,117, стандартное отклонение - 1,4, медиана - 9, мода - 9, асимметрия - 0,33, эксцесс - 2,7.

Количество несвоевременных реакций или случаев, когда сформированный навык преодоления возникших дискомфортных ощущений не был использован, в среднем по группе составило 0,09, дисперсия - 0,08, ее коэффициент - недостоверно, стандартное отклонение - 0,29, медиана - 0, мода - 0, асимметрия - 2,8, эксцесс - 8,9.

Субъективный уровень удовлетворенности устойчивостью сформированного навыка реагирования на дискомфортные и тревожные ощущения в группе был высоким и составил в среднем 9,9 балла. Дисперсия этого показателя достигла 0,026, ее коэффициент - 0,0026, стандартное отклонение - 0,16, медиана - 10, мода - 10, асимметрия - -5,9, эксцесс - 36.

Результаты обработки этих данных методами непараметрической статистики позволили выявить ряд закономерностей. Динамика изменений представлена на рисунке, где видно, что на первой неделе мониторинга при сравнении частоты возникновения ситуаций, требующих применения поведенческого навыка, ранее сформированного для совладания с дискомфортными, тревожащими или беспокоящими ощущениями, пациенты ГБС достоверно реже фиксировали такие случаи по сравнению с больными ГСС. По тесту Манна-Уитни различия были достоверными при Z=6,9; р<0,0001, по тесту Колмогорова-Смирнова максимальная разница составила 0,708; р<0,0001.

При исследовании частоты запоздалых реакций или их пропусков определено, что у пациентов ГСС таковых было достоверно меньше, чем у больных ГБС. По тесту Манна-Уитни Z=7,2; р<0,0001. По тесту Колмогорова-Смирнова максимальная разница составила 0,63; р<0,0001. И это даже без поправки на более высокие значения частоты фиксации состояний, предполагающих применение навыка у пациентов ГСС.

Удовлетворенность устойчивостью сформированного поведенческого навыка у пациентов ГСС была статистически достоверно более высокой, чем у больных ГБС. По тесту Манна-Уитни Z=8,9; р<0,0001. По тесту Колмогорова-Смирнова максимальная разница составила -0,97; р<0,0001.

На второй неделе мониторинга различия между пациентами ГСС и ГБС по частоте фиксации состояний, предполагающих применение ранее сформированного в терапевтических целях поведенческого навыка, также оставались статистически достоверными, при том что в ГСС их стало возникать меньше. По тесту Манна-Уитни Z=3,3; р=0,001. По тесту Колмогорова-Смирнова максимальная разница составила 0,37; р=0,0008.

При изучении различий в частоте возникновения запоздалых реакций или пропусков реагирования определено, что у пациентов ГСС их было достоверно меньше. По тесту Манна-Уитни Z=8,6; р<0,0001. По тесту Колмогорова-Смирнова максимальная разница составила 0,9; р<0,0001.

Субъективная удовлетворенность устойчивостью сформированного навыка у пациентов ГСС была тоже достоверно более высокой, чем у больных ГБС. По тесту Манна-Уитни Z=8,9; р<0,0001. По тесту Колмогорова-Смирнова максимальная разница составила -0,96; р<0,0001.

Полученные результаты свидетельствуют, что включение стикерных напоминаний в психотерапию на этапах формирования требуемых навыков позволяет не только обеспечить устойчивое и своевременное адаптивное реагирование, но и дает еще несколько значительных эффектов.

Так, пациенты ГСС значительно чаще, чем больные ГБС фиксировали ситуации, требующие использование навыка, и, соответственно, применяли его. В частности, в ГСС значительно чаще фиксировались ситуации, требующие применения навыка адаптивного реагирования.

Как следствие, ускоряется процесс закрепления устойчивого адаптивного реагирования. В данном исследовании пациенты ГСС на второй неделе демонстрировали значительно лучшие результаты, чем больные ГБС.

Включение стикерных напоминаний в когнитивно-поведенческую терапию на этапах формирования требуемых навыков позволяет пациентам с тревожными расстройствами значительно чаще определять ситуации, при которых необходимо использовать соответствующие навыки и, соответственно, применять их, что обеспечивает своевременное адаптивное реагирование.

Полученные результаты позволяют рекомендовать использование системы стикерных напоминаний для обеспечения более высокого качества психологической адаптации пациентов, по крайней мере с тревожными и смешанными расстройствами. Предложенная программа позволяет в более короткие сроки по сравнению с традиционным подходом формировать устойчивые навыки реагирования пациентов на дезадаптивные сигналы и эффективно совладать с ними. В конечном итоге это должно положительно сказываться на эффективности всей реабилитационной программы пациентов с нарушениями психологической адаптации.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К.

Идея, сбор и обработка материала: С.Х.

Дизайн исследования, написание текста: В.З., М.Г.