Актуальность реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) обусловлена увеличением в последнее десятилетие числа больных с данной патологией. По данным Всемирной организации здравоохранения, травму позвоночника с поражением спинного мозга ежегодно получают около 30 человек на 100 000 населения, в Великобритании данный показатель составляет 12—15 случаев на 100 000 жителей. Соотношение мужчин и женщин составляет приблизительно 5:1, изменяясь с возрастом. Наиболее часто ПСМТ получают лица в возрасте 20—39 лет (45% пострадавших). На лиц 40—59 лет приходится 24%, на детей от 0 до 19 лет — 20%. Реже всего данную травму получают лица в возрасте 60 лет и старше (11%) [1—3].

В США и Великобритании на травматические повреждения спинного мозга, полученные во время занятий спортом, приходится 17—20,5%, при дорожно-транспортных происшествиях — 36—39%, в результате бытового и производственного травматизма — 24—37%, нападений и драк — 6,5—24% [1, 4].

В России численность больных с последствиями ПСМТ ежегодно увеличивается на 7—8 тыс. человек, признанных инвалидами первично, при этом 80% из них получают I и II группы инвалидности [5]. Группа инвалидности зачастую остается неизменной на протяжении многих лет у 61% больных, у 24% происходит частичная реабилитация, а у 15% — ухудшение [5—7]. Лечение и реабилитация, несомненно, требуют от государства значительных экономических затрат [8]. В Москве взрослые пациенты с острой ПСМТ составляют 2—3% всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения города, а у 50% она сочетается с повреждениями других органов и тканей [9].

ПСМТ у детей встречается гораздо реже, чем у взрослых, но реабилитация этих пациентов сложнее вследствие их возрастных особенностей. Эпидемиологические исследования ПСМТ у детей в России не проводились. По данным НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХиТ), травмы позвоночника у детей составляют 1,5—3% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Травма спинного мозга и его корешков встречается в 4—14% случаев всех повреждений позвоночника [10]. Если раньше среди причин ПСМТ у детей были в основном дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы и несчастные случаи в быту, то в последнее время к ним прибавились случаи суицидальных попыток и огнестрельных ранений в зонах вооруженных конфликтов.

Сложный комплекс структурно-функциональных изменений центральной и периферической нервной системы, возникающий при механической ПСМТ, приводит к нарушению деятельности внутренних органов и систем, психологическому дискомфорту, разрушению сложившихся жизненных стереотипов и, как следствие, социальной дезадаптации [1].

Несмотря на высокие компенсаторные возможности организма ребенка, своевременно и эффективно проведенное хирургическое лечение, многие дети с ПСМТ остаютсяс грубым неврологическим дефицитом, требующим длительной реабилитации с участием специалистов разного профиля [11, 12].

Вопрос о времени начала и объеме ранних реабилитационных мероприятий до сих пор остается нерешенным. По данным разных авторов, время начала колеблется от 2—3 дней до 2—3 нед после проведения стабилизирующей операции [8, 13, 14]. Режим двигательной нагрузки в этот период многими авторами определяется как щадящий. Однако, с одной стороны, активные реабилитационные мероприятия в этом периоде предотвращают вторичные соматические осложнения гипостатического положения и создают условия для восстановления утраченных функций и формирования компенсаторных двигательных актов. С другой стороны, период ПСМТ сопровождается гиперметаболизмом и гиперкатаболизмом и любая чрезмерная нагрузка может привести к усугублению метаболических нарушений [14, 15]. Метаболическая дезорганизация, возникающая в организме вследствие травмы, может существенно снизить эффективность лечебных и восстановительных мероприятий, а нередко при отсутствии соответствующей коррекции нутритивных потерь вообще свести на нет работу реабилитационной команды. Дифференцированная нутритивная поддержка является значимой составляющей в коррекции имеющейся дисфункции трофической цепи у тяжелых больных, позволяет минимизировать и максимально быстро купировать нутритивный дефицит [16].

Для определения энергетических потребностей все чаще используется метод непрямой калориметрии [17]. Данный метод позволяет рассчитать энергетические затраты не только в покое, но и при отдельных двигательных актах. Для расчета суммарных энергозатрат необходимо провести хронометраж физической активности, т. е. оценить вклад каждого вида физической нагрузки по времени. Достоинствами этого метода являются неинвазивность, простота в использовании и возможность проводить измерения многих видов мышечной деятельности. Возможности метода расширились с появлением портативных газоанализаторов [18, 19]. При отсутствии газоанализатора возможно использование расчетных уравнений с применением поправочных коэффициентов для определения энергозатрат и расчета нутритивной поддержки [18, 20].

Цель исследования — улучшить качество и эффективность оказания реабилитационной помощи детям с ПСМТ на раннем этапе восстановления.

В исследование были включены дети с ПСМТ (n=61) в возрасте от 1 года до 18 лет, госпитализированные в НИИ НДХиТ в 2014 и 2015 г. Все пациенты были разделены на 3 группы по уровню и характеру поражения спинного мозга (табл. 1). В 1-ю группу были включены пациенты с поражением шейного отдела спинного мозга (n=23), во 2-ю — с поражением грудного отдела спинного мозга (n=26), в 3-ю — с поражением пояснично-крестцового отдела спинного мозга (n=12).

Неврологическая оценка осуществлялась по шкале ASIA, предложенной Американской ассоциацией травмы спинного мозга (American Spinal Injury Association) и являющейся международным стандартом неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга. Оценивались мышечная сила, болевая и тактильная чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне.

Двигательная функция оценивалась проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга, по 6-балльной системе: 0 — полный паралич, 5 — движения против полного сопротивления. Максимальное значение — 100 баллов.

Оценка чувствительности проводилась в 28 сегментах с 2 сторон по 3-балльной системе: 0 — отсутствие, 1 — нарушенная, 2 — нормальная. Оценивалось также расстройство чувствительности в аногенитальной зоне (да/нет). Максимальное значение для болевой и тактильной чувствительности — по 112 баллов.

Нутритивный статус пациентов оценивали на основании соматометрических показателей (вес, рост, индекс массы тела), уровней общего белка, альбумина и определения энергозатрат с использованием метода непрямой калориметрии. Непрямую калориметрию проводили с помощью метаболографа с маской-куполом либо маской, предназначенными для пациентов со спонтанным дыханием.

Для определения толерантности к двигательным нагрузкам при составлении программы двигательной реабилитации использовали метод эргоспирометрии с помощью метаболографа с маской-куполом либо маской при пассивной и активной нагрузках, проводимых на прикроватном ножном механотренажере.

Эффективность результатов оценивали по динамике восстановления естественных движений и формированию компенсаторных двигательных актов с момента поступления и до выписки из стационара.

Реабилитация пациентов с ПСМТ на первом этапе была разделена на три периода:

I — периоперационный период;

II — период адаптации к двигательному дефициту;

III — период двигательного переобучения.

Полученные данные обрабатывали методами непараметрической статистики: с помощью знакового теста и парного критерия Вилкоксона. Значимыми различия переменных считали при p<0,05. Для статистического анализа использовали программу Statistica 6.0.

В I периоде реабилитационные мероприятия сводились к уходу и осуществлению мер профилактики вторичных смещений в позвоночном канале. Перекладывание больного во время выполнения диагностических исследований и лечебных процедур производилось медицинским персоналом, численность которого была не менее 4 человек. Это было вызвано необходимостью исключить сгибание, разгибание, ротацию и боковые смещения поврежденного отдела позвоночника. После хирургического лечения, направленного на декомпрессию спинного мозга, коррекцию деформации и фиксацию нестабильного отдела позвоночника, обеспечивались повседневные потребности пациентов: уход за кожей и слизистыми оболочками, санация полости рта, протекция функции дыхания, контроль состояния функций тазовых органов, и осуществлялась профилактика трофических нарушений, тугоподвижности в суставах и тромбозов глубоких вен. На протяжении всего курса реабилитации обеспечивалась адекватная нутритивная поддержка под контролем соматометрических и лабораторных показателей. Нутритивные потери компенсировались дотацией сипингами различной энергетической плотности и содержанием белка к возрастному рациону. В остром периоде ПСМТ при высокой шейной травме пациенты получали энтеральное питание по назогастральному зонду с постепенным переводом на пероральное кормление по мере стабилизации состояния.

Для профилактики вторичных осложнений гипостатического положения применялись различные средства и методы лечебной физической культуры: ротационно-позиционный режим с коррекцией положения тела функциональными возможностями кровати, валиками и упором для стоп, массаж, элементы механотерапевтических (ПИОН «Корвит») и кинезотерапевтических методик: дыхательная гимнастика методом «контактного» дыхания, пассивная суставная гимнастика. В то же время создавались условия для активизации постурального контроля (рис. 1): ортезирование, применение функциональных положений, выполнение ротационного режима.

Всем детям проводилась комплексная симптоматическая физиотерапия, направленная на улучшение микроциркуляции и трофики в поврежденной области, уменьшение боли и отечности тканей, снижение мышечного тонуса, профилактику тромбоза, рассасывание гематом. Для адаптации функции дыхания к новым условиям в связи с парезом межреберной мускулатуры у пациентов с ПСМТ на шейном уровне выполнялись электростимуляция гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, микроволновая терапия на проекцию легких.

На данном этапе осуществлялось психологическое сопровождение родителей, которое в этом периоде сводилось к установлению психологического контакта, снижению уровня стресса.

Во II периоде, после перевода ребенка в нейрохирургическое отделение, реабилитационная программа (рис. 2) дополнялась мероприятиями, направленными на улучшение трофической функции в зоне повреждения, стимуляцию проприоцептивной рецепции, укрепление и тренировку силовой выносливости мышц туловища и вертикальной устойчивости.

Использовались такие средства двигательной реабилитации, как пассивная вертикализация на поворотном столе (рис. 3), специальные статические и динамические дыхательные упражнения, глазодвигательная гимнастика, упражнения для дистальных отделов конечностей и суставная гимнастика.

Применяемый способ для оценки индивидуальных возможностей пациента (эргоспирометрия) позволяет оценить объем и интенсивность физической нагрузки в рамках аэробного коридора, определить время эффективной работы, скорость выполнения движений и период оптимального отдыха для восстановления (рис. 4).

Тестирование, проводимое в начале курса реабилитации, определяло адаптационный потенциал пациента. Исходя из полученных данных, составлялся план тренировочных занятий на неделю, имеющих одно- или двухвершинный цикл нагрузки в соответствии с реабилитационными возможностями ребенка (рис. 5).

Далее поэтапно расширялся двигательный режим, тренировалась функция равновесия в положении сидя, объем кинезотерапии постепенно увеличивался, в движение вовлекались мышцы, прикрепленные к позвоночнику, при сохранении неподвижности самого позвоночника.

Физиотерапевтическое лечение в этот период было направлено на восстановление проведения по нервному волокну, стимуляцию биоэлектрической активности мышц при вялых параличах и восстановление регуляторно-трофической функции при спастических парезах.

Работа клинического психолога на данном этапе заключалась в помощи пациенту в формировании внутренней картины болезни и определении участия семьи в восстановительном процессе.

В III периоде продолжалось расширение режима двигательных нагрузок для восстановления естественных движений и формирования компенсаторных навыков. Помимо кинезотерапевтических методик (рис. 6) с элементами проприоцептивных нервно-мышечных проторений и с помощью технологии физической реабилитации, разработанной в НИИ НДХиТ, применялись современные аппаратные методики восстановления координации движений, навыков ходьбы и самообслуживания.

Последовательно осваивалась методика замыкания коленного сустава с различными видами опоры, тренировка ходьбы с системой разгрузки веса, применялись технологии с биологической обратной связью (пассивные и активные тренировки на разных механотренажерах, локомоторная тренировка на роботизированном тренажере Locomat Pro). Осуществлялся подбор дополнительных технических средств реабилитации (активные вертикализаторы, кресла-коляски, ходунки и т. д.) для поддержания жизнедеятельности пациента и компенсации стойких двигательных ограничений.

В то же время решались задачи по переводу ребенка на интермиттирующую катетеризацию любрицированными катетерами для компенсации или восстановления утраченной функции мочевого пузыря, предупреждения вторичных осложнений со стороны мочевыводящих путей, увеличения мобильности и улучшения качества жизни пациента. Продолжалась комплексная симптоматическая физиотерапия, направленная на профилактику трофических нарушений, улучшение нервной проводимости, коррекцию функциональных нарушений кишечного тракта, воспалительных осложнений мочевыводящих путей, повышение интенсивности метаболических процессов. Работа клинического психолога была направлена на помощь в осознании ребенком своего актуального состояния и в выработке устойчивой мотивации к реабилитационным мероприятиям.

Разработана последовательность действий всех специалистов реабилитационной команды при оказании помощи на ранних этапах восстановления детей с ПСМТ. Сформированы задачи ранней реабилитации детей с ПСМТ в зависимости от периода (табл. 2).

В результате динамического контроля и коррекции нутритивного статуса соматометрические показатели у пациентов к моменту выписки находились в пределах возрастного коридора. По результатам лабораторных исследований отмечалась тенденция к повышению показателей общего белка и альбумина (рис. 7).

В результате проведенных реабилитационных мероприятий к моменту выписки (45—60 дней после ПСМТ) были отмечены следующие показатели.

В 1-й группе пациентов (поражение шейного отдела спинного мозга) все дети выдерживали ортостатическую нагрузку на столе-вертикализаторе в течение 30—40 мин и были высажены в кресло-коляску. Навыком самостоятельного передвижения в кресле-коляске овладели 20 (86,9%) больных, 19 (82,6%) детей научились переворачиваться на бок. Элементарные гигиенические навыки (умывание, чистка зубов), питье из чашки и прием пищи с применением специальных приспособлений освоили 18 (78,2%) детей. Не смогли полностью освоить программу двигательной реабилитации вследствие высокого уровня поражения спинного мозга (С_II—IV) 5 (21,7%) пациентов.

Во 2-й группе пациентов (поражение грудного отдела спинного мозга) все дети научились переворачиваться на живот, пересаживаться в коляску без посторонней помощи, 17 (65,3%) человек к моменту выписки выдерживали ортостатическую нагрузку на балансировочном тренажере в течение 15 мин.

В 3-й группепациентов (поражение пояснично-крестцового отдела спинного мозга) все дети освоили навыки пересаживания в кресло-коляску и передвижения на ней без посторонней помощи. Кроме того, они научились стоять у опоры с применением дополнительных приспособлений в виде туторов на коленные суставы, 5 (41,7%) детей были обучены передвижению в динамических стоподержателях с помощью ходунков.

Кроме того, 14 (60,8%) пациентов из 1-й группы, 8 (30,8%) детей из 2-й группы и 3 (25%) ребенка из 3-й группы были подготовлены к вертикализации в замковых аппаратах на нижние конечности с полукорсетом, что и было осуществлено во время следующей госпитализации через 5—6 мес после травмы (рис. 8).

Все дети с сотрясением спинного мозга (1 — на шейном уровне, 10 — на грудном и 2 — на поясничном) при обследовании через 5—6 мес после травмы полностью восстановили двигательные функции.

Два ребенка с полным перерывом спинного мозга на нижнегрудном уровне и 2 — на поясничном во время следующей госпитализации, спустя 5—6 мес после травмы, освоили самостоятельное передвижение в замковых аппаратах с полукорсетом с помощью четырехопорных тростей с локтевой поддержкой.

Все дети с ушибом спинного мозга на пояснично-крестцовом уровне научились самостоятельно передвигаться с небольшой ортопедической коррекцией.

Анализ данных стандартной неврологической оценки повреждений спинного мозгапо шкале ASIA показал, что на момент выписки из стационара у пациентов 1-й группы произошло достоверно значимое увеличение показателей как двигательной функции (в среднем на 55,4%), так и чувствительности: болевой — на 40,2%, тактильной — на 49,5% по сравнению с показателями на момент поступления (рис. 9).

Анализ данных пациентов 2-й группы на момент выписки из стационара также показал достоверное увеличение показателей двигательной функции в среднем на 21,7%, болевой чувствительности — на 28,3%, тактильной — на 29,6% по сравнению с показателями на момент поступления (рис. 10).

У пациентов 3-й группы на момент выписки из стационара показатели двигательной функции увеличились в среднем на 23,9%, болевой чувствительности — на 17,0%, тактильной — на 16,5% по сравнению с показателями на момент поступления (рис. 11).

Госпитализация на первом этапе реабилитации длилась от 45 до 60 дней в зависимости от тяжести травмы и соматического статуса пациентов. Все дети были выписаны домой с подробными рекомендациями по уходу, питанию и позиционированию, физическим нагрузкам и двигательному режиму, приобретению дополнительных технических средств реабилитации, переоборудованию жилого помещения и оформлению пособия по инвалидности, с индивидуально составленной программой восстановления в домашних условиях.

Катамнестическое наблюдение осуществлялось в течение года после ПСМТ. Первый консультативный прием проводился через 3—4 мес после травмы (1—2 мес после выписки из стационара), где ребенок осматривался специалистами реабилитационной команды с предоставлением подробных клинических рекомендаций и определением срока повторной госпитализации. Через 4—5 мес после ПСМТ дети госпитализировались для проведения повторного курса реабилитации сроком на 25 дней. Второй консультативный прием проводился врачом-неврологом через 8—9 мес, а третий — через год после ПСМТ с привлечением профильных специалистов реабилитационной команды по мере необходимости.

На момент выписки из стационара НИИ НДХиТ после первой госпитализации осложнений гипостатического положения не наблюдалось ни у одного ребенка. Половина пролеченных детей прошли весь путь катамнестического наблюдения без осложнений (рис. 12).

У второй половины в процессе катамнестического наблюдения и обследования были выявлены следующие осложнения: у 14 (22,95%) детей — трофические нарушения (пролежни I—II степени различной локализации); у 9 (14,75%) — инфекционно-воспалительные осложнения со стороны дыхательной и мочевыделительной систем, у 7 (11,48%) — костно-мышечные (контрактуры в суставах, оссифицирующий миозит) (см. рис. 12). Все это было расценено нами как следствие невыполнения родителями рекомендаций специалистов реабилитационной команды НИИ НДХиТ при нахождении ребенка дома и недостаточного контроля медицинского персонала поликлиник по месту жительства.

Таким образом, разработанная комплексная система ранней реабилитации детей с последствиями тяжелой ПСМТ доказала свою эффективность. У всех групп пациентов произошло значимое достоверное (p<0,05) увеличение показателей двигательной функции, болевой и тактильной чувствительности по сравнению с показателями при поступлении. Поэтому своевременное начало, правильная постановка и адекватное выполнение реабилитационных задач позволяют избежать раннего возникновения вторичных осложнений иммобилизационного синдрома, ускорить восстановление естественных движений и в максимально короткие сроки создать энергетически оптимальные компенсаторные двигательные акты. Это значительно сокращает сроки лечения и приспособления ребенка к функциональному посттравматическому дефициту, увеличивает его социальную активность и улучшает качество жизни семьи. Вместе с тем невыполнение родителями рекомендаций, данных специалистами при выписке ребенка домой, а также недостаточный контроль со стороны медицинских работников поликлиник по месту жительства могут существенно снизить результаты проведенного лечения, а при возникновении тяжелых осложнений свести на нет работу нейрохирургов и всей реабилитационной команды.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Общее научное руководство: Л.Р.

Научное руководство, разработка стратегии и концепции статьи, дизайна исследования, редактирование статьи: С.В.

Сбор и обработка материалов, разработка программы реабилитации, анализ полученных данных, написание текста: И.Н.

Описание программы нутритивной поддержки, определение толерантности к физической нагрузке, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста по разделу нутритивной поддержки: И.П.

Разработка и описание программы двигательной реабилитации: В.М.

Описание раздела по физиотерапии: М.В.

Математическая обработка данных, построение графиков: В.Л.