Сердечно-сосудистые патологии занимают ведущее место в структуре заболеваемости населения не только нашей страны, но и развитых стран мира, нанося значительный социальный и экономический ущерб [1, 2]. При этом облитерирующий атеросклероз периферических артерий рассматривается как одно из наиболее распространенных, серьезных и угрожающих жизни заболеваний [3, 4].

Несмотря на успехи в диагностике и лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, они занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, стойкой нетрудоспособности и летальности [5—7]. По данным отечественных исследователей, окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей страдают от 3 до 10% населения, доля таких пациентов возрастает до 15—20% среди лиц старше 70 лет, у 1/3 из которых через 6—8 лет после появления первых признаков заболевания развивается критическая ишемия нижних конечностей [3—6]. Наличие ишемии конечностей наблюдается у 500—1000 человек на 1 млн населения. В России выявляются примерно 75 тыс. таких пациентов в год [3, 4, 7].

Применение шунтирующих операций и эндоваскулярных методов не в полной мере решило проблемы лечения облитерирующего атеросклероза, в частности облитерирующих поражений нижних конечностей. Значительной части данной категории боль-ных невозможно выполнить процедуры реваскуляризации из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний [5—7]. Показано, что увеличение частоты выполнения инвазивных вмешательств не приводит к снижению числа пациентов с рецидивами заболевания, обусловленными рестенозами, что диктует необходимость поиска новых методов лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) [6].

В настоящее время в комплексном лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей наряду с лекарственными средствами применяют методы физиотерапии, направленные на расширение функционирующих сосудов, раскрытие коллатерального кровообращения, устранение гипоксии тканей. Выбор физического фактора и методики лечения определяется характером и локализацией стенозирующего процесса, степенью нарушения кровообращения и наличием сопутствующих заболеваний [8, 9].

Новым методом, который все более успешно применяется при лечении больных с сосудистой патологией, несмотря на достаточно давно обоснованные теоретические и экспериментальные предпосылки его использования, является усиленная наружная контрпульсация (УНКП) — неинвазивный метод лечения, позволяющий добиваться увеличения перфузионного давления в сосудах. Показаны возможности использования этого метода в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы [1, 10, 11]. Есть мнение, что показания к применению УНКП следует расширять. Проводятся исследования по изучению эффективности метода УНКП у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, заболеваниями периферических артерий, сексуальной дисфункцией у мужчин [10—15]. В то же время сообщения о применении этого подхода к лечению хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в доступной литературе скудны и не систематизированы.

Цель исследования — изучить эффективность применения метода УНКП в комплексном восстановительном лечении пациентов с ОАСНК I—IIБ стадии.

Исследование выполнено на базе ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы. Проведено обследование и лечение 68 больных, из них 47 (69,1%) мужчин и 21 (30,9%) женщина в возрасте от 50,3 до 78,6 года (средний возраст 59,6±3,5 года) с диагнозом ОАСНК I—IIБ стадии. Продолжительность заболевания к началу лечения составила от 2 до 12 лет, в среднем — 6,5±3,8 года.

В зависимости от метода лечения все больные были распределены на две группы: 1-я (контрольная) группа (n=32) в течение 2 мес амбулаторно получала стандартную медикаментозную терапию, которая в соответствии с «Национальными рекомендациями по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей» (М., 2018) по показаниям включала в себя применение липидснижающих, антигипертензивных препаратов, в том числе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальциевых каналов, антитромбоцитарной терапии; 2-я (основная) группа (n=36) пациентов на фоне стандартной терапии получала курс УНКП по стандартному протоколу с использованием кардиотерапевтического комп-лекса External Counter Pulsation System (Foshan Vamed Medical Instrument Co., China, 528041). Манжеты накладывались на голень, бедро и ягодичную область и охватывали ногу от щиколотки до ягодиц. Производили синхронизацию с электрокардиограммой. Давление сжатия составляло 220 мм рт.ст. По показаниям плетизмографа подбирали оптимальное время надувания и сдувания манжет. Длительность 1 процедуры УНКП составляла 1 ч, полный курс лечения включал 35 процедур, которые выполнялись 5 раз в неделю.

У всех пациентов оценивали частоту характерных жалоб. Для объективной оценки дистанции безболевой ходьбы применяли стандартный тредмил-тест, условиями которого являлись отсутствие наклона беговой дорожки и скорость 3,2 км/ч. Регистрировали расстояние, проходимое пациентом до возникновения первых болевых ощущений в нижних конечностях. Состояние периферической гемодинамики обследуемых пациентов оценивали с помощью метода реовазографии (РВГ) голеней и стоп. Регистрацию РВГ осуществляли с симметричных участков нижних конечностей с последующим визуальным и количественным анализом результатов. Для количественной оценки РВГ использовали общепринятые реографические показатели: реографический индекс (РИ), отражающий величину пульсового кровенаполнения исследуемой области; α — время максимального систолического наполнения сосудов (подъем пульсовой волны), характеризующее эластичность артерий; Q-α — время распространения пульсовой волны (ВРПВ; показатель сосудистого тонуса); диастолический индекс (ДИ), отражающий соотношение артериального и венозного кровотока.

Оценку результатов исследования проводили до и после лечебно-реабилитационных мероприятий. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рассчитывали как соотношение систолического артериального давления (САД) на артерии нижней конечности на уровне лодыжки (на передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии или малоберцовой артерии) и САД на верхних конечностях (на плечевой артерии). Для определения ЛПИ использовали методику дуплексного сканирования артерий верхних и нижних конечностей. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине. Сначала оценивали систолическое давление на плечевых артериях с обеих сторон, причем наибольшее значение считалось соответствующим системному давлению в артериальном русле (САД). Далее на голень пациента накладывали пневматическую манжету с манометром, которая раздувалась до полного регресса кровотока на артериях стопы по данным ультразвукового датчика, установленного в проекции соответствующей артерии, после чего медленно проводили декомпрессию сосудистого русла. Регионарное систолическое давление для передней и задней большеберцовых артерий приравнивалось к давлению в манжете в момент восстановления кровотока в соответствующих артериях и регистрации его ультразвуковым датчиком в артериях стопы.

Значение ЛПИ >0,8 свидетельствовало о компенсации кровообращения и соответствовало I степени артериальной недостаточности, уровень ЛПИ от 0,7 до 0,4 свидетельствовал о нестойкой компенсации коллатерального кровотока и IIА и IIБ степени артериальной недостаточности, показатель ЛПИ <0,4 свидетельствовал о декомпенсации кровообращения и III—IV степени ишемии нижних конечностей (по Fonteine в модификации акад. А.В. Покровского 1982 г.). Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием лицензионного пакета статистических программ Statistica 10. Результаты представлены в виде среднего арифметического и его стандартного отклонения (M±SD). Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Анализ распределения пациентов по наличию жалоб до лечения показал, что наиболее распространенной была боль в ногах при ходьбе, проходящая в покое. Частота жалоб у обследуемых пациентов до и после проведенного лечения представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, после лечения отмечалось снижение числа пациентов с наличием характерных жалоб в обеих группах. В основной группе отмечалось существенное снижение числа пациентов с жалобами на боли в ногах при ходьбе, судороги в икроножных мышцах и зябкость стоп по сравнению с конт-рольной группой. Так, боли в ногах при ходьбе после лечения сохранялись у 11 (30,6%) пациентов основной группы и 25 (78,1%) больных группы контроля, судороги в икроножных мышцах — у 9 (25,0%) и 14 (43,8%) пациентов соответственно и зябкость стоп у 5 (13,9%) и 25 (78,1%) больных соответственно (p<0,05).

На тяжесть и утомляемость в мышцах голеней, бедер и ягодиц после проведенного лечения продолжали жаловаться 3 (9,4%) больных контрольной группы, тогда как в основной группе отмечен только 1 (2,8%) такой случай. Нарушения чувствительности кожи нижних конечностей беспокоили 66,7% больных основной группы и 75,0% пациентов группы конт-роля. Встречаемость деформации ногтевых пластин была также сопоставима у пациентов основной и контрольной групп, она составила 27,8 и 31,3% соответственно (p>0,05).

Анализ показателей РВГ выявил, что исходно в обеих группах больных отмечались выраженное снижение РВГ-индексов и увеличение времени максимального систолического наполнения сосудов на голенях и стопах, что свидетельствует о повышении тонуса сосудов и снижении эластичности артерий. В то же время увеличение ДИ на голенях и стопах указывало на наличие нарушений венозного кровотока (табл. 2).

В основной группе повышение РИ голеней и стоп составило в среднем 23,9 и 23,2% соответственно, в контрольной группе — 11,9 и 12,3% соответственно. Выраженная положительная динамика в основной группе свидетельствовала об увеличении пульсового кровенаполнения и артериального притока в результате снижения тонуса артерий.

Анализ динамики ЛПИ на периферических артериях нижних конечностей показал положительную динамику различной степени выраженности в обеих группах по всем исследуемым артериям (табл. 3).

УНКП также позволила существенно увеличить дистанцию безболевой ходьбы по сравнению с исходными показателями в основной группе — в среднем на 252,1±31,2 м (p<0,05), в то время как в контрольной группе прирост дистанции составил лишь 84,5±25,1 м (p>0,05) (табл. 4).

Динамика показателей дистанции безболевой ходьбы в зависимости от степени артериальной недостаточности нижних конечностей представлена в табл. 5.

Анализ полученных результатов продемонстрировал высокую эффективность применения УНКП в комплексном лечении больных ОАСНК. Так, применение УНКП на фоне стандартной терапии позволило существенно снизить число пациентов с болевым синдромом, а также с характерными жалобами на судороги в икроножных мышцах и нарушение чувствительности в нижних конечностях. Кроме того, применение УНКП у больных ОАСНК способствовало увеличению показателей пульсового кровенаполнения на фоне снижения спазма артерий, улучшению коллатерального и венозного кровотока и переносимости физических нагрузок.

Следует особо отметить, что уникальность метода связана с возможностью его использования в условиях как стационарного, так и амбулаторного лечения.

Полученные нами данные согласуются с результатами, представленными другими авторами. В частности, в работе О.Ю. Атькова и соавт. (2015) было продемонстрировано, что применение УНКП способствует повышению толерантности больных ОАСНК к физическим нагрузкам [14]. Также показано, что у пациентов при использовании УНКП отмечается субъективное улучшение: повышается физическая активность, снижаются ощущения похолодания и зябкости в нижних конечностях [8, 12—16].

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение УНКП в комплексной терапии пациентов с ОАСНК I—IIБ стадии является клинически эффективным методом лечения, позволяющим существенно снизить выраженность клинических проявлений заболевания, уменьшить симптомы хронической ишемии нижних конечностей.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных — В.А. Бадтиева; сбор и обработка материала, анализ полученных данных, написание текста — Д.Н. Ворошилова; анализ полученных данных, статистическая обработка данных исследования — Н.В. Сичинава.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Бадтиева В.А. — д.м.н., проф., член-корреспондент РАН; https://orcid.org/0000-0003-4291-679X; e-mail: vbadtieva@gmail.com

Ворошилова Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4972-1592; e-mail: dnvoroshilova@gmail.com

Сичинава Н.В. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-7732-6020; e-mail: sichi.24@mail.ru

Ворошилова Дарья Николаевна — https://orcid.org/0000-0002-4972-1592; e-mail: dnvoroshilova@gmail.com

Бадтиева В.А., Ворошилова Д.Н., cичинава Н.В. Применение метода усиленной наружной контрпульсации в лечении и реабилитации пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(4):5-11. https://doi.org/10.17116/kurort2019960415