Остеоартроз (ОА) — широко распространенное ревматическое заболевание, приводящее к нарушению функциональной способности опорно-двигательного аппарата и представляющее большую медико-социальную проблему. По данным разных авторов [1—3], ОА страдают от 10 до 12% населения земного шара, имеются сведения [4] и о более высоких (20%) показателях.

В общей структуре дегенеративно-дистрофических заболеваний 1/3 (33,3%) случаев приходится на коленный сустав, причем у каждого третьего больного поражены оба коленных сустава. Отечественные исследователи [5] установили, что частота ОА коленных суставов (ОАКС) на 10 000 населения России составляет 99,6 случая. В 16,5% случаев ОАКС является причиной инвалидности, в 8—21% — приводит к существенному снижению работоспособности и к инвалидности в трудоспособном возрасте. Среди инвалидов с болезнями костно-мышечной системы пациенты с ОАКС составляют 13,2%. В среднем из каждых 100 пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы один становится инвалидом [6].

Лечение ОАКС включает в себя в первую очередь медикаментозные методы. Наиболее часто используемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), оказывающие симптоматическое действие, уменьшают болевой синдром и проявление воспаления в суставах. Основным недостатком НПВП является частое развитие побочных эффектов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы [7, 8]. Эти обстоятельства диктуют необходимость поиска новых, как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения больных ОАКС [9].

Важная роль в лечении больных ОАКС отводится физиотерапии, которая направлена на ускорение восстановления функции пораженного сустава [10—12]. Разработка инновационных технологий, позволяющих повысить эффективность лечения гонартроза и уменьшить риск возникновения «лекарственной болезни», является актуальной задачей современной медицины. В 2002 г. впервые был предложен способ введения лекарственных веществ посредством стимулирующих биполярных импульсных токов, используемых для электроаналгезии (Д.В. Воробьев. Способ введения лекарственных веществ. Патент на изобретение № 2290217 РФ, 2002 г.), получивший в настоящее время название «трансдермальная электрофармстимуляция» (ТЭФС) [13].

Одним из эффективных немедикаментозных методов лечения ОАКС, не имеющих побочных действий, в первую очередь со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, и обеспечивающих купирование болевого синдрома, нормализующих регионарное кровообращение и мышечный тонус, является иглоукалывание [14, 15]. Эффективность иглоукалывания в лечении ОАКС подтверждается данными зарубежных и отечественных авторов [16, 17].

Цель исследования — научное обоснование и разработка комплексного лечения пациентов с ОАКС с применением ТЭФС и иглоукалывания в микроакупунктурные зоны кисти и стопы.

Обследовали 210 пациентов с ОАКС в возрасте от 45 до 68 лет (средний возраст 65±0,4 года), проходивших амбулаторное лечение в ООО «Санаторий «Зеленая роща» Республики Башкортостан» (Уфа) в 2014—2017 гг.: 133 (63,3%) женщины и 77 (36,7%) мужчин. Длительность заболевания составила от 8 до 18 лет. Все пациенты поступали в санаторий с установленным диагнозом ОАКС, все ранее получали лечение.

Клинико-инструментальное обследование пациентов проводилось как при поступлении их на санаторное лечение, так и на всем протяжении проведения комплексной терапии.

Лечение проводили в соответствии с клиническими рекомендациями Российского научного медицинского общества терапевтов «Ведение больных с остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике» (Москва, 2016) [18].

В соответствии с процедурой рандомизации все пациенты были разделены на три группы случайным образом, что исключало влияние субъективности исследователей, а также систематической ошибки. Группы пациентов были сопоставимы по медико-демографическим признакам (пол, возраст), средней длительности стадии заболевания и индексу массы тела (ИМТ) (р>0,05).

В 1-ю группу (сравнения) вошли 70 больных, которым были назначены ТЭФС НПВП. Во 2-ю группу (основную) — 70 пациентов, которым проводилась ТЭФС НПВП в сочетании с иглоукалыванием в микроакупунктурные зоны кисти и стопы. В 3-ю группу (контроля) — 70 пациентов, получавших только традиционную медикаментозную терапию НПВП 15 мг/сут.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие первичного ОАКС I—II рентгенологической стадии по Kellgren—Lawrence с болевым синдромом; потребность в приеме НПВП за последние 3 мес; недостаточная результативность предшествующего амбулаторного лечения; информированное согласие на участие в исследовании. Критериями невключения служили: наличие вторичного ОАКС; ОАКС III—IV рентгенологической стадии по Kellgren—Lawrence; ИМТ >40 кг/м²; внутрисуставное введение кортикостероидов; наличие новообразований любой природы и локализации, острых психических расстройств, а также сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации.

Последовательность лечебной процедуры с использованием ТЭФС состояла из следующих этапов. Пациент занимал удобное положение, лежа на кушетке для максимально возможного расслабления мышц нижней конечности. Два электрода (80×120 мм) с лекарственными прокладками, пропитанными раствором лекарственного препарата НПВП 1,5 мл, фиксировали параартикулярно эластичным бинтом и при помощи гибких проводов соединяли с электростимулятором ДиаДЭНС-Т. Размеры прокладки и электрода определялись площадью коленного сустава. Воздействие импульсным током оказывали в диапазоне частот от 60 до 200 Гц. Чем сильнее был выражен болевой синдром, тем большую частоту импульсов использовали при процедуре. В процессе курса лечения по мере уменьшения болей частоту импульсов уменьшали.

Интенсивность воздействия устанавливали до ощущения больным легкой вибрации под электродами. Длительность первой процедуры была 15 мин. Затем продолжительность постепенно увеличивали до 20 мин. Курс лечения включал 15 процедур, проводящихся ежедневно.

НПВП был выбран для терапии из-за его способности предотвращать развитие воспаления, снижать его интенсивность, а также оказывать прямое анальгезирующее и антипиритическое действие, подавлять биосинтез простагландинов [19, 20].

Процедура иглоукалывания в микроакупунктурные зоны на кистях и стопах проводилась через 1,5—2 ч после ТЭФС. При этом пациент занимал удобное положение на кушетке, лежа на спине, врач располагался возле кушетки. Перед каждой процедурой с целью определения зон гиперестезии, соответствующих проекционным зонам коленных суставов на кистях и стопах, проводили диагностику игольчатым валиком. В выявленные зоны гиперестезии с соблюдением правил асептики и антисептики осуществляли постановку 7—10 одноразовых стерильных акупунктурных игл размером 0,16×10 мм. Экспозиция игл составляла 40 мин, что соответствует I варианту тормозного метода, принятого в классической рефлексотерапии. Курс лечения состоял из 15 ежедневных процедур.

Терапевтическую эффективность оценивали на 4—7, 8—11 и 12—15-е сутки на основании сроков купирования болевого синдрома, динамики клинической картины заболевания, показателей визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) боли, болевого опросника Мак-Гилла, тензоалгометрии, которая проводилась в соответствии с методическими рекомендациями с применением прессового алгезиметра Фишера (Россия) с использованием сменных насадок [21], электромиографии (ЭМГ) мышц бедра. На 15-е сутки лечения выявляли изменение микроциркуляции крови в области пораженных коленных суставов методом лазерной допплеровской флоуметрии (аппарат ЛАКК-02, Россия), с помощью которого определяли основные показатели капиллярного кровотока: уровень капиллярного кровотока (М, в перф.ед.), интенсивность микроциркуляции (δ, в перф. ед) и вазомоторную активность микрососудов (Кv, в процентах) в коленных суставах.

Продолжительность исследования составила 20 сут. На 20-е сутки пациенты, не достигшие положительной динамики в лечении, исключались из исследования.

По заключению Комиссии по этике медицинского университета «Реавиз» № 7 от 22.08.016, в соответствии с положениями Хельсинкской декларации и правилами GCP исследование не противоречит этическим нормам.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета прикладных статистических программ Microsoft Exсel, BioStatistica, Statistica 10.0. Оценка распределения количественных признаков осуществлялась с помощью критерия Шапиро—Уилка. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (М), стандартной ошибки (m), среднего квадратического отклонения (δ). Проверка статистических гипотез заключалась в сравнении полученного уровня значимости (р) с пороговым уровнем 0,05. Отличия считали статистически значимыми при р<0,05. При парном сравнении нормально распределенных количественных признаков в несвязанных (независимых) группах применялся t-критерий Стьюдента, в связанных (зависимых) группах — парный t-критерий Стьюдента. При сравнении качественных признаков в независимых группах использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера, для четырехпольных таблиц — критерий χ². Для сравнения процентных долей применяли угловое преобразование Фишера (φ-преобразование). Достоверность различий средних величин в трех группах оценивалась с помощью однофакторного дисперсионного анализа с последующим попарным сравнением по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони на множественные сравнения.

Для количественной оценки эффективности проводимого лечения в группах пациентов были рассчитаны показатели рядов динамики — абсолютный прирост и темп абсолютного прироста.

На 4—7-е сутки лечения купирование болевого синдрома отмечалось у 22,9% пациентов 2-й группы и у 17,1% 1-й группы, в 3-й (контрольной) группе такого эффекта не наблюдалось, на 8—11-е сутки — у 45,7% больных 2-й группы, у 42,9% 1-й группы и у 17,1% больных 3-й группы (табл. 1).

По ВАШ исходный уровень выраженности болевого синдрома в группах был сопоставим. Раннее достоверное уменьшение болевого синдрома отмечалось во 2-й (до 1,7 балла; р<0,001) и в 1-й группах (до 2,5 балла; р<0,001). К 15-м суткам снижение наблюдалось во всех группах (табл. 2).

Оценка эффективности лечения по опроснику Мак-Гилла, детализирующему интенсивность и характер болевых ощущений, показала, что число слов-дескрипторов и сумма рангов в группах до лечения были сопоставимы. Достоверное улучшение по количеству слов-дескрипторов и по сумме рангов было отмечено во всех трех группах (р<0,05), однако во 2-й и 1-й группах к 15-м суткам лечения оно было более выраженным (см. табл. 2).

В процессе лечения происходило изменение порога боли по данным тензоалгометрии. Было установлено, что порог боли последовательно возрастал во всех трех группах и значимо превышал показатели до начала лечения. К 15-м суткам лечения наибольший рост показателей тензоалгометрии отмечался во 2-й группе — на 93,8% (с 1,6±0,01 до 3,1±0,06 кг/см²; р<0,001), в 1-й группе он составил 81,3% (с 1,6±0,02 до 2,9±0,04 кг/см²; р<0,001), в группе контроля показатель вырос только на 33,3% (с 1,5±0,05 до 2,0±0,03 кг/см²; р<0,001).

Анализ ЭМГ-активности мышц бедра на 15-е сутки лечения выявил приведение амплитуды электрических потенциалов и частоты мышечных сокращений к таким же показателям мышц бедра, снятых у здоровых того же пола и возраста (668±0,04 мкВ) (см. табл. 2).

Оценка состояния микроциркуляции в области коленного сустава после окончания курсов лечения показала, что наилучшие результаты были достигнуты во 2-й и 1-й группах и составили 24,5±0,03 и 22,5±0,03% соответственно, тогда как в группе контроля показатель микроциркуляции составил 20,9±0,02% (см. табл. 2). Приведенные данные доказывают наличие статистически значимого увеличения показателей по парному критерию Стьюдента во всех группах (p<0,001).

По результатам оценки объема движений в коленном суставе у больных ОА на 15-е сутки сгибание в коленном суставе до нормальных значений (40°) отмечалось у 21 (30%) пациента 2-й группы и у 18 (25,7%) пациентов 1-й группы. В контрольной группе положительная динамика наблюдалась лишь у 5 (7,1%) больных. Разгибание в коленном суставе до нормальных значений (180°) регистрировалось у 19 (27,1%) больных 2-й группы и у 11 (15,7%) пациентов 1-й группы, в контрольной группе — только у 4 (5,7%) больных.

Оценивая результаты проведенного лечения по динамике выраженности болевого синдрома по ВАШ и болевому опроснику Мак-Гилла, по показателям тензоалгометрии, ЭМГ мышц бедра, изменениям микроциркуляции крови в коленном суставе и оценке объема движений в коленных суставах, можно отметить, что у пациентов двух групп, которым проводилась ТЭФС, терапия была более эффективной, чем в группе контроля. Эти данные подтверждают результаты лечения пациентов с ОАКС с применением только ТЭФС, полученные Д.В. Воробьевым и Е.С. Константиновой [13]. При этом показатели у пациентов основной группы, которые получали ТЭФС в сочетании с иглоукалыванием в микроакупунктурные зоны кисти и стопы, превосходили результаты, полученные у пациентов групп сравнения и контроля.

Результаты настоящего исследования свидетельствует о высокой эффективности ТЭФС НПВП, особенно в сочетании с иглоукалыванием в микроакупунктурные зоны кисти и стопы при лечении больных с ОАКС.

Благодарности. Авторы выражают благодарность д.м.н. Д.В. Воробьеву за предоставленную техническую помощь в подготовке проведения исследования.

Источник финансирования. Исследование проводилось на личные средства авторского коллектива.

Участие авторов: постановка задач исследования, концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, написание текста — А.В. Левин; подбор пациентов на исследование, проведение лечебных процедур, сбор и обработка материалов, статистическая обработка полученных данных, написание текста — П.В. Тырнов.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Левин А.В. — д.м.н., доцент; https://orcid.org/0000-0001-5018-0781; eLibrary SPIN: 7403-5887

Тырнов П.В. — аспирант; e-mail: tpetr-85@mail.ru

Левин Александр Владимирович — e-mail: doktorirt@yandex.ru