Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) на протяжении нескольких десятилетий продолжает занимать лидирующее место в гастроэнтерологии [1, 2].

В патогенезе заболевания ведущее значение отводится уменьшению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), учащению его преходящих расслаблений, нарушению пищеводного клиренса, повышению внутрижелудочного давления. Агрессивное воздействие соляной кислоты желудочного сока на слизистую оболочку пищевода, ослабление моторики желудка и, возможно, нарушение холинергической иннервации пищевода считают дополнительными патогенетическими факторами ГЭРБ [1—3]. Замедление пищеводного клиренса, связанное прежде всего с ослаблением перистальтики пищевода и дисфункцией антирефлюксного барьера, также вносит немалую долю в развитие заболевания [1, 2, 4].

В механизме закрытия кардии главная роль отводится НПС, представляющему собой гладкомышечное утолщение, которое располагается в месте перехода пищевода в кардиальный отдел желудка. Наличие собственной иннервации, специфической автономной моторной деятельности и кровоснабжения позволяют выделить НПС в качестве самостоятельного морфофункционального образования. Расслабление НПС стимулируется блуждающим нервом через преганглионарные холинергические и постганглионарные нехолинергические и неадренергические нервные волокна [1, 5—7].

У 20—40% взрослого населения отмечается изжога — основной симптом желудочно-пищеводного рефлюкса, а 20—25% из них нуждаются в проведении систематического медикаментозного лечения [1, 2, 7]. Пациенты, страдающие ГЭРБ, часто встречаются в практике врачей различных специальностей. С внепищеводными проявлениями ГЭРБ сталкиваются терапевты, пульмонологи, отоларингологи, стоматологи, кардиологи.

ГЭРБ является причиной повторных пневмоний, частого развития хронического бронхита, хронического рефлюксного ларингита и фарингита, поражения зубов [1, 8—14]. Боль за грудиной или в области сердца, повышение артериального давления, транзиторные нарушения сердечного ритма, а также диффузные изменения миокарда у пациентов без фоновой кардиальной патологии также могут быть спровоцированы гастроэзофагеальным рефлюксом [15—17].

Результаты рН-мониторирования и данные эндоскопии пищевода показывают, что в большинстве случаев причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца, является ГЭРБ. По мнению исследователей [18—20], причиной кардиального синдрома при ГЭРБ может быть рефлекторная стенокардия, развивающаяся на фоне коронарного атеросклероза или интактных коронарных артерий либо связанная с кардиальным синдромом Х (КСХ). Однотипная локализация и иррадиация боли усложняют дифференциальную диагностику кардиалгии при ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС), при этом существенное значение принадлежит тщательному сбору жалоб и оценке данных анамнеза. Боль в грудной клетке требует обязательного первоначального исключения кардиальной патологии [21—23].

Для верификации диагноза сложности представляет пищеводная дисфункция при КСХ.

КСХ определяется как патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда при отсутствии атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий при коронарографии [18, 24].

По данным ангиографии, при КСХ спазм венечных артерий, приводящий к снижению коронарного кровотока с развитием типичного болевого синдрома в грудной клетке, возникает несмотря на хорошую проходимость коронарных сосудов. Вследствие этого некорректно говорить о некардиальном характере болевых ощущений при КСХ, поскольку патогенетически их возникновение обусловлено спазмом коронарных артерий.

Лекарственная терапия пациентов с ГЭРБ основывается на снижении кислотного воздействия на пищевод. В связи с этим основным направлением лечения является антисекреторная терапия [1, 4, 15, 16].

Преобладающее большинство пациентов с ГЭРБ нуждаются в постоянном приеме антисекреторных препаратов, так как при отмене терапии возникает рецидив заболевания и, по мнению врачей, лечение является, по сути, симптоматическим. В 5—20% случаев в рефлюксанте доминирует щелочное дуоденальное содержимое, антисекреторная терапия у этой категории пациентов неэффективна [1, 7, 16].

Широкое применение различных групп препаратов, направленных на снижение кислотности желудочного сока, не привело к желаемым результатам: число пациентов не имеет тенденции к снижению, не отмечается длительной устойчивой эффективности терапии ГЭРБ. Тем не менее такие грозные осложнения ГЭРБ, как пищевод Баррета и злокачественные новообразования пищевода, актуализируют поиск новых и альтернативных методов лечения.

В литературе имеются сведения об эффективном применении природных и преформированных физических факторов в лечении пациентов с ГЭРБ [25—41]. Так, неотъемлемой частью лечения заболевания является нормализация диеты, режима питания и образа жизни [42—44].

Важным в лечении ГЭРБ является воздействие на нейрогуморальную регуляцию НПС, нарушенную моторику пищевода и желудка, а также на факторы агрессии — кислые и щелочные рефлюксы [6, 35, 36].

Общеизвестно, что в основе акупунктуры, физио- и бальнеотерапии лежат ответные сложнорефлекторные реакции организма, приводящие к нормализации изменений в нервной и эндокринной системе с улучшением адаптивных, защитных и компенсаторных возможностей [25—41]. Большой опыт использования методов физиотерапии при лечении заболеваний сердца и сосудов, описанный авторами [45, 46], безусловно, делает перспективным их применение при лечении пациентов с кардиальными проявлениями ГЭРБ.

Исследований, посвященных эффективности применения природных и преформированных физических факторов при ГЭРБ, немного.

Немедикаментозные методы лечения этого заболевания впервые были разработаны в ЦНИИ курортологии и физиотерапии. На первом этапе основными задачами исследований были разработка методов лечения, способствующих уменьшению воспалительных изменений пищевода, улучшению его трофики и запирательной функции кардии, снижению кислотообразующей функции желудка.

В публикациях последних лет большое внимание уделяется исследованию влияния физических факторов на регуляторные системы организма у больных ГЭРБ, в частности, на вегетативный статус и нейрогуморальную регуляцию НПС, а также психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов [35, 36, 40].

В.-А.Ю. Эльдарханов [25] в 1975 г. доказал эффективность комплексного лечения пациентов с ГЭРБ с использованием курортных факторов, включающих питьевой курс сульфатной кальциево-магниевой минеральной воды, аппликаций иловой или торфяной грязи на эпигастральную область и нижнюю часть грудины, при чередовании с радоновыми ваннами.

Курсовое применение питьевой слабоминерализованной гидрокарбонатно-сульфатной кальциево-магниевой минеральной воды у больных неэрозивной ГЭРБ способствует улучшению функционального состояния НПС с достоверным уменьшением индекса рефлюксов, оказывает выраженное противовоспалительное действие с уменьшением и исчезновением воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, сохраняющихся в течение 6 мес [26].

При лечении больных ГЭРБ применялись физио-терапевтические факторы: синусоидальные модулированные токи (СМТ), импульсная низкочастотная электротерапия по методике электросна и транскраниальная электростимуляция, электромагнитные поля сверхвысокой частоты, структурно-резонансная электромагнитотерапия, переменное магнитное поле низкой частоты, низкоинтенсивное лазерное излучение.

В.В. Дзвонковская [27] в 1988 г. описала положительную динамику гастроэзофагеального рефлюкса на фоне терапии дециметровыми волнами и СМТ в сочетании с грязелечением у больных язвенной болезнью. У этой же категории пациентов была показана [28] эффективность применения электросна и йодобромных ванн. По данным эзофагогастродуо-деноскопии (ЭГДС), курсовое лечение с применением СМТ приводит к уменьшению недостаточности кардии, которое препятствует рефлюксу в пищевод содержимого желудка, а также существенно снижает кислотность желудочного сока (по данным рH-метрии).

Проведенные исследования легли в основу комплексного лечения больных ГЭРБ. Применяли курс сульфатной кальциево-магниевой воды (питье), СМТ с локализацией на эпигастральную область, которые чередовали через сутки с радоновыми ваннами. При наличии у больных ГЭРБ выраженного болевого синдрома был предложен метод СМТ-фореза ганглерона [29].

А.М. Корепанов и М.Д. Михайлова [30] в 2012 г. опубликовали работу, в которой описывалось использование СМТ-фореза хлоридного йодобромного рассола при лечении пациентов с ГЭРБ. Авторы отметили положительную динамику клинико-функциональных показателей: исчезновение или уменьшение диспепсических проявлений и болевого синдрома, благоприятное изменении слизистой оболочки пищевода и снижение уровня тревожности.

Результаты исследования Н.В. Ефименко и соавт. [31] показали, что комплексное применение противоязвенных медикаментозных средств и СМТ-фореза даларгина в восстановительном лечении больных ГЭРБ 1—2-й степени позволило увеличить продолжительность и стабильность ремиссии по сравнению с периодом до лечения более чем в 3 раза (р<0,02), сократило общее число дней нетрудоспособности в 3,2 раза (р<0,02), уменьшило медикаментозную нагрузку в 2,9 раза (р<0,02).

В вышеуказанных работах изучались аспекты, касающиеся клинико-функционального состояния пищевода и желудка, однако не оценивалось влияние физических факторов на нейрогуморальную регуляцию НПС, качество жизни и вегетативную регуляцию.

А.Г. Шиман и соавт. [32] в 2006 г., применив транскраниальную электростимуляцию в комплексном лечении пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ, отметили выраженный анальгезирующий и вегетокорригирующий эффекты, что проявлялось в ускорении процессов репарации, эффективном обезболивании и улучшении качества жизни пациентов.

Включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение пациентов с ГЭРБ способствовало нормализации показателей микроциркуляции, что выражалось в уменьшении доли патологических типов микроциркуляции за счет устранения спастических и застойно-стазических явлений в микроциркуляторном русле, а также оказывало нормализующее воздействие на показатели вариабельности сердечного ритма и нарушение вегетативного статуса, которое проявлялось увеличением доли сбалансированного типа вегетативной нервной системы [33, 34].

В представленных работах были освещены различные методики немедикаментозного лечения ГЭРБ. Результаты проведенных исследований открывают перспективы для изучения эффективности немедикаментозных методов лечения пациентов ГЭРБ с кардиальными проявлениями. Однако в настоящее время научные исследования, посвященные немедикаментозным методам лечения ГЭРБ с кардиальной симптоматикой, крайне немногочисленны.

Установлена терапевтическая эффективность комплекса воздействия электромагнитным полем сверхвысокой частоты на воротниковую область в чередовании с общими йодобромными ваннами на загрудинные боли и сердцебиение у пациентов с ГЭРБ. Комплекс лечения способствовал достоверному снижению повышенных показателей вазоактивного интестинального полипептида (ВИП) — нейротрансмиттера, регулирующего тонус НПС, что способствовало улучшению его функционального состояния, достоверному снижению индекса рефлюкса и, соответственно, сопровождалось улучшением клинико-функциональных показателей [35].

Научно доказана патогенетическая обоснованность применения структурно-резонансной терапии (СРТ) у больных неэрозивной ГЭРБ. Отмечалось полное купирование кардиальных проявлений у пациентов с ГЭРБ под воздействием СРТ в виде монотерапии и в комплексе с йодобромными ваннами [36].

В результате курсового лечения наблюдались нивелирование клинической симптоматики и улучшение психоэмоционального состояния у всех пациентов, коррекция вегетативной регуляции, достоверное снижение повышенных показателей ВИП. Включение в комплекс лечения йодобромных ванн существенно повысило эффективность проводимой терапии.

Среди немедикаментозных методов лечения особое место занимает акупунктура, уходящая корнями на Восток и в древние времена. Акупунктура — метод лечения организма как единой функциональной системы широко применяется при различных заболеваниях и в оздоровительных целях. Лечебные подходы акупунктуры отражены в фундаментальных трудах восточной медицины, а раскрытие патогенетических механизмов реализации лечебного эффекта метода при соматических заболеваниях — задача современной медицины.

R. Dickman и соавт. [37] в 2007 г. провели рандомизированное исследование эффективности акупунк-туры и омепрозола (20 мг) в комплексном лечении пациентов с неэрозивной ГЭРБ. Результаты исследования показали, что комплексное лечение по эффективности было сопоставимо с курсовым приемом омепрозола в двойной дозировке. Анализ полученных результатов позволил предположить, что курс акупунктуры способствовал нормализации моторики пищевода и желудка, что также нашло подтверждение в других исследованиях [38, 39].

В РНЦ восстановительной терапии и курортологии была исследована эффективность акупунктуры у пациентов с ГЭРБ с кардиальными проявлениями. Лечение проводилось с исключением приема медикаментов. При суточном рН-мониторировании пищевода и желудка были зарегистрированы достоверное снижение преходящих расслаблений НПС во время однократной процедуры акупунктуры и повышение рН желудочного содержимого. Кроме того, было установлено снижение повышенных показателей ВИП после курса лечения акупунктурой. Оценка клинических проявлений заболевания показала полное купирование загрудинныx болей и сердцебиения, возникающих после приема пищи.

Высокая терапевтическая эффективность, способность воздействовать на различные звенья патогенеза ГЭРБ, отсутствие побочных реакций и возможность подбора точек в зависимости от индивидуальных особенностей пациента с учетом сопутствующей патологии позволяют рекомендовать акупунктуру в виде монотерапии при ГЭРБ с эзофагитом 0-й и 1-й степени (по классификации Savary-Miller) [40].

Совместно с Н.И. Русенко авторами настоящей статьи [41] была изучена эффективность лечения гидрокарбонатно-сульфатной магниево-натриевой минеральной водой (питьевой курс) у пациентов неэрозивной ГЭРБ с кардиальными проявлениями. Результаты исследования показали улучшение функции НПС (снижение индекса рефлюкса в 3 раза), у 62% пациентов — исчезновение гиперемии и отека слизистой оболочки пищевода.

Также были зарегистрированы противоаритмический эффект (эффективность лечения групповых предсердных экстрасистол, связанных с приемом пищи, составила 100%), уменьшение эрготропных влияний за счет нормализации деятельности подкорковых нервных центров, восстановление ваго-симпатического баланса, способствующего экономизации сердечной деятельности. Доказано, что выраженная терапевтическая эффективность приема гидрокарбонатно-сульфатной магниево-натриевой воды при кардиальных проявлениях неэрозивной ГЭРБ обусловлена нормализующим действием на вегетативную нервную систему.

Подводя итог вышеизложенному, необходимо подчеркнуть широкое распространение ГЭРБ в популяции, недостаточную эффективность медикаментозной терапии и актуальность поиска альтернативных методов лечения. Поиск данных литературы выявил немногочисленность исследований, посвященных немедикаментозным методам лечения пациентов с ГЭРБ, и единичные работы по изучению эффективности немедикаментозных методов в лечении пациентов ГЭРБ с кардиальными проявлениями.

Результаты исследований по применению немедикаментозных методов в лечении пациентов ГЭРБ свидетельствуют об их эффективности и открывают перспективы для дальнейших разработок немедикаментозных методов лечения пациентов с кардиальными проявлениями ГЭРБ.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Разумов А.Н. — акад. РАН, д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-8549-0106; eLibrary SPIN: 8793-5173

Эфендиева М.Т. — д.м.н., проф.

Бадтиева В.А.— член-корр. РАН, д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-4291-679X; eLibrary SPIN: 9628-7287

Эфендиева Матанет Талятовна — e-mail: emt12@mail.ru