Введение

На протяжении многих веков теплый комфортный климат являлся одной из мер борьбы с хроническими болезнями. Это способствовало развитию климатических курортов (КК) в разных регионах планеты [1—3]. Результаты многолетних клинических исследований, проведенных на КК, свидетельствуют о важной роли климатотерапии в профилактике заболеваний. В работах В.Н. Дмитриева, П.Г. Мезерницкого, Н.А. Гаврикова, В.Г. Бокши научно обосновано проведение дозированных климатопроцедур — воздушных и солнечных ванн, морских купаний. Определены направления применения климатических факторов, алгоритм назначения методов климатотерапии. Отмечено, что включение методов климатотерапии в лечебно-профилактические и реабилитационные программы оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние, способствует повышению резервных возможностей организма [4]. Климатолечение включено в стандарты санаторно-курортного лечения (СКЛ) хронических заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, внутренних болезней и опорно-двигательного аппарата. Между тем уровень убедительности приведенных обоснований для климатолечения базируется на сведениях, полученных до внедрения стандартов доказательной медицины в практику. Отсутствием надежных доказательств объясняется исключение климатотерапии из методов лечения во многих отечественных клинических рекомендациях. Критичное отношение к климатолечению стало открыто проявляться с 1990-х годов, когда медицинский контроль проведения климатопроцедур снизился, их учет стал формальным, а сам процесс — стихийным [5], исследования 1960—1970 гг. перестали относить к доказательным.

По нашему мнению, эффекты климатопроцедур не могут быть сопоставлены с действием иных методов. Для климатотерапии, включающей целый ряд факторов, возможна лишь комплексная оценка. Соблюдение полноценного дизайна плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаний (РКИ) в данном контексте означает, например, устранение в контроле действия внешней среды, что практически невозможно.

Материал и методы

При подготовке статьи проанализировано более 3500 литературных источников. Использовались фильтры доказательной медицины по ключевым словам «климатотерапия», «талассотерапия», «приморский курорт», «хронические болезни», «здоровье». В обзор включены данные о применении климатотерапии и клинических и/или суррогатных исходах ее проведения в структуре СКЛ у пациентов с хроническими заболеваниями. Поиск проведен в полнотекстовых и реферативных базах данных Cochrane Library, PubMed MEDLINE, MedlinePlus, PedRO, Google Scholar, British Medical Journal, Elsevier, The Global Wellness Institute, eLIBRARY.RU. В обзор включены 40 публикаций (22 отечественных и 18 зарубежных), в том чиле 3 когортных исследования, 18 систематических обзоров (СО), 13 РКИ, 6 руководств.

Результаты

Основная доля КК расположена на берегах океанов и морей. Среди наиболее популярных — курорты Атлантики, Тихого и Индийского океанов, Средиземного и Черного морей. Основанием для их организации, сначала в Англии, а затем и во всем мире, стали наблюдения доктора Richard Russell. Ученый в «Трактате об использовании морской воды для лечения гланд и опухолей», вышедшем в Лондоне в середине XVIII века, отметил меньшую частоту заболеваемости туберкулезом кожи у детей в семьях, живущих на морских побережьях. И до настоящего времени интерес к оздоровительным возможностям приморского климата не угасает [6]. Жизненная значимость морских побережий определялась всей историей мировых цивилизаций. Именно на береговых линиях сосредоточены объекты мирового культурного наследия. Доступ к акваториям до сих пор является центральным социально-экономическим фактором, приносящим бесчисленные преимущества. Около 30% населения Земли проживают на расстоянии менее 50 км от берега, 53% — в 200-километровой береговой полосе [7, 8].

Отечественные приморские КК Черноморского побережья Крыма и Краснодарского края, Балтийского моря (Санкт-Петербург и Калининград) и Дальнего Востока (Приморский край) также имеют многолетние традиции курортного дела [9].

Среди приморских КК наиболее целебными свойствами обладают области субтропических поясов, где чередуются умеренные зимние и тропические летние режимы температуры. Эти условия способствуют круглогодичной вегетации растений, их доминирование обеспечивает снятие теплового стресса. Зеленая зона увеличивает шероховатость поверхности и тем самым повышает эффективность конвекции, а не испарения, охлаждая территорию [10]. В дополнение к воздуху побережья флора субтропиков выделяет ароматические летучие вещества, которые вместе с аэроионами моря обеспечивают многогранные физиологические эффекты. Оздоровление в условиях субтропиков эффективно во все сезоны года, особенно для лиц, прибывающих из других регионов России, поскольку субтропический климат более благоприятен, чем условия внешней среды по месту постоянного жительства рекреантов. Вместе с тем каждый субтропический приморский КК имеет особенности. КК Краснодарского края отличаются выраженными сезонными колебаниями увлажнения и высокой влажностью. Климат Южного берега Крыма (ЮБК), напротив, характеризуется меньшей частой резких сезонных погодных колебаний и невысокой влажностью. Для Евпатории характерно сочетание морского климата со степным и возможность проведения бальнео- и пелоидотерапии [11, 12]. КК Приморского края по уровню солнечной радиации соизмеримы с районами Ялты и Сочи, расположенными на той же широте, но в периоды зимних и летних муссонов климатотерапия может быть нагрузочной для больных с кардиореспираторной патологией, что требует коррекции режима [13].

В проведенных ранее исследованиях показаны лечебные эффекты аэро-, гелио- и талассотерапии, влияющих на эффективность СКЛ [14]. Однако, согласно современным взглядам, проведенные ранее исследования не содержат атрибутов доказательной медицины, что снижает достоверность прежних выводов. Не определены критерии сезонной эффективности климатотерапии у разных категорий пациентов. Так, известно, что для любого климата характерна сезонность, проявляющаяся годовыми колебаниями метеопараметров, в том числе отрицательно влияющими на состояние здоровья. Метеопатические реакции у больных хроническими заболеваниями могут проявляться разнообразной симптоматикой, начиная от легких субъективных изменений до тяжелых обострений [15, 16]. Скопления туристов создают условия для микробного загрязнения [17, 18]. Не менее противоречивы данные о лечебных эффектах гелиотерапии. Обладая фотостимулирующим действием, гелиотерапия может вызвать обострение заболеваний и необратимые изменения клеток, вплоть до инициирования канцерогенеза [19]. Центральное место на приморских КК отведено талассотерапии [14]. В 2003 г. утверждены критерии талассотерапии — Thalassotherapie — Definition und Kriterien des EHV, гарантирующие высококачественные стандарты талассотерапии [20]. Подтверждено химическое действие морской воды: содержащиеся в ней ионы натрия и хлориды проникают в клетки путем осмоса через ионные каналы клеточной мембраны [21]. Действие морских солей иллюстрируется данными метаобзора 28 исследований с участием 4195 детей с острым бронхиолитом. Из них 2222 детям проводились ингаляции аэрозоля гипертонического раствора хлорида натрия. Отмечалось статистически значимое уменьшение средней продолжительности пребывания в стационаре и снижение риска госпитализации (уровень доказательности B), по сравнению с группой контроля, получавшей ингаляции 0,9% физиологического раствора [22]. Интенсивно изучаются также состав морских водорослей и возможности их использования в качестве пищевых добавок или продуктов питания при витаминной, микроэлементной недостаточности, а также в виде наружных косметических и медицинских процедур — обертываний, аппликаций и ванн. Рациональное использование марикультур в восстановительной медицине признано одним из наиболее перспективных направлений в мире [23]. Территорией, предоставляющей непосредственную возможность проведения талассотерапии, является пляж, к этому объекту курортной инфраструктуры следует предъявлять особые санитарно-медицинские требования. Официальные положения по работе лечебных пляжей не пересматривались на протяжении нескольких десятилетий. Определения «лечебный пляж» и «пляж» не закреплены в законодательстве Российской Федерации. Согласно Приказу Минкультуры России от 11.07.14 №1215, наличие медицинских и спортивных услуг является неукоснительным для пляжей I и II категорий и лечебно-оздоровительная деятельность пляжа высокой категории является обязательной. Однако регламентация пляжных услуг основана на нормативе СанПиН «4060-85. Лечебные пляжи. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации», утвержденном в 1985 г.

Другим доступным природным фактором приморских КК является солнечная радиация. В ряде СО проанализированы медицинские и организационные аспекты проведения гелиотерапии. Показано, что проведение гелиотерапии осуществляется эмпирически. Высокий риск развития неблагоприятных последствий передозировки солнечных облучений недооценивается, особенно в теплый период года, когда значения ультрафиолетового индекса превышают допустимые уровни безопасного нахождения под прямыми солнечными лучами [24, 25]. Правила проведения гелиопроцедур по-прежнему базируются на устаревших рекомендациях. Ввиду многочисленных данных о высокой вероятности негативного действия стихийной инсоляции, в клинических рекомендациях необходимы указания предельно допустимого уровня ультрафиолетового облучения с индивидуализацией процедур. Для оценки влияния на человека климато-погодных факторов разработаны климатические индексы, учитывающие основные погодные параметры. При всем их многообразии параметры микроклимата, непосредственно действующие на человека и меняющиеся в течение суток, не учитываются. Для интеграции текущих и прогнозируемых значений метеофакторов на открытом пространстве и микроклимата помещений, В.И. Мизиным и соавт. [15] модифицированы два показателя — туристический климатический индекс Мечковского и клинический индекс патогенности Бокши—Латышева, что позволяет выделить оптимальные показания и периоды для эффективной рекреации и лечения. Своевременная оценка погодных условий, благоприятных для климатопроцедур, возможна лишь при наличии биоклиматической службы [11, 12]. В современный период получены новые доказательства, подтверждающие эффективность лечения на КК пациентов пульмонологического профиля. Исследования Владивостокского филиала ДНЦ ФПД — НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения свидетельствуют, что применение реабилитационных программ, базирующихся на рекреационных ресурсах Приморского края, позволяют снизить затраты на лечение больных с хронической легочной патологией в 3,2 раза, сократить число амбулаторных обращений пациентов с бронхиальной астмой в 2 раза, а случаев госпитализации — в 2,5 раза, при этом существенно снизить расходы на медикаменты [13]. Проведено психодиагностическое тестирование 142 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких I—III степеней тяжести. У 59,2% пациентов определялись депрессивные расстройства. СКЛ в Ялте приводило к снижению этих явлений. В большей степени положительные сдвиги достигнуты у больных с легким течением заболевания. У 79,3% пациентов достигнуто состояние нормы по шкале Гамильтона [26]. В проведенных на ЮБК исследованиях у пациентов с бронхиальной астмой не выявлены достоверные сезонные различия проводимого лечения. Показано, что под влиянием СКЛ у 518 больных бронхиальной астмой (129 — зимой, 139 — весной, 116 — летом, 133 — осенью) достигнута положительная динамика по всем анализируемым критериям эффективности лечения в каждом сезоне [27, 28]. Исследование течения зимне-весеннего поллиноза у пульмонологических больных (90 жителей Ялты и 144 жителей других регионов Крыма) свидетельствовало, что при проведении программы СКЛ его, по данным интегральной оценки динамики показателей исследования и достигнутого клинического состояния больных, не зависят от периода «цветения» кипариса вечнозеленого [16]. В серии сравнительных РКИ, посвященных изучению так называемой «вариантной климатотерапии», учитывающей действие разнообразных сочетаний методов климатолечения в отдельные сезоны года, показан ряд годовых различий действия климатотерапии [29]. Выделены варианты индивидуальной чувствительности пациентов к климатическим факторам, способствующие достижению наибольшей результативности СКЛ в разные сезоны года. Представлена гипотеза о зависимости эффективности климатолечения от полиморфизма генов индивидуума, хронических заболеваний и их сочетаний. Кардиотоническое действие в зоне комфорта максимально у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с GG-полиморфизмом гена Ca²⁺-АТФазы, GT-полиморфизмом гена фосфоламбана, ArgGly-полиморфизмом гена β1-адренорецептора и 19/19-полиморфизмом гена инсулиноподобного фактора роста 1-го типа [30]. Исследование действия климатотерапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями свидетельствовало о нарастании выраженности лечебного эффекта с увеличением объема процедур климатотерапии в отдельные сезоны. Изучено действие различных вариантов климатотерапии на функции гемодинамики, дыхания, психики и качества жизни у 101 больного хронической обструктивной болезнью легких. В дизайне открытого проспективного РКИ с формированием групп сравнения в зависимости от сочетания и интенсивности применяемых в эти периоды комбинаций воздушных, солнечных ванн и морских купаний, показаны сезонные различия эффективности климатолечения. Суммарный вклад в дисперсию параметров оценки состояния больных прогрессивно снижался: с 88% в летний сезон до 55% в зимний сезон. Клиническая эффективность зависит от количества и интенсивности комбинаций климатопроцедур и составляет в летний сезон 87%, в осенний — 84%, в весенний — 81%, в зимний — 75% [31]. С этими данными согласуются результаты наблюдений в Евпатории. Проведение ближнего туризма наиболее показано с мая по октябрь и имеет погодные ограничения зимой [11, 12].

Наряду с традиционными формами климатолечения, появляются новые направления для разных групп пациентов. У 215 детей с онкогематологическими заболеваниями изучена целесообразность СКЛ. Предложена программа лечения с использованием приморско-степного климата Евпатории, морской воды, хлоридной натриево-магниевой рапы, термальной хлоридной натриевой воды. Разработаны принципы выбора лечебного комплекса для этой категории детей [32]. В обзоре 8 исследований у 262 детей в возрасте от 5 до 18 лет с контролируемой астмой, проживающих в разных странах мира, доказана высокая эффективность регулярного плавания по результатам дыхательных тестов. При этом преимущества плавания перед другими видами физической активности не доказаны, необходимы более длительные периоды наблюдения для выяснения его преимуществ [33]. Высокая эффективность лечения детей на приморских КК требует повышения его доступности [12].

Получены положительные результаты после применения в течение 18 дней у 58 пациентов с фибромиалгией талассотерапии и физических упражнений (контроль — 76 пациентов, без процедур талассотерапии). Наблюдалось статистически значимое снижение симптомов по тестам FIQ, MPQ, BDI, RAND-36 [34, 35]. По данным метаобзора результатов 24 РКИ динамики функций движения, ощущения боли и кардиореспираторных функций у пациентов с фибромиалгией преимуществ аквагимнастики, в сравнении с упражнениями на суше, выявлено не было [36]. Также проведено сравнение эффективности аквааэробики в море с аэробными упражнениями в бассейне. По уровню ВАШ, тестов FIQ, SF-36, PSQI различия между ними также не были выявлены, за исключением индекса BDI (F=2,418, p<0,0001), отражающего уровень депрессии. [37]. Данные о длительных положительных эффектах климатотерапии, проводимой на европейских КК побережья Северного моря, представлены для артериальной гипертонии и метаболического синдрома. При проведении климатотерапии на морском КК, в горных районах, на песчаных прибрежных трассах в прохладный период года ключевую лечебную роль играют холодный воздух и умеренный уровень УФ-излучения [38]. Эти данные согласуются с наблюдениями проф. В.Г. Бокши, свидетельствующими о том, что зимняя аэротерапия повышает эффективность СКЛ на 30% [14]. Важное оздоровительное значение придается терренкуру [39]. Его проведение в структуре СКЛ у 61 пациента с гипертонической болезнью II стадии и коморбидной хронической обструктивной болезнью легких приводило к улучшению целого ряда показателей. Сочетание медикаментов и физических нагрузок низкой интенсивности с индивидуальным подбором пульса при ходьбе позволяет достичь его урежения менее 70 уд/мин. Кроме того, на 87,5% возросло число пациентов с нормальным суточным индексом артериального давления [40].

Заключение

Анализ уровней убедительности положительных результатов лечебно-оздоровительного влияния приморского климата свидетельствует об однозначности подобных рекомендаций (уровень A), приведенных в когортных исследованиях [8, 9, 26], СО [1—3, 6, 10—13, 15, 19, 20, 24, 27, 40] и данных РКИ [17, 18, 31, 32, 37—39] высокого или удовлетворительного качества, выводы которых являются согласованными. Показано влияние приморского климата и сопряженных с ним форм рекреации на общее здоровье, уровень физической активности и психоэмоциональное состояние местных жителей и приезжих. Представлены статистически достоверные данные о снижении под действием указанных методов основных симптомов хронической мышечно-скелетной боли, амбулаторных обращений и случаев госпитализации пациентов с хронической легочной патологией. Наряду с положительными эффектами климатолечения, не менее убедительны (уровень A) данные о высоком риске развития метеопатических реакций у больных хроническими заболеваниями; тепловых ударов, солнечных ожогов, рака кожи и катаракты, связанных с гиперинсоляцией; инфекций, связанных с высокой плотностью туристического потока на приморские курорты. Высокая роль в развитии этих осложнений в современный период отводится глобальным изменениям климата — загрязнению воздуха, воды, земляного покрова, экстремальным периодам жары и засухи. Эти изменения увеличивают риск респираторного стресса, кишечных инфекций, гипертонических кризов, особенно у уязвимых групп населения: детей, пожилых пациентов с распространенными хроническими заболеваниями, в первую очередь сердечно-сосудистыми. Необходимы мониторинг реальной солнечной активности, информация для населения о ее безопасных пределах, которая пока на КК малодоступна.

Публикации РКИ, описывающих благоприятные влияния приморского климата, носят характер неоднозначных рекомендаций (уровень B), их методология и выводы не являются согласованными, а обоснования носят предварительный характер [16, 23, 33—36]. Это относится к данным об эффективности СКЛ детей с онкологической патологией и заболеваниями крови, пациентов с аэрополлинозами. Представлены также данные о перспективности наружного или перорального применения морских водорослей и других марикультур в восстановительной медицине.

Следует отметить противоречивость данных о сезонной эффективности климатотерапии у разных категорий пациентов. Если в работах прежних лет подчеркивалась зависимость результатов СКЛ от сезона года, то в современных условиях, когда технологически стало возможным создание комфортного микроклимата, агрессивное влияние экстремальных сезонов все более нивелируется. Также снижение риска метеореакций возможно при контролировании симптомов заболеваний современными медицинскими средствами.

Несмотря на то что в дизайне ряда исследований не выдержаны условия доказательной медицины и их рекомендации имеют ненадлежащие качества (уровень C), они имеют значение для определения актуальных направлений изучения оздоровительных возможностей приморского климата, поскольку в них указаны нерешенные проблемы современной медицинской климатологии и климатотерапии и перспективы дальнейших исследований [4, 5, 7, 14, 25, 28]. Представляется актуальным не только проведение на отечественных приморских курортах сравнительных исследований у пациентов, проходящих СКЛ, но и оценка качества жизни у лиц, постоянно проживающих на морском побережье с определением у них заболеваемости по основным социально значимым болезням. Использование подобных продольных исследований и натурных экспериментов позволит полнее оценить и понять причинно-следственные связи между приморским климатом, здоровьем и благополучием. Необходимо также развитие биоклиматического мониторинга и системы медицинского прогноза погоды на курортах. Для поднятия статуса климатотерапии целесообразно восстановление в перечне лицензируемых медицинских услуг позиций «климатотелечение» и «профилактика метеопатических реакций при курортном лечении» как важных составляющих СКЛ.

Автор выражает искреннюю благодарность академику РАН, заслуженному деятелю науки Российской Федерации, доктору медицинских наук, профессору А.Н. Разумову (Москва) и заслуженному деятелю науки Российской Федерации, доктору медицинских наук, профессору Г.Н. Пономаренко (Санкт-Петербург) за многолетнюю консультативную помощь крымским специалистам и ценные советы, послужившие импульсом для воплощения новых идей по изучению влияний факторов приморского климата на здоровье.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.