Введение
Вертеброгенные болевые синдромы являются одним из самых распространенных поводов обращения за медицинской помощью и основной причиной временной и стойкой утраты трудоспособности [1, 2]. Современные методы диагностики боли в области спины включают клинико-неврологическое обследование, рентгенографию с функциональными пробами, а также магнитно-резонансную (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) позвоночника. При этом широкое внедрение последних двух методов значительно увеличило число так называемых «диагностических находок». Так, гемангиома позвонка (ГП) — доброкачественная опухоль, развивающаяся из элементов стенки сосудов, ранее выявляемая в относительно редких случаях при рентгенографии или на основе аутопсий, в настоящее время диагностируется в 27% случаев [3]. За годы исследований были определены ее признаки и формы: агрессивная и неагрессивная. Об агрессивном характере ГП свидетельствует наличие сразу нескольких признаков: компрессионный перелом тела позвонка, компрессия спинного мозга, появление экстравертебрального компонента, выпячивание кортикального слоя, поражение 60% объема позвонка, деструкция кортикального слоя, локальный болевой синдром и другие неврологические проявления [4]. Лечебная тактика при агрессивной ГП включает пункционную вертебропластику, металлоостеосинтез, лучевую терапию [4]. Неагрессивная ГП не требует хирургического лечения, при этой форме необходимо динамическое наблюдение с проведением 1 раз в год МРТ или КТ позвоночника [4].
В арсенале эффективной немедикаментозной терапии вертеброгенных болевых синдромов имеется множество способов моно-, комбинированного и/или комплексного лечения с применением преформированных физических факторов [5—7].
Следовательно, на сегодняшний день не возникает сложностей в выборе лечебной тактики при наличии у пациента только ГП или только вертеброгенного болевого синдрома другой этиологии. Однако сочетание этих патологий существенно усложняет задачу. В перечне противопоказаний к применению методов физической терапии отсутствуют прямые указания на ГП. Таким образом, врачи-физиотерапевты в силу своего клинического опыта либо назначают пациентам методы физической терапии вертеброгенных болей, либо полностью им отказывают. Также до настоящего времени не существует научных исследований на достаточном клиническом материале с анализом отдаленных результатов применения физических методов лечения пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами в сочетании с ГП. Только Е.А. Салина и соавт. (2011) [8] включили в схему лечения 52 пациентов с вертеброгенным болевым синдромом в сочетании с ГП (32 с неагрессивной гемангиомой и 20 с агрессивной гемангиомой) ультрафонофорез с карипаином и системную фармакотерапию. По данным авторов, в их работе была Поступила непосредственная «достаточная эффективность лечения болевого синдрома». Отдаленные результаты ултрафонофореза авторы не прослеживали. Пациентам с агрессивной гемангиомой в дальнейшем было проведено хирургическое лечение.
Цель исследования — проанализировать возможное влияние отдельных физических методов лечения дегенеративно-дистрофических процессов позвоночника на течение неагрессивной ГП.
Материал и методы
В предыдущее исследование [9] по выявлению частоты встречаемости ГП у пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами были включены 6619 пациентов (средний возраст 60,5 года), из которых у 6451 (97,5%) причинами болей в области спины являлись дегенеративно-дистрофические процессы позвоночника. Из 6619 пациентов асимптомная ГП была выявлена у 189 (2,9%) пациентов, из них неагрессивная гемангиома — у 186 (98,4%) пациентов, агрессивная гемангиома — у 3 (1,6%) пациентов. Из 186 пациентов с неагрессивной ГП у 184 пациентов имелись дегенеративно-дистрофические процессы позвоночника.
В настоящее исследование были включены 104 из 184 пациентов с дегенеративно-дистрофическими процессами позвоночника в сочетании с неагрессивной ГП, которым в разных медицинских учреждениях страны было проведено лечение физическими методами. Остальным 80 пациентам либо лечение не проводилось, либо данные их обследования отсутствуют. Среди пациентов были 75 женщин и 29 мужчин. Распределение их по возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение наблюдаемых пациентов по возрасту
| Возраст, лет/Age | Число пациентов/Number of patients | Число случаев увеличения размеров гемангиомы Number of cases of hemangioma size increase | |
| абс./abs. | % | ||
| ≤40 | 11 | 2 | 18,2 |
| 41—50 | 21 | 3 | 14,3 |
| 51—60 | 29 | 5 | 17,2 |
| 61—70 | 31 | 4 | 12,9 |
| ≥71 | 12 | — | — |
| ≤70 | 92 | 14 | 15,2 |
| ≥71 | 12 | — | — |
| Всего/Total | 104 | 14 | 13,5 |
Все 104 пациента были обследованы до начала и в отдаленные сроки после курса лечения физическими методами. Из них 23 пациента наблюдались 1 год; 38 — 1—2 года; 43 — более 2 лет. Всем пациентам были проведены КТ или МРТ позвоночника. При КТ характерными признаками ГП являлись: продольная исчерченность, «вельветированность» позвонка, выравнивание талии тел позвонков, выбухание их боковых поверхностей. МРТ-картина характеризовалась неоднородным «испещренным» сигналом на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, наличием очагов липоангиоматоза.
Применяемые методы лечения. Электротерапию синусоидально-модулированными токами осуществляли с помощью аппаратов серии «Амплипульс», «Амплидин-ЭСТ», «Диапульс». Процедуры проводили по следующей методике. Пациент принимал горизонтальное положение, лежа на животе. Пластинчатые электроды помещали паравертебрально на пораженный отдел позвоночника. Применяли I режим воздействия, род работы — III и IV, частоту — 100—150 Гц, глубину модуляций — 25—50%, S1—S2 — 2—3 c. Силу тока постепенно увеличивали до ощущения вибрации. Продолжительность процедуры составляла 10—15 мин, их проводили ежедневно, 12—14 процедур на курс лечения.
Низкочастотную низкоинтенсивную магнитотерапию выполняли с помощью разных аппаратов, являющихся источниками переменного магнитного поля (ПеМП). При использовании ПеМП от аппаратов «Полюс-2», «Полюс-2М» индукторы располагали контактно на область поражения позвоночника. Воздействие осуществляли в переменном режиме с частотой 50 Гц. Величина магнитной индукции составляла 20—30 мТл, длительность процедуры — 15—20 мин. При использовании аппарата «Магнитер АМТ-02» воздействие осуществляли в переменном режиме с частотой 50 Гц. Величина магнитной индукции также составляла 20—30 мТл, длительность процедуры — 15—20 мин. Процедуры проводили ежедневно в течение 10—12 дней.
Локальное низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение (НИЛИ) частотой 10—50 Гц с помощью аппарата магнитно-инфракрасного лазерного терапевтического «РИКТА 04/4» проводили контактно без компрессии на область поражения позвоночника по лабильной методике при плотности потока лазерного излучения не выше 10 мВт/см2, длительность процедуры составляла 10—20 мин, ежедневно в течение 10—12 дней.
Лечебный массаж спины в течение 10—12 дней проводили по методике для дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника [10].
Лечебная гимнастика (ЛГ), направленная на укрепление и поддержание мышечного корсета спины, без становых нагрузок, проводилась ежедневно в течение 10—12 дней.
В зависимости от использованных физических методов лечения 104 пациента были разделены на 8 групп (табл. 2).
Таблица 2. Распределение наблюдаемых больных по видам лечения физическими методами
| Метод лечения Treatment method | Число пациентов Number of patients | Число случаев увеличения размеров гемангиомы Number of cases of hemangioma size increase | |
| абс./abs. | % | ||
| ЛГ + разные сочетания (всего)/TE + different combinations (total) | 104 | 14 | 13,5 |
| ЛГ (монотерапия)/TE (monotherapy) | 37 | 4 | 10,8 |
| ЛГ + массаж/TE + massage | 39 | 7 | 17,9 |
| ЛГ + магнитотерапия/TE + magnet therapy | 40 | 2 | 5,0 |
| ЛГ + электротерапия/TE + electrotherapy | 40 | 8 | 20,0 |
| ЛГ + магнитотерапия + массаж/TE + magnet therapy + massage | 21 | 2 | 9,5 |
| ЛГ + электротерапия + массаж/TE + electrotherapy + massage | 21 | 5 | 23,8 |
| ЛГ + электротерапия + магнитотерапия + массаж TE + electrotherapy + magnet therapy + massage | 12 | 1 | 8,3 |
| ЛГ + НИЛИ/TE + LILR | 16 | 7 | 43,8 |
На основании полученных данных проведен анализ возможного влияния использованных физических методов лечения дегенеративно-дистрофических процессов позвоночника, а также других параметров на течение неагрессивной ГП. Для статистической обработки использовали точный односторонний критерий Барнарда для таблиц вида 2х2. Вычисления выполняли с помощью встроенной функции БИНОМ.РАСП (BINOM.DIST) из программы Excel и функции exact.test из пакета Exact языка R.
Результаты и обсуждение
Через 1 год после лечения, по данным КТ или МРТ позвоночника, размеры ГП остались без изменений у 90 (86,5%) из 104 пациентов. Увеличение размеров ГП было отмечено у 14 (13,5%) пациентов. Из них у 10 (71,4%) пациентов размеры ГП увеличились на 10—15%, а у 4 (28,6%) — на 15—25% от исходных значений. Ни в одном случае размер ГП не превысил 60% объема тела позвонка, опухоль не вышла за пределы тела позвонка, т.е. ГП не приобрела признаков агрессивности.
Как видно из табл. 2, после проведения 10—12-дневного курса ЛГ по описанной методике частота случаев увеличения размеров ГП через 1 год составила 10,8%, что можно трактовать как инициальную и не зависящую от проведенного лечения частоту случаев роста ГП.
При лечении всех 104 пациентов использовали ЛГ, но у 67 из них она сочеталась с разными физическими методами. Анализ влияния этих методов или их сочетаний на частоту случаев увеличения размеров ГП показал отсутствие существенной разницы при применении массажа, электротерапии или их сочетания (17,9; 20,0; 23,8 соответственно). Применение лазеротерапии привело к увеличению случаев роста ГП до 43,8%. Однако следует отметить, что статистические выводы на основе данных такого размера выборки (16 пациентов) не могут быть достаточно надежными, их специфичность составляет около 50%.
При применении магнитотерапии случаи увеличения размеров ГП выявляли значительно реже, было отмечено статистически значимое различие на уровне p=0,021 в частоте случаев роста ГП между пациентами, которые получили магнитотерапию, и пациентами, которые ее не получали (табл. 3). Необходимо отметить, что точный односторонний критерий Барнарда имеет фактический уровень значимости 0,021.
Таблица 3. Зависимость частоты случаев увеличения размеров гемангиомы позвонка от включения в физические методы лечения магнитных полей
| Метод лечения Treatment method | Число пациентов Number of patients | Число случаев увеличения размеров гемангиомы Number of cases of hemangioma size increase | |
| абс./abs. | % | ||
| ЛГ + магнитотерапия TE + magnet therapy | 40 | 2 | 5,0 |
| ЛГ + другие виды лечения TE + other treatments | 64 | 12 | 18,8 |
| Всего/Total | 104 | 14 | 13,5 |
При анализе влияния возраста пациентов на течение неагрессивной ГП было установлено, что случаи роста гемангиомы распределялись довольно равномерно на временном интервале от 40 до 70 лет (см. табл. 1). При проверке однородности выделенных строк табл. 1 точным односторонним критерием Барнарда для таблиц 2х2 был получен фактический уровень значимости p=0,078. Таким образом, несмотря на то что формальной значимости (95% уровень значимости) на уровне p<0,05 не установлено, возможно, что отсутствие увеличения размеров ГП у пожилых пациентов неслучайно и требует дальнейшего изучения и объяснения.
Статистически значимое различие в частоте случаев увеличения размеров ГП между мужчинами и женщинами не было. Из 29 мужчин рост ГП был у 3 (10,3%), из 75 женщин — у 11 (14,7%) (точный односторонний критерий Барнарда имеет фактический уровень значимости 0,319).
Локализация ГП в отделах позвоночника C (15 пациентов), Th (47 пациентов) и L (49 пациентов) также не оказывала значимого влияния на частоту случаев увеличения ее размеров (13,3; 14,9 и 14,3% соответственно). Что касается S-отдела позвоночника, то он являлся областью поражения только у 4 пациентов, в связи с чем было слишком мало данных для объяснения 25,0% частоты роста ГП.
При анализе зависимости частоты случаев роста гемангиомы от ее размера статистически значимого различия получено не было. Так, из 72 пациентов с гемангиомой не более чем 1/3 объема тела позвонка ее рост отмечен в 10 (13,9%) случаях, а из 32 пациентов с гемангиомой 1/3—1/2 объема тела позвонка — в 4 (12,5%) случаях (точный односторонний критерий Барнарда имеет фактический уровень значимости 0,577).
Одиночная ГП была диагностирована у 78 пациентов, из которых у 8 (10,3%) зафиксировано увеличение ее размеров. При наличии у 26 пациентов множественной (с многоуровневой локализацией) ГП частота случаев ее роста возросла до 23,1% (точный односторонний критерий Барнарда имеет фактический уровень значимости 0,065).
Таким образом, с учетом небольшого размера второй выборки (26 пациентов) и отсутствия формальной значимости на уровне p<0,05, можно заключить, что частота случаев увеличения размеров гемангиомы для пациентов с множественным видом ГП значимо (на уровне 0,07) больше, чем для пациентов с одиночным видом ГП.
Выводы
1. Авторы отдают себе отчет в том, что некоторые обнаруженные различия могут оказаться ложными из-за недостаточного числа пациентов и не будут происходить при данных большого размера. Провести исторический контроль течения неагрессивной ГП у больных без каких-либо медицинских вмешательств не представлялось возможным, поскольку в доступной литературе отсутствуют подобные данные. Однако тенденция возможного влияния использованных физических методов лечения дегенеративно-дистрофических процессов позвоночника на течение неагрессивной ГП прослежена.
2. Пациентам с вертеброгенными болевыми синдромами в сочетании с неагрессивной ГП можно рекомендовать проведение низкочастотных низкоинтенсивных электро- и особенно магнитотерапии, лечебного массажа спины, ЛГ без становых нагрузок.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, редактирование — Т.И. Грушина; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста — А.А. Титов.
Авторы заявляют об отсутствии конфлика интересов.
The authors declare no conflict of interest.