Введение

Отечественное здравоохранение постоянно находится в поиске перспективных методов лечения и новых подходов к оказанию помощи больным. Цель поиска заключается в повышении качества медицинских услуг. Данная проблема особенно актуальна в хирургии как в наиболее «травматичной» отрасли медицины [1]. Появление минимально инвазивных эндоскопических технологий и новых лапароскопических методов лечения, совершенствование анестезиологического пособия способствовали значительному улучшению качества хирургической помощи и сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре, оптимизации экономических затрат [1—3]. Однако анализ публикаций последних двух десятилетий показывает, что только на основе мультидисциплинарного подхода возможно улучшение результатов лечения хирургических пациентов, когда в послеоперационной реабилитации принимают участие не только хирурги, но и анестезиологи-реаниматологи, клинические фармакологи, реабилитологи, диетологи (нутрициологи) и другие специалисты [1, 4—7].

Предпосылкой, послужившей причиной разработки концепции Early Rehabilitation After Surgery (ERAS — ранняя реабилитация после операции), или программы ускоренного восстановления (ПУВ), явилось понимание того, что повышения качества лечения невозможно добиться усилиями одного, даже высококвалифицированного специалиста [8—10]. В этой связи ПУВ представляет собой многокомпонентный алгоритм мультимодальной послеоперационной реабилитации пациентов, который включает быструю активизацию пациента, интенсивный контроль послеоперационной боли, раннее энтеральное и пероральное питание. Целью данной программы является сокращение длительности пребывания пациента в стационаре и скорейшее его восстановление после операции путем снижения комплексной реакции организма на стресс от хирургического вмешательства [7—9, 11—14].

Проведенные за два десятилетия многоцентровые исследования по проверке, казалось бы, незыблемых стереотипных методов подготовки пациентов к операциям, выявили их неэффективность [9, 15]. Доказано, что такие меры профилактики, как длительная предоперационная подготовка кишечника, обязательное применение назогастрального зонда с целью декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, длительное нахождение в полостях организма послеоперационных дренажей, продолжительный длительный постельный режим, оказались при проведении оперативных вмешательств не только бесполезными, но и в ряде случаев вредными [3, 16, 17].

ПУВ не является чем-то новым, ее отдельные элементы и ранее использовались многими врачами. H. Kehlet первым разработал целостную концепцию, собрал воедино ее компоненты и реализовал на практике. Первоначально новую концепцию стали применять при лечении пациентов в колоректальной хирургии [6, 12]. В дальнейшем ПУВ стали внедрять в различных областях медицины, таких как абдоминальная хирургия, урология, гинекология, травматология [18].

На момент разработки и становления новой концепции ведения основное внимание обращали на сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре и снижение стоимости лечения. При внедрении программы использовались лишь отдельные элементы, со временем она доработана и всесторонне расширена. Полученные после ее внедрения данные продемонстрировали сокращение сроков пребывания больного в стационаре без увеличения частоты осложнений и летальности. В настоящее время нет такой хирургической специальности, где бы не использовались элементы, указанные в протоколе ведения пациентов [9, 18].

Особенно актуально использование ПУВ в тех разделах хирургии, в которых операции отличаются повышенным уровнем стресса, сопровождаются значительной травмой, большой кровопотерей, влияют на состояние основных жизненных функций организма. К таковым относятся, в частности, хирургические вмешательства по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний пищевода. Данные, полученные онкологами при внедрении элементов ERAS-протокола при операции Ivor Lewisy больных раком пищевода (ранняя экстубация и активизация пациента, сокращение сроков госпитализации и пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), энтеральное питание через энтеростому, показали сокращение сроков послеоперационной госпитализации до 7—8 суток без увеличения числа осложнений и летальности, а также уменьшение длительности пребывания в ОРИТ [8, 19].

Применение стандартизованного протокола позволяет создать основу для раннего восстановления пациента путем использования таких элементов, как продленная эпидуральная аналгезия на грудном уровне для более тщательного контроля послеоперационной боли, рестриктивная инфузионная терапия, экстубация в первые часы после операции, а также ранняя активизация пациента и питание, направленные на профилактику различных послеоперационных осложнений в группах высокого риска при обширных и травматичных хирургических вмешательствах. Между тем в каждом конкретном хирургическом подразделении создается собственный протокол ведения пациента, включающий различные комбинации элементов [1, 15—17, 20, 21].

Несмотря на стремительное развитие хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, хирургические вмешательства на пищеводе до сих пор относятся к наиболее сложным и сопровождаются достаточно высоким уровнем осложнений и летальности; разработка и внедрение стандартизированного протокола могут способствовать улучшению результатов лечения данной категории пациентов [21, 22].

Цель исследования — улучшение результатов реабилитации пациентов после обширных оперативных вмешательств по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода путем внедрения ПУВ.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 195 пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями пищевода в рамках одноцентрового проспективно-ретроспективного нерандомизированного сравнительного исследования. Результаты оценивали до и после внедрения протокола, основанного на принципах ПУВ. Исследование проведено на базе отделения торакоабдоминальной хирургии и онкологии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского».

В зависимости от применения разработанного протокола ведения больных доброкачественными и злокачественными заболеваниями пищевода пациенты были разделены на группы. В период с января 2014 г. по сентябрь 2021 г. обширные реконструктивные хирургические вмешательства выполнили 128 больным, в лечении которых применяли протокол нутритивной поддержки по рекомендациям Российского общества по энтеральному и парентеральному питанию и Европейского общества по энтеральному и парентеральному питанию (ESPEN), а также разработанный протокол ведения, основанный на рекомендациях ERAS-сообщества для колоректальной и абдоминальной хирургии (основная группа). В группу сравнения были включены 58 больных, оперированных в период с декабря 2009 г. по декабрь 2013 г., ведение которых осуществлялось по «традиционной» схеме лечения, а также 9 больных, оперированных позже, при их лечении протокол не применяли.

В обеих группах преобладали пациенты с доброкачественными заболеваниями пищевода (77,5 и 62,8%, p>0,05). По поводу протяженной ожоговой стриктуры оперированы 53 больных, по поводу рубцовой и пептической стриктур— 18 и 22 соответственно. У 28 пациентов операция выполнена в связи с кардиоспазмом 3—4-й стадии. Реконструктивные операции по поводу ранее перенесенной субтотальной резекции пищевода выполнены 14 пациентам, причем в 3 случаях пищевод был перевязан в дистальном отделе в результате предшествующей операции. Рак средней и нижней трети пищевода диагностирован у 24 больных, у 1 больной 14 лет выявлена опухоль средостения с прорастанием пищевода. Группа наиболее тяжелых пациентов с раком пищеводно-желудочного перехода представлена 5 больными.

Высокий риск анестезиологического пособия по шкале ASA выявлен в обеих группах и составил 66,7 и 68,3% (p>0,05). Это связано с характером основного заболевания, дефицитом питания и сопутствующей патологией. Всем больным по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода выполнены радикальные обширные реконструктивные оперативные вмешательства в условиях общей сбалансированной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) (при внедрении малоинвазивных технологий и освоении методики при трансторакальной резекции пищевода применены раздельная интубация бронхов и однолегочная вентиляция).

Основными элементами ПУВ, используемыми при реконструктивных операциях при заболеваниях пищевода, явились малоинвазивные хирургические технологии, раннее энтеральное питание (энтеростома), метаболическая подготовка углеводами, ранняя активизация пациента, сокращение пребывания в ОРИТ. На основе уже имеющихся к тому моменту доступных технологий, их оптимальных комбинаций и сочетаний разработана и внедрена ПУВ для улучшения лечебного процесса. Иными словами, новую концепцию можно охарактеризовать как «оптимизация лечебного процесса», и это будет наиболее точно отражать ее суть.

В классификации осложнений по шкале Clavien—Dindo есть такие осложнения (респираторные, сердечно-сосудистые, тромбоэмболические, инфекционные), учет которых мы использовали для оценки влияния протокола ведения больного на течение послеоперационного периода в обеих группах. Мы учитывали также такие клинические параметры, как начало перистальтики, появление стула, возобновление перорального питания, сроки проведения рентгенологического контроля состоятельности анастомоза.

После оперативного лечения нами определялись уровень гликемии и C-реактивного белка исходно и на 1,5,7—9-е сутки в качестве некоторых критериев оценки выраженности хирургического стресса. Уровень стрессовой гипергликемии оценивали при превышении уровня глюкозы крови более 7,8 ммоль/л согласно критериям Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской ассоциации по изучению сахарного диабета. В ходе исследования нами определены референсные значения для уровня гормонов: для инсулина — 2,7—10,4 мкЕД/мл, для кортизола — 3,7—19,4 мкг/мл. В рамках исследования определяли уровень таких лабораторных показателей, как альбумин, преальбумин, трансферрин, сывороточное железо, а также уровень гемоглобина и содержание лимфоцитов. При проведении скрининга нутритивной недостаточности использовали оценку росто-весовых показателей с расчетом индекса массы тела, опросник NRS-2002, определение лабораторных показателей.

Наиболее часто с целью предоперационной подготовки пациенту запрещается прием пищи за 8—12 часов до операции, что обусловлено риском аспирации желудочного содержимого при индукции анестезии, тем не менее, по данным многих специалистов, эти сроки завышены. По согласованию с анестезиологами-реаниматологами для снижения уровня хирургического стресс-ответа рекомендовали ограничение приема пищи за 6 часов до операции и проводили «преднагрузку» углеводами в день операции за 2—3 часа до вмешательства с использованием высокоуглеводного напитка. Накануне операции пациент принимал 3 дозы порошка по 50 г мальтодекстрина (800 мл) в течение дня, а также 400 мл за 2 часа до операции. Известно, что снижению инсулинорезистентности скелетной мускулатуры в ответ на хирургическую агрессию способствует введение быстрых углеводов. Тем самым происходит «перестройка» метаболизма из состояния голода в состояние насыщения.

Использование компрессионного трикотажа, а также инъекции низкомолекулярного гепарина направлены на профилактику тромбоэмболических осложнений до и после операции. За 1 час до планируемой транспортировки пациента в операционную в положении лежа, не вставая с постели, надевали подобранные по размеру компрессионные чулки. Во всех случаях по протоколу стандартно проводили антибиотикопрофилактику с использованием цефалоспоринов 3-го поколения в комбинации с метронидазолом или «защищенного» цефалоспорина 3-го поколения в монотерапии за 30 мин до кожного разреза (сразу после индукции). За 30 мин до момента доставки пациента в операционную ему проводили премедикацию с использованием антигистаминных препаратов, м-холинолитиков и бензодиазепинов с коррекцией дозы по массе больного. Опиоиды в схему премедикации не включали.

При внедрении малоинвазивных технологий на первом этапе операции выполняли торакоскопическую субтотальную резекцию пищевода. В дальнейшем для минимизации доступа и уменьшения операционной травмы осуществляли лапароскопически-ассистированную или лапароскопическую пластику пищевода желудком. Опыт применения малоинвазивных технологий как на этапе резекции пищевода, так и на реконструктивном этапе включил 72 пациента.

Интраоперационно и в послеоперационном периоде проводили мониторирование температурных показателей пациента и при необходимости активное согревание пациента с использованием специальной системы обогрева. Снижение потерь тепла осуществлялось путем укрывания открытых поверхностей тела пациента. Интраоперационно мы отказались от тотального дренирования при обширных вмешательствах, дренажи устанавливали только по мере необходимости. Особое внимание при внедрении ПУВ уделяли сокращению сроков ИВЛ и продолжительности пребывания в ОРИТ в целом. В послеоперационном периоде с целью ранней активизации в соответствии с внедренным протоколом проводили дыхательную гимнастику, физиотерапию, включающую ингаляции. Аналгетическую терапию проводили «по схеме», а не «по требованию», для профилактики болевого синдрома, а не его купирования.

Уретральный катетер удаляли перед переводом пациента из ОРИТ, в большинстве случаев в первые послеоперационные сутки. После начала энтерального питания через микроэнтеростому удаляли центральный венозный катетер (на 2-е сутки после операции).

Мы всегда оценивали риск развития несостоятельности анастомоза на шее как при резекции пищевода «из 3 доступов», так и при проведении толстокишечной пластики. При высоком риске развития несостоятельности формировали микроеюностому, через которую спустя 4—6 часов после окончания операции начинали введение кристаллоидных растворов в объеме 250—300 мл. По разработанному нами протоколу нутритивной поддержки в отделении реанимации начинали максимально раннее энтеральное питание, применяя полуэлементную смесь Пептамен («Nestlé», Швейцария). Дренажи брюшной полости удаляли в первые сутки после операции, как и мочевой катетер, что намного облегчало активизацию пациента и снижало степень болевого синдрома.

Рентгеновский контроль анастомоза на шее проводили на 5—6-е послеоперационные сутки с использованием водорастворимого контрастного вещества. В отсутствие рентгеновских признаков несостоятельности анастомоза на шее пациенту разрешали прием жидкости. Перевод на «мягкую» диету осуществляли на следующий день в отсутствие осложнений со стороны анастомоза за прошедшие сутки.

Результаты и обсуждение

Особое внимание нами уделялось сокращению сроков ИВЛ и пребыванию пациента в отделении реанимации. Наибольшее количество осложнений после эзофагэктомии наблюдается со стороны органов дыхания, в связи с чем разработанная нами ПУВ включала в себя раннюю активизацию с комплексом респираторных упражнений и физиотерапии.

В связи с летальным исходом из исследования исключены 5 пациентов. Медиана длительности пребывания пациентов группы сравнения в отделении реанимации составила 4,7 (3,6—5,6) сут, что статистически значимо больше, чем для пациентов основной группы—2,3 (1—4) сут, p<0,0001. По критерию количества послеоперационных койко-дней существенной статистически значимой разницы не было. У пациентов без осложнений данные показатели составили 9 (7,2—11) сут в основной группе и 14 (12—15,8) сут в группе сравнения, p<0,0001.

Таким образом, получено статистически значимое снижение продолжительности лечения в ОРИТ пациентов основной группы независимо от развития осложнений, а также сокращение количества послеоперационных койко-дней у пациентов основной группы без осложнений.

Наиболее грозными и увеличивающими продолжительность госпитализации осложнениями у пациентов обеих групп были несостоятельность анастомоза на шее и осложнения со стороны дыхательной системы. Все случаи несостоятельности на шее купированы консервативно и не потребовали повторных хирургических вмешательств.

При контрольном рентгеновском исследовании несостоятельность анастомоза на шее выявлена у 42 (33,2%) больных основной группы и у 16 (26,7%) больных группы сравнения, p>0,05. Наличие несостоятельности анастомоза на шее, как осложнение, значительно увеличило количество послеоперационных койко-дней: 20,3 (16,5—42,5) сут в основной и 26,5 (18,8—37,5) сут — в группе сравнения. Осложнения со стороны дыхательной системы в виде ателектазов, послеоперационных пневмоний, пневмо- и гидротораксов отмечены у 20% больных основной группы. Респираторные осложнения у пациентов, в лечении которых использована малоинвазивная хирургическая техника, встречались реже, чем у пациентов группы сравнения (31,7% больных).

По нашим данным, сокращению сроков наблюдения пациентов в ОРИТ и значительному снижению стресс-реакции на хирургическое вмешательство способствует применение малоинвазивных эндоскопических хирургических методов. Однако доказано, что длительность послеоперационной госпитализации в целом незначительно зависит от применения эндоскопических технологий, поскольку они не оказывают существенного влияния на частоту развития несостоятельности анастомоза на шее. В отсутствие развития осложнений (более чем у 65% больных) после видеоэндоскопической резекции пищевода количество послеоперационных койко-дней можно сократить до 12 сут (после торакоскопической субтотальной резекции пищевода минимальная длительность пребывания в ОРИТв нашем исследовании составила 7 сут).

Благодаря раннему энтеральному питанию и проведению длительной нутритивной поддержки через микроэнтеростому удалось добиться оптимизации послеоперационного ведения больных при развитии осложнений. У большинства (97%) больных основной группы питание через энтеростому начинали в первые 6—12 часов после оперативного вмешательства. В отличие от пациентов основной группы у пациентов группы сравнения энтеральное питание в среднем возобновляли на 12-е сутки после операции.

Нами не проанализирована экономическая составляющая, однако очевидно, что пребывание и лечение больного в палате реанимации и интенсивной терапии значительно удорожает лечение по сравнению с остальными послеоперационными койко-днями.

Заключение

В настоящее время протокол ускоренного выздоровления привлекает все больше внимания не только хирургов и анестезиологов-реаниматологов, но и специалистов из других областей медицины.

Безопасное и эффективное применение принципов ускоренного восстановления (ERAS-протокола) возможно даже при таких сложных и травматичных оперативных вмешательствах, как субтотальная резекция пищевода с одномоментным реконструктивным этапом, независимо от доступа оперативного лечения.

Благодаря программе ускоренного восстановления удалось оптимизировать периоперационное ведение больных с заболеваниями, при которых показаны обширные реконструктивные вмешательства на пищеводе. В основной группе в 5 раз увеличилось количество больных, у которых количество послеоперационных койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии составило менее 2 суток (p<0,0001). Количество больных, у которых этот показатель составил менее 12 суток (p=0,008), также возросло в 2 раза, причем без существенного влияния на частоту развития послеоперационных осложнений.

Таким образом, использование программы ускоренного выздоровления в лечении больных злокачественными и доброкачественными заболеваниями пищевода позволило улучшить результаты хирургического лечения, снизить количество осложнений, продолжительность госпитализации и, что немаловажно, повысить «качество» пребывания больного в стационаре.

Участие авторов: концепция и дизайн — Т.Т. Битаров; сбор и обработка материала — И.А. Тарасова; статистическая обработка данных — А.Т. Цховребов; написание текста — Т.Т. Битаров; редактирование — А.Л. Шестаков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.