Введение
Ревматоидный артрит (РА) является распространенным системным аутоиммунным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалительным процессом симметричных суставов, которое может вызвать боль, скованность, усталость и, как следствие, понижение уровня физической активности из-за этих симптомов. При РА от 40 до 80% пациентов сообщают о постоянном ощущении слабости, нехватки энергии, значительной усталости, а более 70% приравнивают усталость к боли, с точки зрения оценки наиболее инвалидизирующего симптома заболевания.
Теоретическая модель усталости при РА предполагает многомерный характер такого состояния. Считается, что несколько взаимосвязанных факторов, таких как боль, физические нарушения и депрессия, способствуют возникновению усталости у больных РА. При этом отмечается, что активность заболевания не оказывает существенного влияния на усталость [1], но усталость ухудшает повседневную жизнь пациентов, даже несмотря на низкую активность заболевания [2].
В настоящее время в медицинском сообществе существует значительный консенсус в отношении того, что нефармакологические вмешательства, в частности, программы, предназначенные для поддержки повышенной физической активности, являются важными методами лечения, которые помогают пациентам с РА справляться с усталостью, и рекомендуются Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism, EULAR) в качестве неотъемлемого компонента стандартного лечения [3, 4]. Физическая активность является важным нефармакологическим вмешательством, которое, обладая сочетанием биологических, физических и психосоциальных преимуществ, способно влиять на уровень усталости при РА [5].
В российских клинических рекомендациях по РА «...рекомендуется назначение лечебной физической культуры (ЛФК) <...> всем пациентам с РА с момента установления диагноза» (Уровень достоверности доказательств — Ia, уровень убедительности рекомендаций — B). В комментариях указано, что динамические, силовые и аэробные тренировки, адаптированные к потребностям и возможностям пациента, улучшают силу мышц, аэробные возможности, психологическое состояние и общий физический статус без усиления активности заболевания и деструкции суставов в краткосрочной перспективе [6].
Большинство известных исследований направлено на изучение эффективности различных видов физической активности и упражнений для улучшения показателей качества жизни, снижения активности заболевания, уменьшения продолжительности утренней скованности суставов и боли у пациентов с РА, но информация о влиянии аэробных физических упражнений в санаторно-курортных условиях на такой важный симптом, как усталость, при длительном наблюдении за больными РА ограничена.
Цель исследования — оценить эффективность аэробных упражнений (ходьба) для снижения усталости у больных РА в условиях санаторно-курортного лечения.
Материал и методы
В исследование включены больные РА, обращавшиеся за консультационной помощью в ФГБНУ «НИИ КиЭР им. А.Б. Зборовского» (г. Волгоград) в период с октября 2016 г. по декабрь 2019 г. После получения информированного добровольного согласия на участие в проекте врач-ревматолог проводил диагностическую оценку состояния здоровья пациента для подтверждения диагноза, который был верифицирован на основании классификационных критериев РА ACR/EULAR 2010 года, определения скрининговой усталости по визуальной аналоговой шкале (Visual Analog Scales, VAS), а также уточнения показаний/противопоказаний к санаторно-курортному лечению.
Критерии включения: возраст 18 лет или старше; достоверный диагноз РА; VAS(0—100) усталости ≥50 (выраженная усталость), стабильный режим фармакологического лечения в течение 3 мес до начала исследования; ремиссия или низкая активность РА (DAS28-СОЭ ≤3,2) (DAS28 — шкала активности болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов (в модификациях с применением СОЭ и СРБ, ред.) в течение как минимум 3 мес; индекс массы тела в диапазоне 20—29 кг/м2 (для исключения пациентов с кахексией и ожирением), отсутствие физических изменений, ограничивающих способность к самостоятельному передвижению, а также отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний (таких как диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь легких, фибромиалгия) и беременности.
По итогам предварительного отбора в исследование включены 111 пациентов с РА (женщины — 100%, средний возраст 54,4±11,03 года, средняя длительность болезни — 11,9±9,3 года). Показатель DAS28-СОЭ у больных РА составил в среднем 2,84 [2,32; 3,05] балла: у 61,3% больных диагностирована низкая активность заболевания и у 38,7% — ремиссия. Средний уровень усталости по скрининговой шкале VAS(0—100) составил 71,6±8,93 балла. Все пациенты направлены на климатобальнеологический курорт в Санаторно-курортный комплекс «Вулан» — научно-клинический филиал ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России (г. Геленджик, Краснодарский край), оказывающий специализированную помощь по медицинской реабилитации пациентов с ревматологическими заболеваниями. Продолжительность лечения в санаторно-курортном учреждении (СКУ) определена нормативными актами и составила 21 день.
При поступлении на СКЛ пациенты после осмотра врачом-терапевтом проходили тестирование и получали дневники для личного контроля физической нагрузки. Опрос проводили в первой половине дня без установления временных ограничений на заполнение опросников. В исследовании использованы следующие балльные шкалы усталости:
1. Для оценки общей усталости (скрининговый тест) применяли визуальную аналоговую шкалу (VAS), имеющую хорошую валидность и чувствительность к изменениям при РА. Результаты VAS(0—100) получены путем измерения расстояния в миллиметрах от начала шкалы до позиции, выбранной пациентом от 0 («Нет усталости») до 100 мм («Максимальная усталость»). Усталость классифицирована как низкая/умеренная при значениях 0—49 мм или выраженная/тяжелая — 50—100 мм.
2. Британская шкала усталости при ревматоидном артрите — числовая шкала оценки (Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Numerical Rating Scales, BRAF-NRS V2) состоит из трех элементов, измеряющих (1) степень тяжести усталости (от 0 — «отсутствие усталости» до 10 — «полное изнеможение»), (2) эффект/влияние усталости на повседневную жизнь (от 0 — «никакого влияния» до 10 — «очень большое влияние») и (3) преодоление трудностей (от 0 — «очень хорошо», до 10 — «совсем не хорошо») за последние 7 дней. Отмечено, что представленные три одномерных элемента BRAF-NRS обеспечивают быструю и надежную оценку утомляемости, а также демонстрируют умеренную или сильную корреляцию с другими шкалами, используемыми для измерения усталости при РА (r=0,63—0,93) [7].
Для оценки толерантности пациентов к физической нагрузке (при поступлении в СКУ) применяли тест шестиминутной ходьбы (6-minute walking distance — 6MWD) [8], успешно используемый при гонартрозе [9]. Измеряли пройденную за отведенное время дистанцию (в метрах) с поворотами по длинному прямому коридору (45 м) в темпе, установленном пациентом самостоятельно. Для оценки функционального состояния пациентов в динамике использовали тест ходьбы на 50 м, измеряли количество сделанных шагов и затраченное время (фиксировалось с помощью секундомера) [10].
Всем пациентам, прибывшим на лечение в СКУ, рекомендован щадяще-тренирующий климатодвигательный режим, включавший пребывание на открытом воздухе до 7 ч в сутки, дневной сон с открытыми окнами до 2 ч, солнечные ванны рассеянной радиации (при РЭЭТ 18—20 °C по I—II режиму от 1/8 до 1 биодозы) и кинезитерапию: утренняя гигиеническая гимнастика (ежедневные упражнения общетренирующего характера), дозированная ходьба (ежедневно, продолжительность 30—60 мин с учетом переносимости физической нагрузки по 6MWD-тесту) и/или терренкур (маршрут №2 1500 м, в темпе 70—80 шагов в 1 мин, до 6—8 км в день с использованием 2—3 ускорений до 110 шагов в 1 мин по 2—3 мин), прогулки на воздухе до 3—3,5 часа в день.
Такие наблюдения получали от всех участников в день приезда в СКУ и при выписке, контроль ведения дневника проводили еженедельно под контролем врача. Перед пациентом не ставили конкретные цели по количеству шагов в день, также был исключен «соревновательный» компонент между участниками исследования, так как пациенты проходили индивидуальный курс санаторно-курортного лечения, были рассредоточены по срокам пребывания в СКУ, времени года и не объединялись в группы.
Статистический анализ. Результаты исследования представлены в виде средних значений (М), стандартных отклонений (SD), медианы и интерквартильных диапазонов (Me [LQ; UQ]). Проверка гипотезы о нормальности распределения анализируемых переменных проведена с использованием критериев Колмогорова—Смирнова (с поправкой Лиллиефорса) и Шапиро—Уилка. Данные описательной статистики категориальных переменных представлены как количество (n) и доля (%) пациентов. Для анализа переменных с нормальным распределением использован параметрический тест (t-критерий Стьюдента); для оценки межгрупповых различий — критерий Манна—Уитни, хи-квадрат (χ2) и дисперсионный анализ. Ранговый критерий Крускала—Уоллиса применяли для сравнения более двух групп, критерий Уилкоксона — для анализа различий между связанными выборками. Оценка связи между количественными признаками осуществлена с использованием коэффициента корреляции Пирсона, между порядковыми признаками — с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена. Статистический анализ выполнен с использованием пакета Statistica 10.0 for Windows (StatSoft Inc., США). В качестве порогового уровня статистической значимости принято значение 0,05.
Результаты
Финальной обработке подвергнуты результаты обследования 102 пациентов (92% удержания), которые успешно завершили исследование — прошли итоговое тестирование при выписке из СКУ и представили заполненные дневники регистрации количества пройденных шагов; 4 пациента отказались от участия в исследовании во время пребывания в СКУ (конкретные причины не указаны); 3 человека продемонстрировали ненадлежащее ведение дневника (более 30% незаполненных граф); обоснованные сомнения в достоверности представленных пациентом данных возникли при обработке 2 дневников. Нежелательных эффектов лечения не было.
В начале санаторно-курортного этапа лечения результаты измерения усталости у больных РА были следующими: общая усталость по шкале VAS(0—100) — 71,2±9,08 балла; аспекты усталости, оцененные с помощью BRAF-NRS: NRS-степень тяжести — 6,83±1,21; NRS-эффект — 6,24±1,07; NRS-преодоление — 5,0±1,7 балла (табл. 1). Не обнаружены статистически значимые корреляционные связи между длительностью РА и всеми используемыми числовыми шкалами усталости, но отмечена слабая положительная связь VAS(0—100) и NRS-преодоление с возрастом (r=0,21 и r=0,28 соответственно). Несмотря на то что в данном исследовании не представлены пациенты с умеренной и высокой активностью РА, обнаружены положительные связи слабой силы между индексом активности болезни DAS28-СОЭ и числовыми шкалами усталости VAS(0—100), NRS-эффект и NRS-преодоление (r=0,21, r=0,25 и r=0,24 соответственно). В процессе анализа уровня усталости в группах больных РА с различной активностью заболевания (ремиссия, DAS28-СОЭ <2,6, n=40 и минимальная активность, DAS28-СОЭ ≥2,6 и ≤3,2, n=62) статистически значимые межгрупповые различия тем не менее не обнаружены (p>0,1 для всех шкал).
Таблица 1. Динамика показателей уровня усталости и физической активности у больных ревматоидным артритом в процессе санаторно-курортного лечения
| Показатель | По прибытии в санаторно-курортное учреждение | При выписке из санаторно-курортного учреждения | p |
| Уровень усталости: | |||
| Оценка по VAS(0—100) | 71,2±9,08 (71,5; 64—78) | 70,4±9,15 (70; 64—78) | >0,05 |
| Оценка по BRAF-NRS-степень тяжести | 6,83±1,21 (7; 6—8) | 6,51±1,18 (7; 6—7) | <0,01 |
| Оценка по BRAF-NRS-эффект | 6,24±1,07 (5; 4—6) | 5,95±1,08 (6; 5—7) | <0,05 |
| Оценка по BRAF-NRS-преодоление | 5,0±1,7 (7; 6—8) | 7,76±1,37 (5; 4—5) | >0,05 |
| Показатель физической активности: | |||
| 50-метровый тест, количество шагов | 79,3±8,64 (78; 73—84) | 78,91±8,15 (78; 73—83) | >0,05 |
| 50-метровый тест, продолжительность ходьбы, с | 56,7±8,72 (57; 50—63) | 55,9±8,59 (56; 51—60) | 0,01 |
Примечание. Данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (медиана; межквартильный диапазон); VAS — визуальная аналоговая шкала.
Наше исследование показало значительную корреляцию между временем ходьбы и количеством шагов при проведении 50-метрового теста (r=0,6, p<0,001), а также положительную корреляцию средней силы между усталостью и продолжительностью ходьбы (r=0,33, p=0,001 для VAS(0—100) и r=0,41, p<0,001 для NRS-степень тяжести) и количеством шагов (r=0,39, p<0,001 для VAS(0—100); r=0,47, p<0,001 для NRS-степень тяжести; r=0,44, p<0,001 для NRS-преодоление).
По окончании санаторно-курортного лечения (см. табл. 1) наблюдалась тенденция к снижению тяжести усталости по VAS (0—100) (t=1,81, p=0,072) и NRS-преодоление (Z=1,92, p=0,055), а также отмечено статистически значимое снижение аспектов усталости по шкалам NRS-степень тяжести (Z=2,98, p=0,003) и NRS-эффект (Z=2,08, p=0,037). Отмечено статистически значимое снижение затрат времени при выполнении теста ходьбы на 50 м (t=2,63, p=0,01), но общее количество шагов не изменилось (t=1,44, p=0,154).
Следует отметить, что среднее количество шагов за весь период пребывания в СКУ не подвергалось пересчету, если пациенты занимались также и другими физическими упражнениями (занятия в тренажерном зале, езда на велосипеде, плавание, фитнес, йога), учитывали только ходьбу.
При обработке данных исследования обратили внимание, что пациенты разделились примерно на две одинаковые группы по уровню физической активности (по среднему количеству шагов, пройденных за день). Так, пациенты с <5—6 тыс. шагов/день (учитывали еженедельные средние данные) включены в группу больных РА (1-я группа), которые вели малоподвижный образ жизни, а пациенты с количеством ≥7—8 тыс. шагов/день — подвижный (рекомендуемый) образ жизни (2-я группа) [11]. Эти группы больных РА сопоставимы по уровню усталости, возрасту, индексу массы тела, оценке по DAS28-СОЭ в баллах и продолжительности заболевания.
По окончании санаторно-курортного лечения (табл. 2) физические показатели претерпели существенные изменения у больных 2-й группы (сокращение продолжительности ходьбы и количества шагов в 50-метровом тесте: Z=5,06, p<0,001 и Z=2,34, p=0,013 соответственно); у пациентов с малоподвижным образом жизни (1-я группа) статистически значимых изменений не было (p=0,60 и p=0,54 соответственно).
Таблица 2. Динамика показателей уровня усталости и физической активности в группах больных ревматоидным артритом в процессе санаторно-курортного лечения
| Показатель | 1-я группа, n=53 | 2-я группа, n=49 | ||||
| по прибытии в санаторно-курортное учреждение | при выписке из санаторно-курортного учреждения | p | по прибытии в санаторно-курортное учреждение | при выписке из санаторно-курортного учреждения | p | |
| 50-метровый тест, продолжительность ходьбы | 57,6±7,84 (58; 52—64) | 58,4±7,74 (58; 53—62) | >0,05 | 55,8±9,57 (57; 49—62) | 53,4±8,76 (55; 47—60) | <0,001 |
| 50-метровый тест, количество шагов | 80,4±8,72 (80; 74—86) | 81,4±7,97 (80; 76—88) | >0,05 | 78,1±8,46 (77; 71—83) | 76,2±7,50 (76; 70—80) | <0,05 |
| Тяжесть усталости по VAS(0—100) | 71,6±8,84 (71; 64—78) | 73,2±8,47 (73; 68—79) | <0,01 | 70,8±9,41 (72; 65—76) | 67,5±9,03 (68; 60—74) | <0,001 |
| Оценка по BRAF-NRS-степень тяжести | 6,77±1,29 (7; 6—8) | 6,98±1,05 (7; 6—8) | >0,05 | 6,89±1,12 (7; 6—8) | 6,0±1,1 (6; 5—7) | <0,001 |
| Оценка по BRAF-NRS-эффект | 6,11±1,03 (6; 5—7) | 6,42±1,06 (6; 6—7) | =0,01 | 6,37±1,11 (6; 6—7) | 5,45±0,87 (5; 5—6) | <0,001 |
| Оценка по BRAF-NRS-преодоление | 4,85±1,71 (5; 4—6) | 4,98±1,54 (5; 4—6) | >0,05 | 5,16±1,68 (5; 4—6) | 4,51±1,14 (5; 4—5) | 0,001 |
Примечание. Данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (медиана; межквартильный диапазон); n — количество больных; VAS — визуальная аналоговая шкала.
У больных РА 1-й группы на фоне не изменившихся показателей усталости по шкалам NRS-степень тяжести (Z=1,08, p=0,28) и NRS-преодоление (Z=1,55, p=0,12) отмечено даже некоторое увеличение выраженности усталости по VAS(0—100) (Z=2,62, p=0,008) и по NRS-эффект (Z=2,54, p=0,01). Пациенты с подвижным образом жизни (2-я группа) продемонстрировали снижение выраженности усталости по всем шкалам: по VAS(0—100) (Z=3,83, p<0,001), по NRS-степень тяжести (Z=5,12, p<0,001), по NRS-эффект (Z=5,22, p<0,001) и по NRS-преодоление (Z=3,87, p=0,001).
Обсуждение
Характерные для пациентов с РА низкие показатели качества жизни (как правило, в основном за счет снижения ролевого функционирования [12]), указывающие на выраженные ограничения повседневной деятельности, обусловлены как интенсивностью болевых ощущений, общим состоянием здоровья, снижением физической активности [13], так и наличием усталости [14].
Недавние систематические обзоры показали, что тяжесть усталости у больных РА можно уменьшить не только с помощью медикаментозных препаратов, но и активно используя нефармакологические стратегии лечения (физическую активность, психосоциальные вмешательства), применимые ко всем возрастным группам, включая пожилых людей [15]. Усталость и боль являются важными барьерами для физической активности, но, в первую очередь, именно тяжелая усталость снижает физическую активность пациентов [16]. В то же время физическая активность сама может становиться фактором снижения усталости [5], в том числе за счет уменьшения активности заболевания [17].
Эффективные методы лечения усталости при РА ограничены. Особого внимания заслуживают аэробные упражнения ввиду широкой распространенности, разнообразия форм (ходьба, езда на велосипеде, аэробика) с возможностью легкого регулирования интенсивности занятий и доступности условий проведения (санаторный этап лечения, реабилитация по месту жительства и прочее), что обеспечивает преемственность реабилитационных подходов на всех этапах лечения больных РА. В отличие от более сложных вмешательств (например, упражнений с физической нагрузкой, для чего необходимы участие специально обученного персонала, высоко структурированные занятия и посещение определенных учреждений), ходьба является простым, но эффективным средством повышения физической активности, настоятельно рекомендуемым отечественными и зарубежными руководствами по лечению РА [11].
Физические показатели функционального состояния, включая тест на ходьбу с измерением времени и количества шагов, давно используются в ревматологических клинических испытаниях. Мы проверили влияние аэробных упражнений (ходьбы) в условиях санаторно-курортного лечения с разграничением результатов на основе данных шагомера на увеличение физической активности и снижение усталости у пациентов с РА. Подтверждены данные M. Gizińska и соавт. о связи усталости при РА с некоторыми объективными параметрами, связанными с функционированием, такими как продолжительность ходьбы и количество шагов в 50-метровом тесте [10]. В ходе исследования продемонстрирована значительная корреляция между продолжительностью ходьбы и количеством шагов на расстояние 50 м (p<0,001), а также между данными показателями и усталостью, измеренную как по VAS(0—100), так и по BRAF-NRS (p<0,001).
Наши результаты также свидетельствуют об эффективности использования шагомеров для контроля физической активности и подтверждают гипотезу о том, что увеличение физической активности при ходьбе оказывает существенное влияние на выраженность усталости при РА. При этом, как показано ранее, шагомер способен выступать лишь в качестве средства контроля процесса достижения поставленных целей, но не может быть фактором, мотивирующим человека на изменение своей деятельности [18].
Несомненно, по завершении санаторно-курортного этапа лечения пациентам следует оказывать поддержку в продолжении программ аэробных упражнений по месту жительства с целью достижения лучшего эффекта в долгосрочной перспективе. Кроме того, оптимальная доза и частота упражнений для устранения усталости у пациентов с РА в настоящее время в полной мере не определены и, следовательно, должны быть детально изучены.
Усталость, по-видимому, может стать надежным критерием оценки результатов этапного лечения «поликлиника—стационар—санаторий» больных РА, особенно когда это связано с назначением физических упражнений, но необходимы дальнейшие исследования для оценки корреляции между физической нагрузкой, усталостью и качеством жизни.
Заключение
Продемонстрировано положительное влияние стандартной трехнедельной программы реабилитации пациентов с ревматоидным артритом, независимо от типа, характера и объема физических процедур, на аспекты усталости NRS-степень тяжести (p=0,003) и NRS-эффект (p=0,037), а также на функциональное состояние пациентов (снижение затрат времени на 50-метровый тест, p=0,01). Положительные результаты применения ежедневных физических упражнений (при сравнении групп больных ревматоидным артритом с низкой и оптимальной аэробной нагрузкой) отмечены уже к 3-й неделе наблюдения (снижение общей усталости по VAS и всем шкалам NRS, продолжительности ходьбы и количества пройденных шагов на 50 метров), что говорит о хорошем эффекте аэробных упражнений (ходьба) даже в краткосрочной перспективе.
Санаторно-курортной отрасли принадлежит важная роль в сохранении и поддержании здоровья. В СКК «Вулан» — НКФ ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России при проведении комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом, направленной, в первую очередь, на восстановление функции опорно-двигательного аппарата и психологическую коррекцию, особое значение придается современным методам аппаратной физиотерапии, гидрокинезитерапии и кинезитерапии. Программа реабилитации при ревматоидном артрите основана на индивидуальных потребностях больного и может включать аэробные и силовые, групповые и индивидуальные занятия лечебной гимнастикой, причем аэробные упражнения можно выполнять в течение длительного периода времени в процессе различных циклических занятий.
В заключение следует отметить, что доказательств эффективности аэробных упражнений не так много, а результаты их применения у больных ревматоидным артритом, по-видимому, не очень велики и неустойчивы, тем не менее физические упражнения являются многообещающими вмешательствами для лечения хронической усталости при ревматоидном артрите, а санаторно-курортный этап служит, по нашему глубокому убеждению, наилучшей отправной точкой, чтобы привить пациентам с этой патологией приверженность к регулярной физической активности, разработать программы физической активности и физических упражнений, адаптированные для больных ревматоидным артритом.
Источник финансирования. Исследование проведено за счет собственных средств авторов.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Александров, М.В. Никитин; сбор и обработка материала — В.А. Александров; статистический анализ данных — М.В. Никитин, А.В. Александров; написание текста — В.А. Александров, Л.Н. Шилова, Н.В. Александрова, В.А. Колышенков, А.В. Александров; редактирование — И.А. Зборовская, М.В. Никитин.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.