Введение
Ишемический инсульт (ИИ) — одна из наиболее частых причин смерти и инвалидности во всем мире. В современной России ежегодно 450 тыс. человек переносят инсульт, в дальнейшем более 1/3 пациентов нуждаются в специальном уходе, 20% не могут самостоятельно ходить и лишь 8% могут вернуться к прежней полноценной жизни [1, 2].
Впервые понятие «реабилитационный потенциал» (РП) было предложено В.П. Беловым и И.Н. Ефимовым в 1973 г., определившими РП как «комплекс биологических, личностных и социально-средовых факторов, которые составляют основу ресоциализации больного» [3]. РП является комплексной характеристикой, включающей фактические показатели соматического и психологического состояния больного, а также потенциальные способности, которые могут раскрыться при создании определенных условий [4].
Необходимость наличия в руках специалистов по медицинской реабилитации инструмента для прогнозирования и выбора индивидуального подхода к формированию тактики реабилитационных мероприятий очевидна. РП позволяет персонифицировать подходы к назначению нужных для конкретного пациента комплексов реабилитации, повышая их эффективность и уменьшая вероятность осложнений. Следует отметить, что определение степени реадаптационных возможностей пациентов с ИИ достаточно сложно. Темпы восстановления нарушенных функций после инсульта зависят от времени, прошедшего после начала заболевания. Считается, что наибольший регресс неврологических нарушений при ИИ имеет место в первые 3 мес заболевания, при этом степень резидуального дефекта пропорциональна тяжести неврологических расстройств, сформировавшихся к 3-й неделе [5]. Правильно разработанные прогностические критерии помогут оптимизировать реабилитационные мероприятия, формируя индивидуальные комплексы.
Известные методики оценки РП больных с ИИ в качестве индивидуального оценочного инструментария не учитывают всего спектра постинсультных ограничений жизнедеятельности в комплексе с данными магнитно-резонансной томографии головного мозга, ультразвуковой доплерографии брахиоцефальных сосудов и липидного профиля крови [6, 7].
Цель исследования — разработать способ оценки РП больных в остром периоде ИИ и оценить его роль в прогнозировании эффективности реабилитационных мероприятий в раннем восстановительном периоде.
Материал и методы
Проведено поперечное сравнительное ретроспективное исследование «случай — контроль». Гипотеза исследования: РП больных с ИИ в остром периоде заболевания позволяет прогнозировать результаты реабилитации на раннем этапе.
Объект исследования — больные, перенесшие ИИ (жители Иркутска и Иркутской области). Предмет исследования — клинические проявления ИИ, варианты РП пациентов, оценочные стандартизированные шкалы: шкала инсульта национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), индекс Ривермид, шкала Рэнкина, шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ).
Критерии включения в исследование: наличие верифицированного диагноза ИИ; срок поступления в первичное сосудистое отделение (ПСО) не более 24 ч.
Критерии невключения: наличие транзиторной ишемической атаки, субарахноидального кровоизлияния, геморрагического инсульта; тяжесть инсульта по NIHSS при поступлении в ПСО 16 баллов и более; индекс мобильности Ривермид при поступлении в ПСО 0 баллов; уровень независимости по модифицированной шкале Рэнкина до и после пребывания в отделении ПСО 5 баллов; показатель ШРМ 5 или 6 баллов при отсутствии динамики значений этих показателей после пребывания в ПСО; общие противопоказания для назначения массажа, лечебной физкультуры, аппаратной физиотерапии и рефлексотерапии, препятствующие проведению физической реабилитации.
Верификацию диагноза «ишемический инсульт» проводили при госпитализации в ПСО с целью проведения лечения в рамках исследования согласно клиническим рекомендациям [8].
Проведение исследования одобрено комитетом по биомедицинской этике при ИГМАПО — филиале ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России (протокол №5 от 27.05.2021).
Исследование состояло из двух частей. В первой части с помощью математического моделирования был создан способ оценки РП пациентов с острым ИИ. С этой целью проведен анализ выписных эпикризов 102 пациентов с ИИ в возрасте от 42 до 80 лет (средний возраст 64,0±2,6 года). Для скрининга потенциальных участников исследования выполнен анализ выписных эпикризов историй болезни пациентов с ИИ, госпитализированных в ПСО ОГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница» с января 2019 г. по ноябрь 2020 г.
Во второй части исследования были проанализированы результаты реабилитационных мероприятий пациентов, которые после лечения в ПСО были переведены в неврологическое отделение АО «Клинический курорт «Ангара». Изучение проводили по стационарным картам. В конце II этапа реабилитации у этих пациентов мультидисциплинарной командой выполнена оценка ее эффективности с помощью интегральных показателей, характеризующих клиническое состояние пациента, перенесшего инсульт, таких как выраженность неврологического дефицита (по NIHSS), мобильность (по индексу Ривермид), степень ограничения жизнедеятельности (по модифицированной шкале Рэнкина) и данные ШРМ.
Среди включенных в исследование пациентов 60 мужчин и 42 женщины. У 28 (27,5%) пациентов диагностирован атеротромботический ИИ, у 30 (29,4%) — кардиоэмболический, у 44 (43,1%) — неуточненной этиологии ИИ. У 67 (65,6%) пациентов очаг инфаркта мозга располагался в бассейне средней мозговой артерии, у 13 (12,8%) — в бассейне задней мозговой артерии и у 22 (21,6%) — в стволе головного мозга или мозжечке. У 41 (40,2%) пациента очаг поражения локализовывался в правом каротидном бассейне, у 35 (34,3%) — в левом каротидном бассейне, у 26 (25,5%) — в вертебробазилярном бассейне.
В разработанном в настоящем исследовании способе оценки РП пациентов с ИИ исключена такая общепринятая градация РП, как «отсутствие РП», в связи с тем, что изначально в разработанной математической модели оценки РП были предусмотрены вышеназванные критерии невключения, к которым отнесены пациенты с ИИ с прогрессирующим течением заболевания и резко выраженными функциональными нарушениями. Необходимость введения такой интерпретации градаций РП связана с тем, что разработанная нами математическая модель оценки РП создана для реализации концепции персонализированной физиотерапии на II этапе медицинской реабилитации в условиях курорта, где пребывание тяжелому контингенту пациентов с данной патологией противопоказано.
Во второй части исследования (II этап медицинской реабилитации) пациенты получали равноценную программу лечения, включающую медикаментозную терапию, диетотерапию, лечебную физкультуру, массаж, рефлексотерапию и аппаратную физиотерапию с помощью динамической электронейростимуляции, низкочастотной магнитотерапии и инфракрасной лазеротерапии [9].
Основным исходом исследования являлся уровень РП пациентов с ИИ.
Дополнительным исходом исследования служила динамика значений интегральных показателей, характеризующих клиническое состояние пациента, перенесшего инсульт: шкалы NIHSS, индекса Ривермид, модифицированной шкалы Рэнкина, ШРМ.
Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Статистические методы. Анализ данных выполнен с использованием пакета статистических программ Statistica v. 10.0 (StatSoft Inc., США). Для оценки характера нормальности распределения данных использовали визуально-графический метод и критерии согласия Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро—Уилка. В настоящем исследовании определение в выборках имело статистически значимое отличие от нормального, в связи с чем данные представлены в виде медианы (Me) и квартилей [Q1 — 25-й процентиль; Q3 — 75-й процентиль], а также в процентах. Для определения значимости отличий внутри групп до и после лечения применяли непараметрический Т-критерий Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для построения математической модели оценки РП использован многофакторный дискриминантный анализ; для кластеризации данных — метод К-средних (k-means) с проверкой точности разделения групп дискриминантным анализом [10].
Результаты
Первая часть исследования посвящена разработке математической модели оценки РП больных с ИИ — был создан алгоритм методологии, включающий два этапа [11].
На первом этапе разрабатывалась формализованная карта пациента, показатели были закодированы, их количественные значения представлены в натуральных единицах измерения или баллах. Доказательная база представлена 85 показателями, характеризующими антропометрические параметры, факторы риска, клинические проявления заболевания и коморбидные состояния, данные лабораторных исследований, магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой доплерографии брахиоцефальных артерий, эхокардиографии и электрокардиографии.
База сформирована из набора количественно-качественных признаков в соответствии с рекомендациями В.И. Юнкерова и соавт. (2011) [12]. Для реализации математического моделирования прогнозирования РП больных с ИИ проведено изначальное группирование пациентов, входящих в базу данных. Группы созданы одним из методов кластеризации — методом К-средних с их дискриминантным анализом [10]. Это позволило интерпретировать их следующим образом: 1-я группа — 22 пациента с удовлетворительным РП с ограничениями в реабилитационных мероприятиях; 2-я группа — 36 пациентов с удовлетворительным РП; 3-я группа — 21 пациент с низким РП; 4-я группа — 23 пациента с высоким РП.
В результате указанного разделения были выделены информативные признаки, по которым эти группы различаются между собой.
Пациенты 1-й группы имели следующие особенности: пожилой возраст, преимущественно кардиоэмболический подтип ИИ, выраженные изменения брахиоцефальных артерий, нарушения ритма сердца в виде фибрилляции предсердий и дегенеративные изменения аорты и аортального клапана. Данная патология требует особого внимания со стороны врачей, особенно на этапе реабилитации, так как крайне велик риск повторной мозговой катастрофы. В связи с этим представители этой группы были определены как пациенты с удовлетворительным РП с ограничениями в реабилитационных мероприятиях.
Пациенты 2-й группы отнесены к категории лиц с удовлетворительным РП. У большинства лиц этой группы отмечены табакокурение, повышенный уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и коэффициента атерогенности. У пациентов фиксировались разные подтипы первичного ИИ, единичные очаги поражения, локализация которых нередко затрагивала ствол мозга (в том числе базальные ядра).
Пациенты 3-й группы отнесены к категории лиц с низким РП. У пациентов имели место разные подтипы ИИ, причем более чем у половины больных отмечались повторный инсульт и множественные очаги поражения, часто встречались дегенеративные изменения аорты и аортального клапана, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и дислипидемия и гиперлипидемия.
Больные 4-й группы характеризовались высоким РП. В основном в эту группу вошли пациенты с первичным атеротромботическим подтипом ИИ, у которых отсутствовали множественные очаги поражения, дегенеративные изменения аорты и аортального клапана, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца в виде фибрилляции предсердий, гиперлипидемия и дислипидемия.
Для каждой из групп были построены линейные дискриминантные функции, в которых наиболее значимыми оказались 13 показателей, характеризующих состояние больных с ИИ в острый период заболевания:
— Х1 — табакокурение у пациента: 1 балл — наличие табакокурения, 2 балла — отсутствие табакокурения;
— Х2 — атеротромботический подтип ИИ: наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла;
— Х3 — неуточненный подтип ИИ: наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла;
— Х4 — два и более очага ишемии головного мозга: наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла;
— Х5 — очаги ишемии в стволе головного мозга: наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла;
— Х6 — очаги ишемии в разных структурах головного мозга: наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла;
— Х7 — стеноз брахиоцефальных сосудов: наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла;
— Х8 — фибрилляция предсердий: наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла;
— Х9 — содержание липопротеинов низкой плотности при поступлении в ПСО (ммоль/л);
— Х10 — степень инвалидизации после перенесенного инсульта по шкале Рэнкина при выписке из ПСО (баллы);
— Х11 — разность показателей степени инвалидизации по шкале Рэнкина при поступлении и при выписке из ПСО (баллы);
— Х12 — оценка по ШРМ при поступлении в ПСО (баллы);
— Х13 — оценка по ШРМ при выписке из ПСО (баллы).
Выявленным показателям были определены значения коэффициентов линейных классификационных функций F1, F2, F3 и F4, которые сравнивались между собой для отнесения пациента к определенной группе РП (табл. 1).
Таблица 1. Коэффициенты линейных классификационных функций
| Переменная | Коэффициенты линейных классификационных функций | |||
| F1 | F2 | F3 | F4 | |
| Х1 | 0,8614 | –0,86765 | 0,75559 | –0,08801 |
| Х2 | 6,687 | –2,80372 | –1,01833 | –0,91366 |
| Х3 | 6,1043 | –2,07174 | –3,44879 | 0,80265 |
| Х4 | –3,3809 | 2,2095 | –0,86466 | 0,4084 |
| Х5 | 0,169 | –1,2322 | 1,43897 | 0,61368 |
| Х6 | 1,3212 | –1,03768 | –0,38058 | 0,87415 |
| Х7 | 2,7577 | –1,19959 | –0,45314 | –0,26519 |
| Х8 | –7,2844 | 2,43108 | 0,28771 | 2,94448 |
| Х9 | –1,8631 | 0,73402 | 1,22166 | –0,59807 |
| Х10 | 0,1878 | –0,9193 | 1,9771 | –0,51031 |
| Х11 | –2,219 | 1,75278 | 0,19979 | –1,0468 |
| Х12 | 0,9384 | –0,80781 | 1,91534 | –1,43664 |
| Х13 | –0,7599 | 0,00572 | 1,40386 | –0,61814 |
| Константа | –13,1991 | –3,68593 | –6,07755 | –4,35356 |
Пациент относится к той группе, где максимальное значение F. При значении F4 больше F1, F2 и F3 РП пациента оценивали как высокий; при F3 больше F1, F2 и F4 — как низкий; при F2 больше F1, F3 и F4 — как удовлетворительный; при F1 больше F2, F3 и F4 — как удовлетворительный с ограничениями в реабилитационных мероприятиях.
Второй этап предусматривал оценку качества полученной модели: значимость коэффициентов дискриминантных функций, качество классификации и верификацию (экзамен) модели.
Анализ дискриминантных функций показал, что все 13 переменных, за исключением Х5, являются информативными параметрами с высокими уровнями значимости (p<0,05) (табл. 2). Этот вывод подтверждается и значением «лямбды Уилкса», которая оказалась существенно меньше единицы, поскольку известно, что чем этот показатель меньше, тем качественнее было проведено разделение групп [13]. Наиболее информативными оказались: признак обнаружения стеноза брахиоцефальных сосудов, имеющий наибольшее значение F-критерия — 20,04125 (p=0,0001), и признак обнаружения атеротромботического подтипа ИИ (F-критерий — 13,76958; p<0,0001).
Таблица 2. Оценка информативности показателей, включенных в линейные дискриминантные функции
| Переменная | Итоги анализа дискриминантных функций Переменных в модели: 13 Лямбда Уилкса: 02693 прибл. F (12,381)=92,785; p<0,0001 | |||||
| Уилкса лямбда | частная лямбда | F-исключ. (3,87) | p | толер. | 1-толер. (R-кв.) | |
| Х1 | 0,028000 | 0,722863 | 11,11827 | <0,0001 | 0,235656 | 0,764344 |
| Х2 | 0,029850 | 0,678052 | 13,76958 | <0,0001 | 0,187429 | 0,812572 |
| Х3 | 0,024238 | 0,835054 | 5,72829 | 0,0012 | 0,321404 | 0,678597 |
| Х4 | 0,027895 | 0,725585 | 10,96774 | <0,0001 | 0,797113 | 0,202887 |
| Х5 | 0,021982 | 0,920773 | 2,49529 | 0,0651 | 0,371907 | 0,628093 |
| Х6 | 0,024519 | 0,825467 | 6,13164 | 0,0007 | 0,674546 | 0,325454 |
| Х7 | 0,034227 | 0,591339 | 20,04125 | <0,0001 | 0,758691 | 0,241309 |
| Х8 | 0,024783 | 0,816677 | 6,50978 | 0,0005 | 0,760798 | 0,239202 |
| Х9 | 0,023028 | 0,878931 | 3,99462 | 0,0102 | 0,555611 | 0,444389 |
| Х10 | 0,023357 | 0,866536 | 4,46659 | 0,0057 | 0,349318 | 0,650682 |
| Х11 | 0,022969 | 0,881185 | 3,91025 | 0,0113 | 0,430793 | 0,569207 |
| Х12 | 0,022543 | 0,897852 | 3,29932 | 0,0241 | 0,801651 | 0,198349 |
| Х13 | 0,021349 | 0,873235 | 4,16829 | 0,0053 | 0,339617 | 0,590671 |
Проверка корректности разделения обучающей выборки на четыре группы показана в табл. 3.
Таблица 3. Оценка чувствительности решающих правил
| Группа | Матрица классификации Строки: наблюдаемые классы Столбцы: предсказанные классы | ||||
| процент правиль. | G_1:1 p=0,29139 | G_2:2 p=0,11921 | G_3:3 p=0,30464 | G_4:4 p=0,28477 | |
| G_1:1 | 100,0 | 22 | 0 | 0 | 0 |
| G_2:2 | 94,7 | 0 | 36 | 0 | 2 |
| G_3:3 | 100,0 | 0 | 0 | 21 | 0 |
| G_4:4 | 100,0 | 0 | 0 | 0 | 21 |
| Всего | 98,0 | 22 | 36 | 21 | 23 |
По табл. 3 видна корректность полученной в исследовании классификации по использованным в анализе данным. Точность разделения этих групп проверена дискриминантным анализом. Она составила 98,0%, что подтверждает правильность определения подавляющего большинства пациентов. Лучше всего диагностировались больные из 1-й, 3-й и 4-й групп.
С учетом того, что признаки, включаемые в матрицу наблюдений, могут быть как количественными, так и качественными, но при этом все они должны оцениваться количественно или в баллах по степени их выраженности, была построена таблица расстояний Махаланобиса между группами (табл. 4, рис. 1). При этом коды степеней проявления всех качественных признаков давались однотипно по возрастанию их выраженности [12]. Различия между полученными группами подтверждает и точечная диаграмма расположения пациентов четырех групп в координатах первых двух канонических переменных (рис. 2). Так, 1-я группа по совокупности наиболее информативных показателей оказалась наиболее удаленной от 4-й (38,04702 усл. ед.), 3-й (39,09302 усл. ед.) и особенно 2-й (46,93341 усл. ед.). Различия между группами во всех случаях имеют высокую степень достоверности (p=0,0001).
Таблица 4. Расстояние Махаланобиса между группами
| Кластер | Квадраты расстояний Махаланобиса | |||
| G_1:1 | G_2:2 | G_3:3 | G_4:4 | |
| G_1:1 | 0,00000 | 46,93341 | 39,09302 | 38,04702 |
| G_2:2 | 46,93341 | 0,00000 | 17,22177 | 8,57222 |
| G_3:3 | 39,09302 | 17,22177 | 0,00000 | 20,31627 |
| G_4:4 | 38,04702 | 8,57222 | 20,31627 | 0,00000 |
Рис. 1. Модель взаимной удаленности групп по квадрату расстояния Махаланобиса и m-мерном пространстве.
Рис. 2. Точечная диаграмма расположения пациентов четырех групп в координатах первых двух канонических переменных.
Для верификации модели был проведен экзамен с участием 120 пациентов, не входящих в обучающую выборку. Среди включенных в верификацию (экзамен) 62 мужчины и 58 женщин, перенесшие острый ИИ в возрасте от 39 лет до 81 года (средний возраст 63,8±2,4 года). Частота обнаружения подтипов ИИ, локализация и выраженность поражения, наличие сопутствующей патологии, данные лабораторных и функциональных методов, факторов риска в сравниваемых группах не отличались. Сравнительное исследование обучающей и верификационных выборок проводили по результатам описательной и сравнительной статистики. Его результатом явилось полное соответствие как по количественному составу групп, так и по клинико-функциональным и лабораторным информативным данным, отличающим их между собой в пределах точности модели.
Вторая часть исследования посвящена определению значения РП для прогнозирования эффективности лечебных мероприятий в раннем восстановительном периоде (II этап медицинской реабилитации).
Перед ее началом в отделении реабилитации неврологических больных курорта «Ангара» по полученным математическим формулам рассчитывали РП каждого пациента. Удовлетворительный РП с ограничениями в реабилитационных мероприятиях был обнаружен у 22 пациентов (1-я группа), удовлетворительный РП — у 36 обследуемых (2-я группа), низкий РП — у 21 больного (3-я группа), высокий РП — у 23 пациентов (4-я группа).
Все пациенты получали на курорте однотипный комплекс реабилитации, включающий лечебную физкультуру, массаж, рефлексотерапию, процедуры низкочастотной магнитотерапии, динамической электронейростимуляции и лазеротерапии.
При тестировании пациентов по окончании реабилитации на курорте оказалось, что наибольший эффект наблюдался у больных 4-й группы, обладающих высоким РП. Меньший эффект зарегистрирован у представителей 2-й группы. Худшие результаты выявлены в 1-й группе и особенно в 3-й группе (табл. 5). Так, в 1-й группе отмечено снижение показателя по NIHSS на 27,7% (p=0,042), увеличение индекса Ривермид на 37,0% (p=0,031), уменьшение показателей по шкале Рэнкина и ШРМ на 16,7% (p=0,086) и 19,4% (p=0,099) соответственно. Во 2-й группе динамика этих показателей составила: 41,9% (p<0,0001), 48,9% (p=0,008), 22,2% (p=0,003), 25,8% (p=0,024) соответственно. В 3-й группе — 25,0% (p=0,073), 34,6% (p=0,037), 14,3% (p=0,201), 13,9% (p=0,342) соответственно. В 4-й группе — 41,9% (p<0,0001), 51,2% (p<0,0001), 26,7% (p<0,0001), 31,0% (p<0,0001) соответственно.
Таблица 5. Результаты медицинской реабилитации в условиях курорта пациентов с ишемическим инсультом после предварительного определения реабилитационного потенциала (РП), Me [Q1; Q3]
| Шкала | 1-я группа (удовлетворительный РП с ограничениями) | 2-я группа (удовлетворительный РП) | 3-я группа (низкий РП) | 4-я группа (высокий РП) | ||||||||
| до лечения | p % (до и после лечения) | после лечения | до лечения | p % (до и после лечения) | после лечения | до лечения | p % (до и после лечения) | после лечения | до лечения | p % (до и после лечения) | после лечения | |
| NIHSS, баллы | 4,0 [3,0; 6,0] | 0,042 27,7% | 3,0 [2,0; 5,0] | 4,0 [3,0; 5,0] | <0,0001 41,9% | 2,0 [1,0; 3,5] | 7,0 [5,0; 10,0] | 0,073 25,0% | 6,5 [5,0; 9,5] | 3,0 [2,0; 4,0] | <0,0001 41,9% | 1,5 [1,0; 4,0] |
| Индекс Ривермид, баллы | 7,5 [7,0; 10,0] | 0,031 37,0% | 10,5 [9,0; 11,0] | 9,5 [7,0; 10,0] | 0,008 48,9% | 12,5 [11,5; 14,0] | 7,0 [3,0; 7,0] | 0,037 34,6% | 8,0 [3,0; 9,0] | 7,0 [7,0; 10,0] | <0,0001 51,2% | 11,0 [7,0; 13,0] |
| Шкала Рэнкина, баллы | 3,0 [2,5; 3,5] | 0,086 16,7% | 2,5 [2,0; 3,0] | 3,0 [3,0; 3,0] | 0,003 22,2% | 2,0 [1,5; 3,0] | 3,0 [3,0; 4,0] | 0,201 14,3% | 3,0 [3,0; 4,0] | 3,0 [3,0; 3,0] | <0,0001 26,7% | 2,0 [1,5; 2,5] |
| ШРМ, баллы | 3,0 [2,5; 3,5] | 0,099 19,4% | 2,5 [2,0; 3,0] | 3,0 [3,0; 3,0] | 0,024 25,8% | 1,5 [1,0; 3,0] | 4,0 [3,0; 4,0] | 0,342 13,9% | 3,5 [2,5; 4,0] | 3,0 [3,0; 3,0] | <0,0001 31,0% | 2,0 [1,5; 2,5] |
Эффективность реабилитации каждого пациента по окончании II этапа обсуждалась на итоговом совещании мультидисциплинарной команды, данные запротоколированы в медицинской документации.
Обсуждение
Главная цель разделения больных с ИИ по РП — своевременное выявление пациентов с неудовлетворительным прогнозом и прогредиентным течением, что наблюдается почти у 1/3 пациентов в течение первых 7 сут заболевания, это представляет непосредственную угрозу для выживаемости и благоприятного функционального исхода острой мозговой катастрофы [14, 15]. Наряду с этим знания о РП пациента необходимы для индивидуального подхода к формированию тактики реабилитационных мероприятий с целью повышения их эффективности и уменьшения вероятности осложнений. Несмотря на это, практическая реализация этих задач далека от завершения.
Полученные в настоящем исследовании данные соотносятся с результатами ранее проведенных работ. Известные методики оценки РП больных с ИИ в качестве индивидуального оценочного инструментария не учитывают всего спектра постинсультных ограничений жизнедеятельности в комплексе с данными магнитно-резонансной томографии головного мозга, ультразвуковой доплерографии брахиоцефальных сосудов и липидного профиля крови [6, 7].
Математическое моделирование позволило выявить у больных с острым ИИ группы РП, внутри которых были обнаружены информативные признаки, существенно различающие эти группы между собой, что может быть расценено и использовано в качестве предикторов дифференцированного лечения на этапе раннего восстановления. Эта гипотеза подтверждена в настоящем исследовании — эффективность II этапа медицинской реабилитации пациентов с ИИ в условиях санатория не отличалась от таковой в более ранние сроки.
В процессе применения комплекса реабилитационных мероприятий у больных с ИИ на II этапе реабилитации в условиях санатория никаких нежелательных эффектов зарегистрировано не было.
Ограничения исследования
Размер выборки. Полученные в настоящем исследовании результаты согласуются с гипотезой о том, что РП больных с ИИ в остром периоде заболевания позволяет прогнозировать результаты лечения в раннем восстановительном периоде. Однако размер выборки был ограничен, что увеличивает вероятность случайной ошибки и не позволяет уверенно экстраполировать полученные результаты на генеральную совокупность — всех больных с ИИ. На этапе планирования исследования необходимый размер выборки не определяли. В соответствии с указанным ограничением для подтверждения результатов требуется многоцентровое исследование с большей выборкой и охватом большего числа изучаемых показателей для сведения к минимуму возможных ошибок, связанных с влиянием на результаты различных известных и неизвестных факторов.
Репрезентативность. Не была доступна информация о клинико-функциональных показателях пациентов с ИИ, пролеченных во всех медицинских организациях Иркутской области за период проведения исследования.
Дизайн исследования. Следует отметить, что данные были получены не в проспективном исследовании, а из медицинской документации. Факт измерения показателей определяли по наличию в медицинской документации, с чем могут быть связаны возможные ошибки при занесении в карту наблюдения отдельных показателей. Точность данных могла снижаться также вследствие возможных ошибок при выкопировке, поскольку результаты этой работы не дублировались и не перепроверялись. Настоящее исследование относится к категории «случай — контроль», работы этого типа всегда ретроспективны, подвержены систематической ошибке отбора пациентов. Так, в исследовании по выпискам из историй болезни производили отбор пациентов с известными исходами, которые в действительности не являются репрезентативными для популяции в целом.
Другие ограничения. К ограничениям исследования можно отнести отсутствие катамнестического наблюдения, что не позволяет судить о стойкости полученного эффекта II этапа медицинской реабилитации у больных с ИИ.
Заключение
Использование способа оценки РП пациентов, перенесших ИИ, на основе математического моделирования повышает точность индивидуального прогноза медицинской реабилитации больных с ИИ в раннем восстановительном периоде в условиях санатория. Предложенный в настоящем исследовании способ оценки РП прост в использовании, все показатели, заложенные в предложенные математические формулы, проводятся в обязательном порядке в ПСО и в силу существующих требований формулируются при выписке пациентов. Таким образом, они могут быть использованы специалистами по медицинской реабилитации.
Выводы
1. Разработанные формулы позволяют математически максимально достоверно определить реабилитационный потенциал пациентов с ишемическим инсультом по окончании их пребывания в первичном сосудистом отделении. Достоверность этих данных подтверждается оценкой эффективности лечения по окончании II этапа реабилитации в условиях санатория.
2. Наибольший эффект медицинской реабилитации в раннем восстановительном периоде наблюдался у больных с ишемическим инсультом, обладающих высоким и удовлетворительным реабилитационным потенциалом. Меньший эффект имел место у лиц с удовлетворительным реабилитационным потенциалом с ограничениями в реабилитационных мероприятиях и особенно с низким реабилитационным потенциалом.
Участие авторов: дизайн исследования, сбор материалов, написание текста — Н.П. Казаков; математическая обработка материала — И.М. Михалевич; методологическая поддержка, анализ полученных данных — О.О. Князюк; концепция и редактирование — С.Г. Абрамович.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.