Пациентоориентированная медицинская реабилитация больных после острого нарушения мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде

Читать метаданные

Особая роль в организации медицинской помощи пациентам после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) должна отводиться мероприятиям по совершенствованию профилактики осложнений в позднем восстановительном периоде, когда формируются стойкие нарушения двигательных функций. В России среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 3—23%, 85% больных требуется постоянная медико-социальная поддержка, а у 20—30% пациентов наблюдается глубокая инвалидизация до конца жизни, что отражается на качестве жизни этой категории больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность применения пациентоориентированных технологий медицинской реабилитации на показатели микроциркуляции, объема движений в пораженных конечностях и на качество жизни больных, перенесших ОНМК, в позднем восстановительном периоде медицинской реабилитации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 120 больных, перенесших ОНМК, с двигательными нарушениями в виде гемипареза и повышением мышечного тонуса по типу спастичности в позднем восстановительном периоде. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию и медицинскую реабилитацию (ЛФК и медицинский массаж) и были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 40 пациентов, получавших дополнительно массаж импульсным низкочастотным электростатическим полем; во 2-ю группу — 40 пациентов, получавших дополнительно курс мультимодальных физиотерапевтических воздействий от аппарата Alpha LED Оху Light-Spa; в 3-ю группу — 40 пациентов, которые не получали дополнительного лечения. Обследование проводили до лечения, сразу после завершения курса лечения, через 3 и 6 мес. Оценку эффективности лечения осуществляли с помощью лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате «ЛАКК-01» (Россия), гониометрии. Субъективные показатели качества жизни оценивали по опроснику EQ-5D (European Quality of Life Questionnaire).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исходном состоянии у всех пациентов отмечались снижение показателей микроциркуляции, объема движений в пораженной конечности и качества жизни. В 1-й группе на фоне реабилитации произошло улучшение микроциркуляторных процессов, что подтверждается повышением на 24% уровня капиллярного кровотока и на 26,8% общей вазомоторной активности микрососудов. Отмечено увеличение объема движений в локтевом суставе сразу после лечения на 59% в 1-й группе, на 24% — во 2-й группе. Основным результатом у пациентов 1-й и 2-й групп являлось достоверное снижение оценки по опроснику EQ-5D на 37%, что свидетельствует о повышении качества жизни. В 3-й группе зарегистрировано незначительное увеличение показателей микроциркуляции, объема движений и качества жизни, что расценивалось как положительная тенденция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение персонализированных методов в комплексной реабилитации способствует выраженному улучшению микроциркуляции и объема движений в пораженных конечностях и оказывает положительное влияние на качество жизни у больных со спастичностью в позднем восстановительном периоде после ОНМК.

Ключевые слова:

медицинская реабилитация после ОНМК

мультимодальная физиотерапия

массаж импульсным низкочастотным электростатическим полем

Авторы:

Михайлова А.А.

Научно-образовательный центр ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»;
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-4260-1619

Илларионов В.Е.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ

Слипка Д.С.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Котенко К.В.

ORCID: 0000-0002-6147-5574

Дата поступления:

12.07.2022

Дата принятия в печать:

06.08.2022

Список литературы:

Данилов В.И., Хасанова Д.Р. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Barlak A, Unsal S, Kaya K, Sahin-Onat S, Ozel S. Poststroke shoulder pain in Turkish stroke patients: relationship with clinical factors and functional outcomes. Int J Rehabil Res. 2009;32(4):309-315.
Михайлова А.А., Котенко К.В., Корчажкина Н.Б., Конева Е.С. Свидетельство о государственной регистрации №2021621887, Российская Федерация. База данных научных исследований по медицинской реабилитации больных после острого нарушения мозгового кровообращения: №2021621759: заявл. 26.08.2021: опубл. 06.09.2021. Заявитель ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского».
Абусева Г.Р., Антипенко П.В., Арьков В.В., Бадтиева В.А., Барановский А.Ю., Батурина Л.А., Богачева Е.Л., Болотова Н.В., Буланьков Ю.И., Быкова О.В., Вахова Е.Л., Волошина Н.И., Герасимова Г.В., Демченко Е.А., Дидур М.Д., Дракон А.К., Ежов В.В., Епифанов В.А., Ефименко Н.В., Жеваго Н.А., Зарипова Т.Н., Иванова Е.С., Кайсинова А.С., Карпова Т.Н., Кару Т.Й., Ключарева С.В., Князева Т.А., Ковлен Д.В., Колчев А.И., Кондрина Е.Ф., Корчажкина Н.Б., Котенко К.В., Курганская И.Г., Курдыбайло С.Ф., Куянцева Л.В., Лебедев В.П., Любачев А.В., Лобзин Ю.В., Лян Н.А., Маликов А.Я., Махоткина Н.Н., Медалиева Р.Х., Мерзликин А.В., Миненко И.А., Мирютова Н.Ф., Михайлов А.В., Михайлова А.А., Новикова Е.В., Обрезан А.Г., Осипов Ю.С., Петрова М.С., Пирогова С.В., Подберезкина Л.А., Подгорная О.В., Попова О.Ф., Портнов В.В., Русева С.В., Свинцов А.А., Скоромец А.А., Степаненко О.В., Странадко Е.Ф., Струкова Н.В., Субботин Ф.А., Тальковский Е.М., Токарева Д.В., Толмачев С.В., Улащик В.С., Хавинсон В.Х., Хан М.А., Червинская А.В., Черкашина И.В., Шамрей В.К., Шиман А.Г., Шоферова С.Д., Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Межрегиональное научное общество физической и реабилитационной медицины, Ассоциация медицинских обществ по качеству. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020.
Епифанов В.А., Корчажкина Н.Б., Епифанов А.В. Медико-социальная реабилитация пациентов с различной патологией. В 2-х частях. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.
Корчажкина Н.Б., Михайлова А.А. Особенности применения стабилоплатформ с биологической обратной связью при различных социально значимых заболеваниях. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2019;18(2):103-106. https://doi.org/10.17816/1681-3456-2019-18-2-103-106
Михайлова А.А., Корчажкина Н.Б., Конева Е.С., Котенко К.В. Психокорригирующий эффект применения сочетанных методик медицинской реабилитации у пациентов, перенёсших ишемический инсульт. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2020;19(6):380-383. https://doi.org/10.17816/1681-3456-2020-19-6-5
Михайлова А.А., Корчажкина Н.Б., Котенко К.В., Конева Е.С. Опыт применения методик роботизированной биомеханической медицинской реабилитации у пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021;98(3-2):127-128. https://doi.org/10.17116/kurort20219803221

Закрыть метаданные

Введение

По данным статистических наблюдений, выживаемость пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) за последние 5 лет выросла на 14% [1]. Это стало возможным благодаря активно развивающейся системе помощи пациентам с ОНМК. Однако, несмотря на это, инсульты продолжают оставаться основной причиной глубокой и длительной инвалидизации пациентов [2], причем 1/3 пациентов, которым поставлен диагноз «инсульт», находятся в трудоспособном возрасте. К инвалидизации приводят следующие факторы: двигательные расстройства, сенсорные нарушения, болевые ощущения, коммуникативные проблемы вследствие нарушений речи, деменция, когнитивная недостаточность [2, 3].

Большинство авторов отмечают, что оптимальным временем для начала медицинской реабилитации после инсульта являются первые 2 нед [2—4]. При этом особая роль в организации медицинской помощи пациентам после ОНМК должна отводиться мероприятиям по совершенствованию профилактики осложнений в период позднего восстановительного периода, когда формируются стойкие нарушения функций [3, 5—7].

В России среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 3—23%, 85% больных требуется постоянная медико-социальная поддержка, а у 20—30% пациентов наблюдается глубокая инвалидизация до конца жизни [3, 4, 8]. Цель медицинской реабилитации в поздний восстановительный период — это возвращение пациента к социально-бытовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества. Однако, к сожалению, отсутствие своевременного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений в организме больного.

В связи с этим разработка и внедрение комплексных пациеноориентированных технологий медицинской реабилитации больных, перенесших ОНМК, в позднем восстановительном периоде является актуальной медико-социальной задачей [3, 4, 6, 7].

Цель исследования — оценить особенности влияния пациентоориентированных технологий медицинской реабилитации на показатели микроциркуляции, объема движений в пораженных конечностях и качество жизни у больных, перенесших ОНМК, в позднем восстановительном периоде медицинской реабилитации.

Материал и методы

Под наблюдением находились 120 пациентов в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 50,8±3,2 года), перенесших ОНМК, с двигательными нарушениями в виде гемипареза и повышением мышечного тонуса по типу спастичности в позднем восстановительном периоде (от 6 до 12 мес от начала заболевания). Диагноз ОНМК устанавливали с учетом критериев Всемирной организации здравоохранения.

У всех пациентов были отмечены двигательные расстройства в виде умеренного гемипареза с преобладанием двигательных нарушений в верхней и нижней конечностях в виде повышенного мышечного тонуса и нарушения функции кисти и стопы в пораженной конечности. В ходе настоящего исследования проводили оценку влияния методов персонализированной комплексной медицинской реабилитации на состояние микроциркуляции и объем движений только верхней конечности. Функциональные возможности пораженной кисти больных, включенных в исследование, в среднем составили 2,2±0,3 балла из 5 возможных (по 5-балльному тесту для руки Френчай; p<0,001).

Все больные получали стандартную медикаментозную терапию и медицинскую реабилитацию (ЛФК и медицинский массаж) и в зависимости от дополнительного лечения были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 40 пациентов, получавших дополнительно массаж импульсным низкочастотным электростатическим полем; во 2-ю группу — 40 пациентов, получавших дополнительно курс мультимодальных физиотерапевтических воздействий от аппарата Alpha LED Oxy Light-Spa; 3-ю группу составили 40 пациентов, которым дополнительного лечения не назначали.

Контрольными точками в ходе исследования являлись: день завершения курса лечения (12—14-е сутки после начала лечения), а также через 3 и 6 мес после лечения. Конечной точкой исследования являлась оценка качества жизни. Оценку состояния микроциркуляции проводили в дистальных отделах конечностей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате «ЛАКК-01» (Россия) с оценкой показателей, характеризующих перфузию ткани кровью: средней величины потока крови (М) (в относительных перфузионных единицах), характеризующей среднюю перфузию; среднего колебания перфузии крови в результате изменения сосудистого тонуса в микроциркуляторном русле (σ) (в перфузионных единицах); коэффициента вариации (Kv), характеризующего зависимость изменения сосудистого тонуса от среднего значения кровотока, который рассчитывался по формуле:

Kv=σ:М∙100%.

За значения нормы и сравнения были взяты показатели микроциркуляции на здоровой конечности у больных. Объем движений и функциональные возможности пораженной кисти оценивали с помощью гониометрии и 5-балльного теста для руки Френчай; качество жизни — по опроснику EQ-5D (European Quality of Life Questionnaire).

Мультимодальные физиотерапевтические воздействия, которые включали термотерапию, оксигенотерапию, вибротерапию и ароматерапию (программа «Релаксация»), выполняли с помощью аппарата Alpha LED Oxy Light-Spa, на курс 8—10 ежедневных процедур, продолжительность процедуры — 20 мин.

Массаж импульсным низкочастотным электростатическим полем на область верхней пораженной конечности проводили от аппарата «Хивамат», длительность процедуры составляла 10 мин при частоте 180—200 Гц; затем 5 мин при частоте 10—25 Гц и 5 мин при частоте 100 Гц, общее время воздействия составляло 20 мин, на курс 10 ежедневных процедур.

Статистический анализ данных проводили в программе Statistica Ultimate Academicfor Windows 13 Russian.

Результаты и обсуждение

В связи с тем что мышечная спастичность является частым последствием перенесенного ОНМК и приводит к микроциркуляторным и двигательным расстройствам, в ходе исследования было проведено динамическое наблюдение за состоянием микроциркуляции и объемом движения в суставах пораженной верхней конечности.

При проведении первичного диагностического исследования в исходном состоянии у пациентов было выявлено нарушение микроциркуляции в пораженных мышцах на уровне капиллярного кровотока в виде достоверного снижения интенсивности капиллярного кровотока (М) во всех группах без видимой разницы, в среднем в 1,83±0,3 раза (p<0,01), снижения общей вазомоторной активности микрососудов (Kv) в 1,6 раза (средний показатель составил 11,8±0,4%; p<0,01) и общей интенсивности микроциркуляции (δ) в 1,66 раза (3,2±0,04 усл.ед.).

При анализе данных на всех контрольных точках после проведенного лечения у пациентов 1-й группы под влиянием курса массажа импульсным низкочастотным электростатическим полем отметили улучшение микроциркуляторных процессов в виде повышения уровня капиллярного кровотока на 24% (показатель составил в среднем по группе 14,2±0,2 усл.ед. по сравнению с исходным значением 11,8±0,4%; p<0,05); общей вазомоторной активности микрососудов на 26,8% (15,0±0,6% по сравнению с 10,98±0,4%; p<0,05) и общей интенсивности микроциркуляции (δ) на 33% (4,3±0,2 усл.ед. по сравнению с 3,2±0,04 усл.ед.; p<0,05).

Во 2-й группе также была зафиксирована положительная динамика по всем изучаемым показателям, однако она была менее выраженной. Так, уровень капиллярного кровотока вырос на 13% (показатель составил в среднем 12,8±0,3 усл.ед.), общая вазомоторная активность микрососудов — на 19% (показатель составил 13,2±0,4%) и общая интенсивность микроциркуляции (δ) на 14,5% (показатель составил 3,68±0,3 усл.ед.).

В 3-й группе после курса лечения была установлена лишь положительная тенденция: показатели снизились на 4; 9,3 и 6,3% соответственно.

Достигнутые результаты во всех трех группах сохранялись и через 3 и 6 мес.

Таким образом, включение в стандартный комплекс медицинской реабилитации больных, перенесших ОНМК, в позднем восстановительном периоде массажа импульсным низкочастотным электростатическим полем способствует формированию выраженного вазокорригирующего эффекта и вызывает улучшение микроциркуляторных процессов на уровне капилляров в пораженных конечностях.

При изучении показателей амплитуды движений в локтевом суставе — «разгибания», по данным гониометрии (в градусах), в позднем восстановительном периоде после ОНМК до лечения у пациентов всех групп без видимой разницы было выявлено значительное снижение угла движений, показатели гониометрии в 1-й группе составили 22,8±1,2°, во 2-й группе — 23,1±1,3°, что было значительно ниже показателей практически здоровых лиц (рис. 1).

Рис. 1. Динамика амплитуды движения (разгибания) в локтевом суставе, по данным гониометрии (в градусах), у больных в позднем восстановительном периоде после ишемического инсульта под влиянием реабилитационных программ.

После курса лечения наибольшее увеличение амплитуды движения (разгибания) в локтевом суставе, по данным гониометрии, отмечалось у пациентов 1-й группы — на 59% (показатель составил 36,3±1,2° по сравнению с 22,8±1,2° в исходной точке; p<0,01); в несколько меньшей степени оно произошло во 2-й группе — на 24% (28,8±1,1° по сравнению с 23,2±1,2°; p<0,05).

Значительно менее выраженные результаты были получены у пациентов 3-й группы, в которой под влиянием стандартной терапии и медицинской реабилитации амплитуда движений в локтевом суставе после курса лечения увеличилась лишь на 8% (24,8±1,4°по сравнению с 22,9±1,7° в исходе; p>0,05).

Достигнутые результаты во всех трех группах сохранялись через 3 и 6 мес.

С учетом того, что, по данным предыдущих исследований, у больных после ОНМК кисть паретичной руки постоянно находится в положении супинации, что приводит к значительному затруднению активных и пассивных пронаторных движений кистью, была изучена динамика показателей объема движений (разгибания) в лучезапястном суставе (рис. 2).

Рис. 2. Динамика амплитуды движения (разгибания) в лучезапястном суставе, по данным гониометрии (в градусах), у больных в позднем восстановительном периоде после ишемического инсульта под влиянием реабилитационных программ.

До начала лечения у пациентов всех групп без достоверной разницы было выявлено выраженное уменьшение амплитуды разгибания в лучезапястном суставе (показатель в среднем составил 19,5±1,2°), что свидетельствовало о значительном ограничении движений.

При изучении динамики этого показателя под влиянием разработанных реабилитационных программ наиболее выраженные результаты после курса лечения также были получены у больных 1-й и 2-й групп, в которых прирост амплитуды разгибания в лучезапястном суставе составил 38,2 и 27,7% соответственно (показатель составил 27,1±1,2° и 24,9±1,3° по сравнению 19,6±1,2° (p<0,05) и 19,5±1,1° (p<0,05) в исходной точке соответственно).

Полученные результаты во всех трех группах сохранялись через 3 и 6 мес.

При изучении качества жизни и эффективности лечения, по данным опросника EQ-5D, исходный показатель в среднем составлял у пациентов 1, 2 и 3-й групп 7,8±0,6; 7,9±0,7; 7,8±0,8 балла соответственно (различия не имели статистической значимости) (таблица).

Динамика показателей опросника EQ-5D у больных после ишемического инсульта с постинсультной спастичностью нижней конечности под влиянием лечения, (баллы), M±m

Период	1-я группа	2-я группа	3-я группа
До лечения	7,8±0,6	7,9±0,7	7,8±0,8
После курса лечения	5,7±0,8*	5,6±0,8*	7,0±0,5**^{, #}
Через 3 мес	5,7±0,6*	5,7±0,7*	7,1±0,3**^{, #}
Через 6 мес	5,7±0,4*	5,6±0,8*	7,2±0,8**^{, #}

Примечание. * — сравнение с показателями до лечения (p<0,05); ** — с показателями 1-й группы (p<0,05); ^# — с показателями 2-й группы (p<0,05).

После курса лечения у больных 1-й группы было зарегистрировано достоверное снижение показателей опросника EQ-5D (с 7,8±0,6 балла в исходном состоянии до 5,7±0,8 балла; p<0,05), которое сохранялось до 6 мес. Во 2-й группе во все сроки также отмечалось снижение показателя (с 7,9±0,7 до 5,7±0,7 балла; p<0,05), которое сохранялось до 6 мес.

У больных 3-й группы как после завершения курса лечения, так и через 3 и 6 мес после отмечалась лишь положительная тенденция к увеличению показателя не более чем на 10% (7,0±0,5; 7,3±0,3 и 7,2±0,8 балла соответственно).

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение комплексной реабилитации с включением электростатического массажа способствует более выраженному улучшению двигательных функций и микроциркуляции в пораженной верхней конечности по сравнению с мультимодальными физиотерапевтическими воздействиями. При этом обе изучаемые технологии оказывали выраженное, без достоверных различий, положительное влияние на качество жизни у больных со спастичностью в позднем восстановительном периоде после ОНМК, что свидетельствует о патогенетической обоснованности и позволяет рекомендовать разработанные методики для внедрения в широкой клинической практике, в зависимости от степени выраженности и наличия осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.