Введение
Микробная экзема (МЭ) — хронический дерматоз мультифакторной природы [1]. Основными звеньями патогенеза заболевания признаны генетическая предрасположенность, нарушение иммунной регуляции, развитие сенсибилизации, а также дисбиотические изменения на поверхности кожи [2, 3]. Достаточно часто МЭ сопровождается сопутствующей патологией у пациентов, что влияет на тяжесть течения и эффективность терапии дерматоза [4]. В связи с этим возрастает актуальность разработки комплексного подхода к терапии дерматоза с учетом особенностей патогенеза [4].
Для кожной микробиоты в очагах поражения у больных МЭ характерно превалирование условно-патогенной и патогенной флоры [5]. Бактериальные и грибковые агенты способствуют формированию иммунных комплексов, оказывающих аутодеструктивное влияние и стимулирующих синтез аутоагрессивных антител и, как следствие, трансформацию иммунного ответа [6].
В настоящее время достаточно острой является проблема нарастающей устойчивости патогенов к антибактериальным препаратам, которые широко применяются как в терапии МЭ, так и других нозологий инфекционного генеза [7, 8].
Несмотря на многолетнюю историю терапии МЭ, ее эффективность остается животрепещущей задачей и сегодня. В ходе анализа литературы, касающейся этого вопроса, были изучены работы, описывающие использование физических факторов, в частности переменного тока, в лечении дерматозов [9], однако в отношении МЭ подобных исследований не проводилось. В этой связи представляется целесообразным включение в комплексную терапию МЭ физических методов, оказывающих бактерицидное воздействие, что позволит применять системные антибактериальные препараты исключительно в тяжелых ситуациях и избегать их широкого рутинного назначения.
Механизм влияния ультратонотерапии заключается в образовании коронного разряда с последующим выделением тепла, озона и окислов азота. В результате такого воздействия происходят расширение артериальных капилляров и улучшение лимфооттока, что способствует противовоспалительному эффекту, а образующийся озон и окись азота оказывают бактерицидное действие на патогенную микробиоту в зоне обработки [9, 10].
Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности использования в комплексной терапии МЭ переменного тока высокого напряжения и малой силы.
Материал и методы
Под наблюдением находились 60 больных МЭ в стадии обострения (средний возраст 48,05±8,91 года), которые были разделены на две равночисленные группы.
В группе сравнения проводили терапию согласно Федеральным клиническим рекомендациям [1]: использовали антигистаминные, детоксикационные, системные антибактериальные препараты, местно применяли растворы анилиновых красителей, примочки и комбинированные средства, содержащие в своем составе глюкокортикостероид, антибиотик и противогрибковый компоненты.
У пациентов основной группы терапия была аналогичной, однако системные антибиотики не применяли. Помимо медикаментозного лечения пациентам этой группы проводили воздействие надтональным переменным синусоидальным током (частота 22 кГц, выходное напряжение 3,0 кВ) ежедневно однократно. На осушенный участок кожи помещали марлевую салфетку, над ней устанавливали электрод с зазором над очагом поражения 1—2 мм. Длительность воздействия составляла от 10 до 20 с на 1 см2 площади очага.
Контрольную группу составили 30 соматически здоровых добровольцев.
Оценку состояния пациентов проводили до начала терапии, на 5-е сутки и по окончании курса лечения — на 12-е сутки, в контрольной группе — однократно. Оценивали динамику кожного патологического процесса, качественный состав микробиоты кожи.
Выраженность кожного патологического процесса оценивали по 6 параметрам (эритема, мокнутие, инфильтрация, импетигинизация, распространенность процесса, субъективные ощущения) с применением 18-балльной системы с учетом объективных и субъективных симптомов (табл. 1), где 0 баллов — отсутствие признака, 1 балл — минимальная степень выраженности признака, 2 балла — умеренная, 3 балла — максимальная степень выраженности. Общее количество баллов равно сумме баллов для всех 6 параметров: 0 баллов соответствует полному регрессу кожного патологического процесса, 1—6 баллов — легкой степени выраженности кожного патологического процесса при МЭ, 7—12 баллов — умеренной, 13—18 баллов — максимальной степени выраженности.
Таблица 1. Критерии оценки степени выраженности кожного патологического процесса при микробной экземе
| Оценка, баллы | Эритема | Мокнутие | Инфильтрация | Импетигинизация | Распространенность процесса | Субъективные ощущения |
| 3 | Багрово-синюшного цвета | Множественные серозные «колодцы» | Выражена сильно | Пустулы по всей поверхности очага | Поражение кожи занимает по площади более 2 «ладоней» | Выражены сильно |
| 2 | Ярко-красного цвета | Единичные серозные «колодцы» | Выражена умеренно | Множественные пустулы | Поражение кожи занимает по площади до 2 «ладоней» | Выражены умеренно |
| 1 | Бледно-розового цвета или поствоспалительная пигментация | Единичные корочки на поверхности эрозий | Выражена слабо | Единичные пустулы | Единичные очаги | Выражены слабо |
| 0 | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет |
С целью определения качественного состава микробиоты кожи в очагах поражения выполняли микроскопическое исследование соскобов кожи с очагов поражения на наличие грибковой флоры, бактериологическое исследование диско-диффузионным методом.
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России (протокол №59 от 18.01.18).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов описательной статистики и непараметрического критерия Вилкоксона. Различия считали статистически достоверными при p<0,05 [11]. Все исследования были проведены при помощи статистического пакета Statistica 10 (Tibco, США).
Результаты
Кожный патологический процесс у пациентов обеих групп исследования носил асимметричный островоспалительный характер, был представлен четко отграниченными инфильтрированными очагами эритемы с мокнущими эрозиями, пустулами и корочками на поверхности, расположенными на коже туловища, верхних и нижних конечностей. Больные предъявляли жалобы на сильный зуд и чувство жжения кожи.
У пациентов группы сравнения до начала лечения отмечалась максимальная степень выраженности кожного патологического процесса, что соответствовало 13,63±1,03 балла согласно предложенной шкале (табл. 2).
Таблица 2. Оценка кожного патологического процесса у пациентов обеих групп по 18-балльной шкале
| Период | Среднее количество баллов | |
| Группа сравнения | Основная группа | |
| До лечения | 13,63±1,03 | 13,93±1,39 |
| На 5-е сутки | 8,93±1,28 | 8,33±0,92 |
| На 12-е сутки | 4,77±0,77 | 4,43±0,97 |
На 5-е сутки лечения наблюдалась положительная динамика течения заболевания. Это проявлялось в уменьшении яркости эритемы и инфильтрации, начале процесса эпителизации эрозий. В очагах сохранялись пустулы и корочки. У пациентов отмечались уменьшение выраженности субъективных ощущений, чувство зуда и жжения. Клинические проявления соответствовали в среднем 8,93±1,28 балла, что было достоверно меньше значения показателя до лечения согласно критерию Вилкоксона (p<0,05).
На 12-е сутки было достигнуто значимое улучшение в состоянии пациентов: уменьшились субъективные ощущения, а также инфильтрация и яркость эритемы. Однако полного регресса высыпаний к этому моменту не наблюдалось. В очагах визуализировались неяркая эритема, умеренная инфильтрация, единичные эрозии и корочки, у некоторых больных — пустулы. Субъективно пациентов беспокоили нерегулярный зуд, чувство стянутости в очагах поражения. Средняя суммарная оценка на 12-е сутки составила в группе сравнения 4,77±0,77 балла, что было достоверно меньше по сравнению с величиной этого показателя до лечения (p<0,05).
В основной группе оценка выраженности кожного патологического процесса до лечения составляла в среднем 13,93±1,39 балла (см. табл. 2).
На 5-е сутки лечения была выявлена положительная динамика в состоянии пациентов. Наблюдались эпителизация эрозий, ссыхание пустулезных элементов, отторжение корочек. У большинства пациентов этой группы сохранялись неярко выраженная эритема и инфильтрация. Субъективные ощущения ослабевали и характеризовались как умеренные. Среднее значение показателей кожного патологического процесса составило 8,33±0,92 балла, что было значимо меньше суммарного числа баллов до лечения (p<0,05).
На 12-е сутки терапии кожный патологический процесс практически регрессировал. Отмечались полная эпителизация эрозий, отсутствие пустулезных высыпаний и частичное отторжение корочек. В очагах визуализировалась выраженная поствоспалительная пигментация, у единичных пациентов определялась слабовыраженная инфильтрация. Субъективные ощущения сохранялись, но были минимальными и по большей части сводились к чувству стянутости кожи. Оценка состояния клинических проявлений в среднем составляла 4,43±0,97 балла, что было достоверно меньше этого показателя на 5-е сутки лечения (p<0,05).
Межгрупповой анализ данных показал, что в основной группе среднее число баллов было меньше, чем в группе сравнения, однако это различие было статистически незначимо (p>0,05). Таким образом, на фоне терапии отмечалась положительная динамика кожного патологического процесса у пациентов обеих групп, несмотря на различную терапию, что свидетельствует о достаточной бактерицидной активности переменного тока.
В группе сравнения до лечения были выделены следующие возбудители: Staphylococcus (S.) aureus — у 22 (73,33%) пациентов, S. epidermidis — у 8 (26,67%), Proteus (P.) vulgaris — у 7 (23,33%), Klebsiella (Kl.) pneumonia — у 7 (23,33%), дрожжеподобные грибы Candida — у 6 (20%), Streptococcus (Str.) pyogenes — у 4 (17,33%), Escherichia (E.) coli — у 3 (10%), Pseudomonas (Ps.) aeruginosa — у 2 (6,67%), S. capitis — у 1 (3,33%) пациента.
После лечения в группе сравнения было зарегистрировано достоверное снижение количества микробной популяции (p<0,05) (рис. 1). В посеве S. aureus определялись у 8 (26,67%) пациентов, S. epidermidis — у 4 (13,33%), Kl. pneumonia — у 2 (6,67%), дрожжеподобные грибы Candida — у 2 (6,67%), P. vulgaris — у 1 (3,33%), Str. pyogenes — у 1 (3,33%), E. coli — у 1 (3,33%), Ps. aeruginosa — у 1 (3,33%) пациента. Средняя численность микроорганизмов, выделенных с поверхности очагов МЭ, после лечения уменьшилась трехкратно (p<0,05).
Рис. 1. Показатели микробной обсемененности кожи у пациентов группы сравнения до и после лечения.
В основной группе в очагах МЭ были обнаружены (рис. 2): S. aureus — у 19 (63,33%) пациентов, S. hominis — у 3 (10%), S. epidermidis — у 4 (13,33%), P. vulgaris — у 2 (6,67%), Str. pyogenes — у 6 (20%), E. coli — у 11 (36,67%), Kl. pneumonia — у 5 (16,67%), Ps. aeruginosa — у 5 (16,67%), дрожжеподобные грибы Candida — у 8 (26,67%). После проведенной терапии S. aureus определялись у 8 (26,67%) пациентов, S. epidermidis — у 4 (13,33%), P. vulgaris — у 1 (3,33%), Str. pyogenes — у 1 (3,33%), E. coli — у 1 (3,33%), Kl. pneumonia — у 2 (6,67%), Ps. aeruginosa — у 1 (%), дрожжеподобные грибы Candida — у 2 (6,67%). Количественная представленность патогенных микроорганизмов после лечения снизилась более чем в 4 раза (p<0,05).
Рис. 2. Показатели микробной обсемененности кожи у пациентов основной группы до и после лечения.
Среднее число возбудителей, выделенных от пациентов обеих групп после проведенной терапии, статистически не различалось (p>0,05).
Обсуждение
Значительная роль бактериальной флоры как возбудителя инфекционного процесса и фактора развития сенсибилизации макроорганизма при МЭ приводит к тому, что антибактериальные препараты становятся неотъемлемым компонентом терапии дерматоза. Однако прогрессирующая антибиотикорезистентность патогенной микрофлоры препаратов диктует необходимость сокращения их повсеместного применения и поиска альтернативных методов лечения с бактерицидной активностью.
С учетом вышеизложенного становится очевидной целесообразность дополнения традиционной терапии МЭ физическим методом, а именно ультратонотерапией, с целью коррекции качественного состава микробиоты кожи. Эффективность способа лечения больных МЭ с применением надтонального переменного тока высокого напряжения патогенетически обусловлена комбинированным влиянием на микроциркуляцию и местным бактерицидным действием.
Заключение
Таким образом, предложенный метод терапии МЭ приводит к регрессу кожного патологического процесса, не уступая при этом по эффективности бактерицидного эффекта использованию системных антибактериальных препаратов и снижая частоту развития антибиотикорезистентности.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.М. Тлиш, Е.К. Попандопуло; сбор материала — Е.К. Попандопуло; статистическая обработка данных — Е.К. Попандопуло; анализ полученных данных — Е.К. Попандопуло; написание текста — Е.К. Попандопуло; редактирование — М.М. Тлиш.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.