Введение
В настоящее время среди наиболее актуальных вопросов современной реабилитационной медицины выделяется проблема симптомокомплексной физиотерапии (СКФТ) при полипатии (ПП) [1—3]. Не вызывает сомнений то, что ПП встречаются чаще, чем принято считать, а влияние этой патологии на конечный результат восстановительного лечения более существенно. Между тем многие проблемы ПП до сих пор не исследованы и не получили должного разрешения [4—6]. ПП значительно изменяют тактику применения восстановительных технологий, оказывают существенное влияние на прогноз и исход лечения больных [7—9]. Однако не разработана четкая концепция СКФТ при ПП, нет и системного подхода к изучению этой проблемы, отвечающего условиям новой стратегии XXI века [10—12].
Цель исследования — провести оценку эффективности СКФТ при ПП в возрастном аспекте на основе корреляционного и дисперсионного анализа показателей (OR, RR, Q, x2, r2), а также принципов доказательной медицины (ДМ), на основе рандомизированных сравнительных исследований (РСИ).
Материал и методы
СКФТ применяли у 554 больных с ПП, из них у 204 (36,8%) мужчин и 350 (63,2%) женщин. Были выделены 2 возрастные когорты: 1-я группа — 188 (33,9%) пациентов в возрасте 45—59 лет; 2-я группа — 366 (66,1%) пациентов в возрасте 60—74 лет. Соотношение в группах среднего и пожилого возраста составило 1,9:1.
В исследовании была предпринята попытка унифицировать выражение полиморфизма ПП. С учетом качественных и количественных показателей нозологий (А, Б, В) классов Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) (IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, VI Болезни нервной системы, IX Болезни системы кровообращения, X Болезни органов дыхания, XI Болезни органов пищеварения, XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, XIV Болезни мочеполовой системы) их преобразовали в альтернативные показатели. При этом условные обозначения выглядели следующим образом: 1) IV.А; IV.Б; IV.В; 2) VI.А; VI.Б; VI.В; 3) IX.А; IX.Б; IX.В; 4) X.А; X.Б; X.В; 5) XI.А; XI.Б; XI.В; 6) XIII.А; XIII.Б; XIII.В; 7) XIV.А; XIV.Б; XIV.В. Из дидактических соображений это было принято как приемлемый вариант изложения. С точки зрения статистики это была смешанная оценка с минимальной дисперсией.
Безусловно, при проведении СКФТ необходимо использовать доказательный подход, позволяющий оценить предикторы эффективности схемы лечения. Как и во всех областях современной медицины, в основе доказательной физиотерапии лежит контроль эффективности физического метода лечения в неэкспонсируемой группе. Исследование должно иметь сравнительный характер, быть рандомизированным, иметь имитацию вмешательства и содержать прямые критерии эффективности — конечные точки (КТ).
Результаты
Об эффективности СКФТ у пациентов с ПП судили, прежде всего, по документальным (история болезни, процедурные карты больных) и математическим (OR, RR, Q, x2, r2) данным. На основании анализа результатов исследования конкретного метода определяли уровень доказательности эффекта СКФТ.
Как видно из рис. 1, в целом эффективность СКФТ у пациентов 2-й группы была незначительно выше, чем в 1-й группе. Так, модальная варианта признака у пациентов пожилого возраста составляла 80,2%, а у больных среднего возраста — 78,2%. В 1-й группе относительно низкой была эффективность СКФТ при классах IV.В и X.В. Отсюда понятно, что при ожирении (класс IV.В) необходим комплексный подход к лечению и реабилитации больных, включая улучшение терморегуляторного аппарата организма, нейроэндокринной регуляции функции дыхания и кровообращения, повышение интенсивности окислительно-восстановительных процессов в тканях и нормализацию реактивности организма в целом.
Рис. 1. Эффективность (%) СКФТ у пациентов двух возрастных групп.
Кроме того, бронхиальная астма (класс X.В) как хроническое заболевание дыхательной системы, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и явлениями дыхательной недостаточности, требует комплекса лечения и физиотерапии, направленного на коррекцию многих патогенетических звеньев болезни.
Как видно из табл. 1, частота положительного результата (+) СКФТ у пациентов среднего возраста оказалась выше, чем у пожилых, причем практически при всех нозологиях разных классов болезней. Значения OR и RR были <1 лишь при трех нозологиях — X.А (0,9 и 0,4 соответственно), XI.А (0,8 и 0,3 соответственно) и XIV.А (0,9 и 0,2 соответственно). При всех остальных нозологиях значения OR и RR были >1.
Таблица 1. Оценка сравнительной эффективности СКФТ по показателям OR, RR у пациентов двух возрастных групп
| Класс и нозология | n | 1-я группа | 2-я группа | OR | RR | ||
| + | – | + | – | ||||
| IV.А | 95 | 33 | 6 | 52 | 4 | 2,2 | 1,6 |
| IV.Б | 61 | 26 | 4 | 28 | 3 | 4,2 | 2,8 |
| IV.В | 30 | 8 | 3 | 16 | 3 | 3,3 | 1,8 |
| VI.А | 83 | 23 | 6 | 48 | 6 | 4,6 | 3,2 |
| VI.Б | 44 | 16 | 4 | 21 | 3 | 5,8 | 4,3 |
| VI.В | 44 | 17 | 4 | 20 | 3 | 3,8 | 1,9 |
| IX.А | 73 | 30 | 5 | 33 | 5 | 5,2 | 4,4 |
| IX.Б | 28 | 7 | 2 | 15 | 4 | 3,8 | 2,2 |
| IX.В | 49 | 16 | 6 | 21 | 6 | 1,3 | 0,8 |
| X.А | 44 | 10 | 4 | 25 | 5 | 0,9 | 0,4 |
| X.Б | 45 | 15 | 4 | 21 | 5 | 1,1 | 0,7 |
| X.В | 32 | 6 | 4 | 19 | 3 | 1,5 | 1,1 |
| XI.А | 42 | 8 | 2 | 25 | 7 | 0,8 | 0,3 |
| XI.Б | 136 | 41 | 10 | 71 | 14 | 1,7 | 0,9 |
| XI. В | 90 | 23 | 9 | 46 | 12 | 2,2 | 1,3 |
| XIII.А | 116 | 36 | 6 | 63 | 11 | 3,8 | 2,6 |
| XIII.Б | 49 | 12 | 2 | 31 | 4 | 6,6 | 3,1 |
| XIII.В | 82 | 29 | 5 | 42 | 6 | 3,6 | 1,8 |
| XIV.А | 28 | 8 | 2 | 14 | 4 | 0,9 | 0,2 |
| XIV.Б | 45 | 9 | 2 | 29 | 5 | 1,1 | 0,8 |
| XIV.В | 76 | 22 | 5 | 42 | 7 | 2,3 | 1,1 |
Примечание. n — число пациентов.
Следует отметить, что графическое изображение рядов распределения (рис. 2, 3) дает возможность наглядно представить распределение заболеваний и выявить закономерности частоты сочетаний патологий ПП. На этом основании можно судить о колебании и характере изменения частоты сочетаний при том или ином классе заболеваний (по МКБ-10).
Рис. 2. Значения OR и RR при нозологических заболеваниях на фоне СКФТ.
Рис. 3. Число пациентов с отрицательными и положительными результатами СКФТ.
Как видно из рис. 2, диаграмма распределения значений OR и RR при нозологиях на фоне СКФТ имеет почти симметричную форму. По ней можно определить промежуточные значения частоты либо непосредственного снижения при сочетаниях заболеваний классов IX, X, XI и XIV, либо повышения значений при классах заболеваний VI и XIII. Диаграмма распределения сочетаний нозологий служит для установления закона изучаемой сопряженности.
Для того чтобы измерить степень корреляции между показателями эффективности СКФТ в 1-й и 2-й группах сопоставили показатели OR и RR с показателями Q, x2 , r2, имеющими относительную величину, которая выражается в долях единицы, принимая любые значения от –1 до +1. Значения x2 >0 характеризуют не только наличие сопряженности, но и степень сопряженности между параметрами.
Как видно из табл. 2, при таких нозологиях класса IV, как неблагоприятный эндокринный фон, нарушения обмена веществ, отмечена связь между показателями эффективности СКФТ: при IV.А (x2=1,0) и IV.Б (x2=1,0). При ряде сопряженной патологии: X.А (x2=0,8), XI.Б (x2=0,8), XIV.В (x2=0,8), XIII.Б (x2=0,8) и XIV.А (x2=0,7), выявляется значительная связь. Отсюда понятно, что при сахарном диабете (класс IV.А) и ожирении (класс IV.Б) между степенью эффективности СКФТ и возрастом пациента с ПП имеется сильная корреляционная связь. При таких заболеваниях, как хроническая обструктивная болезнь легких (класс X.А), хронический гастрит, рефлюкс-гастроэзофагит (класс XI.Б), полиартрит, артрозо-артрит (класс XIII.Б), а также сальпингоофорит (класс XIV.В) также обнаруживается достаточно устойчивая связь.
Таблица 2. Оценка сравнительной эффективности СКФТ по показателям Q, x2, r2 у пациентов двух возрастных групп
| Класс и нозология | Эффективность (%) | Сопряженность | |||
| 1-я группа | 2-я группа | x2 | Q | r2 | |
| IV.А | 84,6 | 92,8 | 1,0 | 0,012 | +0,444 |
| IV.Б | 86,7 | 90,3 | 1,0 | 0,018 | –0,022 |
| IV.В | 72,7 | 84,2 | 0,4 | 0,004 | +0,077 |
| VI.А | 79,3 | 88,9 | 0,6 | 0,055 | +0,562 |
| VI.Б | 80,0 | 87,5 | 0,2 | 0,006 | –0,011 |
| VI.В | 80,9 | 86,9 | 0,4 | 0,012 | +0,652 |
| IX.А | 85,7 | 86,8 | 0,5 | 0,055 | +0,711 |
| IX.Б | 77,8 | 78,9 | 0,2 | 0,006 | –0,066 |
| IX.В | 72,7 | 77,8 | 1,0 | 0,015 | +0,566 |
| X.А | 71,4 | 83,3 | 0,8 | 0,004 | +0,532 |
| X.Б | 78,9 | 80,7 | 0,1 | 0,008 | –0,012 |
| X.В | 60,0 | 86,3 | 0,3 | 0,012 | +0,702 |
| XI.А | 80,0 | 78,1 | 0,4 | 0,034 | +0,555 |
| XI.Б | 80,4 | 83,5 | 0,8 | 0,003 | –0,030 |
| XI. В | 71,9 | 79,3 | 0.5 | 0,065 | +0,622 |
| XIII.А | 85,7 | 85,1 | 0,6 | 0,018 | +0,666 |
| XIII.Б | 85,7 | 88,6 | 0,8 | 0,322 | +0,228 |
| XIII.В | 85,3 | 87,5 | 0,6 | 0,370 | –0,532 |
| XIV.А | 80,0 | 77,8 | 0,7 | 0,002 | +0,455 |
| XIV.Б | 81,8 | 85,3 | 0,4 | 0,088 | –0,022 |
| XIV.В | 81,5 | 85,7 | 0,8 | 0,345 | +0,655 |
Между тем умеренная связь выявляется при ряде нозологий: IV.В (x2=0,4), VI.А (x2=0,6), XI.В (x2=0,5), IX.А (x2=0,5), XIII.А (x2=0,6), XIII.В (x2=0,6), VI.В (x2=0,4), X.В (x2=0,3), XI.А (x2=0,4), XIV.Б (x2=0,4). При таких нозологиях, как VI.Б (x2=0,2), IX.Б (x2=0,2), IX.В (x2=1,0), X.Б (x2=0,1), связь оказалась слабой.
Следует отметить, что коэффициент детерминации (r2) представляет собой часть общей колеблемости одной переменной, которая объясняется колеблемостью других переменных (x2 и Q). Так, при неблагоприятном эндокринном фоне и нарушениях обмена веществ связь между показателями эффективности СКФТ у пациентов обеих групп была умеренной (r2=+0,444), тогда как при гипертонической болезни и хронической ишемической болезни сердца — значительной (r2=+0,562).
Таким образом, при большинстве нозологических заболеваний были установлены положительные связи: VI.А (r2=+0,562); VI.В (r2=+0,652); IX.А (r2=+0,711); IX.В (r2=+0,566); X.А (r2=+0,532); X.В (r2=+0,702); XI.А (r2=+0,555); XI.В (r2=+0,622); XIII.А (r2=+0,666); XIII.Б (r2=+0,228); XIV.А (r2=+0,455); XIV.В (r2=+0,655). Как видно из табл. 3, в целом частота положительного эффекта СКФТ у лиц пожилого возраста выше, чем у лиц среднего возраста. В особенности, при VI.Б., VI.В., IX.А., XIII.Б., XIII.В. Между тем, есть исключения, когда у больных 1-й группы, частота положительного эффекта оказывается почти равной значениям у больных 2-й группы (IV.В., IX.Б.).
Таблица 3. Результаты оценки сравнительной эффективности СКФТ у пациентов двух возрастных групп
| Класс и нозология | n | 1-я группа | 2-я группа | Результат | % | |||
| + | – | + | – | + | – | |||
| IV.А | 95 | 33 | 6 | 52 | 4 | 85 | 10 | 84,2 |
| IV.Б | 61 | 26 | 4 | 28 | 3 | 54 | 7 | 88,5 |
| IV.В | 30 | 8 | 3 | 16 | 3 | 24 | 6 | 80,0 |
| VI.А | 83 | 23 | 6 | 48 | 6 | 71 | 12 | 85,5 |
| VI.Б | 44 | 16 | 4 | 21 | 3 | 37 | 7 | 84,1 |
| VI.В | 44 | 17 | 4 | 20 | 3 | 37 | 7 | 84,1 |
| IX.А | 73 | 30 | 5 | 33 | 5 | 63 | 10 | 86,3 |
| IX.Б | 28 | 7 | 2 | 15 | 4 | 22 | 6 | 78,6 |
| IX.В | 49 | 16 | 6 | 21 | 6 | 37 | 12 | 75,5 |
| X.А | 44 | 10 | 4 | 25 | 5 | 35 | 9 | 79,5 |
| X.Б | 45 | 15 | 4 | 21 | 5 | 36 | 9 | 80,0 |
| X.В | 32 | 6 | 4 | 19 | 3 | 25 | 7 | 78,1 |
| XI.А | 42 | 8 | 2 | 25 | 7 | 33 | 9 | 78,6 |
| XI.Б | 136 | 41 | 10 | 71 | 14 | 112 | 24 | 82,3 |
| XI.В | 90 | 23 | 9 | 46 | 12 | 69 | 21 | 76,7 |
| XIII.А | 116 | 36 | 6 | 63 | 11 | 99 | 17 | 85,3 |
| XIII.Б | 49 | 12 | 2 | 31 | 4 | 43 | 6 | 87,7 |
| XIII.В | 82 | 29 | 5 | 42 | 6 | 71 | 11 | 86,6 |
| XIV.А | 28 | 8 | 2 | 14 | 4 | 22 | 6 | 78,6 |
| XIV.Б | 45 | 9 | 2 | 29 | 5 | 38 | 7 | 84,4 |
| XIV.В | 76 | 22 | 5 | 42 | 7 | 64 | 12 | 86,5 |
Примечание. n — число пациентов.
Следовательно, у пациентов пожилого возраста с остеохондрозом позвоночника, мигренью, гипертонической болезнью, полиартритом, дорсопатиями, невралгиями положительный эффект выражен более четко, чем в группе среднего возраста, а при таких состояниях, как последствия инсульта, нейроциркуляторная дистония, эффект был почти одинаковым в обеих группах.
Как видно из рис. 3, диапазон между числом пациентов с положительными (+) и отрицательными (–) результатами СКФТ во 2-й группе был более широким по сравнению с 1-й группой. У пациентов пожилого возраста положительный эффект от СКФТ был заметен при большинстве заболеваний: IV.А, IV.Б, IV.В, VI.А, VI.Б, VI.В, IX.А, XI.Б, XIII.А, XIII.Б, XIII.В, XIV.Б, XIV.В (остеохондроз позвоночника, мигрень, гипертоническая болезнь, полиартрит, дорсопатии, невралгии, простатит, эндометрит и др.).
Для оказания обезболивающего, противовоспалительного, противоотечного, сосудорасширяющего и трофического воздействия при указанных заболеваниях применяли импульсные низкочастотные токи — нейроимпульсную терапию (НИТ). С целью оптимизации лечения были использованы многоканальные методики электростимуляции, при этом токи позволяли одномоментно воздействовать на несколько процедурных полей. Одновременное применение нескольких каналов с разной частотной характеристикой обеспечивало эффект функционального синергизма действия применяемого физического фактора.
НИТ обладает обезболивающим, спазмолитическим, ганглиоблокирующим, сосудорасширяющим и нейромиостимулирующим действием. В режиме плавной регулировки дифференцированный подбор частот позволил достигнуть обезболивающего, спазмолитического и ганглиолитического эффекта (80—100 Гц) или вызвать нейромиостимуляцию, расширение сосудов (20—30 Гц). В режиме автомодуляции преобладало раздражающее, нейромиостимулирующее действие тока. Продолжительность воздействия составила 10—20 мин. Курс лечения состоял из 12—15 процедур.
На рис. 4 представлена общая эффективность СКФТ у пациентов в неэкспонируемой группе. Как видно из рис. 4, у пациентов 2-й группы положительный эффект был зарегистрирован более чем в 80% случаев (IV.А, IV.Б, IV.В, VI.А, VI.Б, VI.В, IX.А, XI.Б, XIII.А, XIII.Б, XIII.В, XIV.Б, XIV.В). Отмечались нормализация глюкозы в крови у больных сахарным диабетом, заметное снижение индекса массы тела у больных с алиментарным ожирением, а также значительное улучшение общего состояния у больных гастродуоденитами разного генеза, сопровождающимися нарушением питания. Кроме того, наблюдались ликвидация болевого синдрома и улучшение общего самочувствия у пациентов с остеохондрозом позвоночника, прекращение головных болей напряжения у больных с мигренью.
Рис. 4. Общая эффективность СКФТ (%) у пациентов в неэкспонируемой группе.
На фоне СКФТ заметно стабилизировалось общее состояние у больных с астеновегетативным синдромом, у пациентов с гипертонической болезнью нормализовалось артериальное давление, у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца были купированы приступы сердечных болей. Пациенты с хроническим гастритом отмечали отсутствие эпигастральных болей, улучшение аппетита и общего состояния.
В результате проведения СКФТ у пациентов с ревматоидными артритами, полиартритами, артрозо-артритами и дорсопатиями также прошли болевые ощущения в соответствующих областях тела, улучшилось общее самочувствие, заметно увеличилась физическая активность. Также следует подчеркнуть, что практически были купированы болевые ощущения у мужчин с хроническим простатитом и у женщин с сальпингоофоритами.
У ряда пациентов с последствиями инсульта головного мозга (IX.В, X.А, X.В, XI.В) при использовании СКФТ удельный вес положительного эффекта варьировал в пределах 75,5—79,5%. У этой категории больных заметно улучшилось общее состояние, повысилась двигательная активность, улучшилась чувствительность, однако остались проявления в виде нейрососудистой дистонии. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких на фоне улучшения общего состояния, снижения частоты кашля оставались признаки дыхательной недостаточности при физической нагрузке, а у больных с бронхиальной астмой в условиях ликвидации дыхательной недостаточности периодически отмечались краткие астматические приступы.
Заключение
Частота положительного результата СКФТ у пациентов среднего возраста была больше, чем в группе пожилых, причем практически при всех нозологиях разных классов болезней. Значения OR и RR <1 были зарегистрированы лишь для трех нозологий — X.А (0,9 и 0,4 соответственно), XI.А (0,8 и 0,3 соответственно) и XIV.А (0,9 и 0,2 соответственно). При всех остальных исследуемых заболеваниях значения OR и RR были >1.
Установлена положительная сильная статистическая корреляционная связь между СКФТ и КТ при большинстве классов заболеваний у больных с ПП. Диапазон между числом больных с положительными (+) и отрицательными (–) результатами СКФТ во 2-й группе был более широким по сравнению с 1-й группой. При этом у больных пожилого возраста положительный эффект на фоне СКФТ был заметен при большинстве заболеваний: IV.А, IV.Б, IV.В, VI.А, VI.Б, VI.В, IX.А, XI.Б, XIII.А, XIII.Б, XIII.В, XIV.Б, XIV.В.
Сравнительная оценка эффективности СКФТ на основе принципов ДМ выявила преимущества лечения с применением этого метода у пациентов пожилого возраста по сравнению с группой среднего возраста. На основании результатов корреляционного анализа доказана прямая корреляционная связь (r2=+0,360–0,988) между возрастом пациентов с ПП и степенью эффективности СКФТ. У больных с нозологиями VI.Б, VI.В, IX.А, XI.Б между степенью эффективности СКФТ и возрастом пациентов с ПП установлена сильная корреляционная связь (r2=+>0,922).
Таким образом, полученные в настоящем исследовании результаты доказали эффективность СКФТ с позиции ДМ как способа оценки конечной детерминации результатов (+) и (+). Об этом свидетельствует регресс клинических проявлений у больных на фоне использования СКФТ.
Участие авторов равное на всех этапах подготовки статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.