Введение
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является актуальной проблемой российского здравоохранения особенно в условиях проводимой специальной военной операции [1—3]. Воспоминания о травматическом или стрессовом событии постоянно преследуют человека, приводя к развитию у него дезадаптационного синдрома [4—6]. Так, по данным М.В. Кореховой и соавт. (2012), более, чем у 30% сотрудников органов внутренних дел отмечаются проявления ПТСР в виде астении, снижения работоспособности, агрессивности.
Саногенетические эффекты лечебных физических факторов хорошо известны [7—12]. При этом большинство из них, в частности азотно-термальные минеральные воды, обладают седативным, вегетокорригирующим и антиноцицептивным лечебными эффектами [12, 13]. Климатологические исследования курорта «Нальчик» Н.П. Поволоцкой с соавт. (2020) показали возможность проведения здесь климатоландшафтотерапии, что обусловлено ее антистрессорным и седативным действием, обеспеченным видовыми панорамами горной орографии [14].
С целью оптимизации реабилитационных мероприятий при ПТСР представляет интерес использование природных лечебных факторов в программе медицинской реабилитации (МР) данной категории пациентов.
Цель исследования — изучить психокорригирующие эффекты новой реабилитационной методики для пациентов с ПТСР с применением природных лечебных факторов курорта «Нальчик».
Материал и методы
Проведено рандомизированное контролируемое исследование, в которое было включено 74 пациента с ПТСР. Критериями включения в исследование служили: сотрудники органов внутренних дел в возрасте от 18 до 65 лет с верифицированным диагнозом ПТСР, находившиеся на диспансерном наблюдении в психо-неврологическом диспансере Нальчика; непосредственно после проведенного стационарного лечения; оценка по Опроснику для оценки терапевтической динамики ПТСР — более 20 баллов; степень выраженности психофизиологической реакции на стресс по Шкале оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс — более 101 балла; подписанное информированное согласие. Критериями невключения были: наличие зависимости от алкоголя, наркотических и психотропных препаратов.
Протокол исследования согласован Локальным этическим комитетом психо-неврологического диспансера Нальчика (от 20.07.21 №5).
Методики лечения. Реабилитация проводилась с соблюдением принципов МР членами мультидисциплинарной реабилитационной команды. Методом простой рандомизации было сформировано 2 группы: в контрольной группе (КГ, n=38) были назначены стандартизированная фармакотерапия, физические тренировки и индивидуальная психокоррекция в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями; в основной группе (ОГ, n=36) дополнительно были назначены терренкур в природном парке курорта «Нальчик» и азотно-термальные ванны.
Стандартизированная фармакотерапия: анксиолитическое средство Феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин («Валента Фарм», Россия) по 1 мг 3 раза в сутки, в течение 12 нед; Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат («Фармасофт», Россия), по 250 мг 2 раза в сутки, в течение 8 нед.
Физические тренировки. Физические упражения в виде боковых наклонов и поворотов туловища, маховых движений рук в течение 30 мин сочетали с дыхательной гимнастикой в виде выдоха с сопротивлением (после достаточно глубокого вдоха как можно медленнее выдыхать через трубочку в воду) в течение 15 мин, общая продолжительность занятия — 45 мин, 3 раза в неделю, в течение 12 нед.
Методика индивидуальной психокоррекции. Процедуры проводились на беспроводном комплексе БОС «Колибри» («Нейротех», Россия) на основе регистрации и анализа биопотенциалов мозга — тренинги с биологической обратной связью (БОС) по электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (БОС-тренинг по каналу ЭЭГ), позволяющие провести коррекцию параметров нейродинамики корковой биоэлектрической активности зон мозга, вовлеченных в патологический процесс. Использовали релаксацию с элементами концентрации по тренингам «Релакс видео», «Активация Текст», «Мозайка» при продолжительности каждого тренинга 10 мин; общая длительность процедуры — 30 мин, через день, на курс 12 процедур.
Терренкур проводился на Тропе здоровья «1000 ступеней» в природном парке курорта «Нальчик» (гора Большая Кизиловка,) при умеренном темпе ходьбы — до 4 км/ч, протяженности — 5500 м. Во время ходьбы 4—5 раз проводили дыхательную гимнастику (диафрагмальное дыхание): на счет 1-2-3 делают мощный, длительный, глубокий выдох с вовлечением мышц брюшного пресса (при этом живот нужно сильно втянуть), на счет 4 — сделать диафрагмальный вдох, предельно выпячивая живот, затем, быстро сократив мышцы живота, глухо покашлять. Процедуры проводились 3 раза в неделю, продолжительностью 2,5—3 ч, в течение 12 нед.
Азотно-термальные ванны с содержанием растворенного газообразного азота 96—98% отпускались в Водолечебнице Нальчика при температуре — 36 °C, экспозицией — 15 мин, через день, №10 на курс лечения.
Методы исследования. Были использованы психологические методы диагностики в соответствии с российскими клиническими рекомендациями: опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР, который позволяет определить степень выраженности расстройства до и после терапевтического вмешательства, а также шкала безнадежности Бека, отражающая выраженность негативного отношения пациента к собственному будущему. Оценку психоэмоциоанльного состояния также проводили на беспроводном комплексе БОС «Колибри» («Нейротех», Россия) с использованием ЭЭГ-сигнала (результирующий канал 1: желтый — ЭЭГ (альфа-ритм) слева от затылочного бугра (поперечное расположение) — F3; результирующий канал 2: белый — ЭЭГ (альфа-ритм) справа от затылочного бугра (поперечное расположение) — F4).
Математическая обработка результатов исследования была проведена с применением статистической программы Statistica-13.0 с использованием критериев Вилкоксона, Мак-Немара, Манна—Уитни, хи-квадрата Пирсона, Стьюдента с определением M±SD. Достоверность различий считалась при p<0,05.
Результаты
Следует отметить, что проведенный анализ данных психологического тестирования свидетельствовал о целесообразности разработанной нами новой реабилитационной методики для пациентов с ПТСР с применением природных лечебных факторов курорта «Нальчик». Так, по опроснику для оценки терапевтической динамики ПТСР (таблица) до реабилитации навязчивые воспоминания у пациентов ОГ отмечались 3—4 раза в неделю, а через 6 мес после реабилитации они стали редкими и небеспокоющими. До реабилитации физиологическая реакция организма на воспоминания о перенесенном стрессе в виде учащенного сердцебиения, озноба, кардиалгии отмечалась у большинства пациентов ОГ, а через 6 мес их частота снизилась в 2 (p<0,01) раза. В 2,1 (p<0,01) раза снизилось желание избегать контактов, напоминающих о перенесенном событии. Проявления ангедонии уменьшились в 2,2 (p<0,01) раза. Если до проведения МР пациенты избегали контактов с другими людьми, то через 6 мес они в меньшей степени чувствовали себя отчужденными. У всех пациентов до лечения отмечались определенные проблемы с выражением чувств, но через 6 мес после проведенной МР большинство из них констатировали их значимое снижение в 2,1 (p<0,01) раза. В течение 6 мес после МР пациенты ОГ отмечали, что желание отвлечься проявлялось в легкой степени (снижение в 2,1 (p<0,01) раза) и не мешало общению с другими людьми. Внезапное вздрагивание после неожиданного шума также значительно снизилось (в 2,1 (p<0,01) раза) и не мешало функционированию в социуме. Однако через 12 мес пациенты отмечали нарастание интенсивности проявлений заболевания.
Высокая эффективность разработанной нами методики для пациентов с ПТСР подтверждается и при анализе данных по шкале безнадежности Бека (см. таблицу), по которой у пациентов ОГ отмечалось снижение клинически оцениваемого суицидального риска и уровня безнадежности в 1,7 (p<0,01) раза.
Мониторинг показателей (баллы) психологического тестирования
| Параметр | Период наблюдения | Основная группа, n=36, M±SD | p — достоверность различий | Контрольная группа, n=38, M±SD | p — достоверность различий |
| Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР: | |||||
| навязчивые воспоминания | до | 3,16±0,14 | <0,01 | 3,19±0,12 | <0,01 |
| через 6 мес | 1,82±0,09* | 2,35±0,14 | |||
| через 12 мес | 2,24±0,12* | <0,01 | 2,86±0,15 | <0,05 | |
| физиологическая реакция организма на воспоминания о перенесенном стрессе | до | 3,21±0,12 | <0,01 | 3,14±0,10 | <0,01 |
| через 6 мес | 1,53±0,10* | 2,06±0,13 | |||
| через 12 мес | 1,96±0,13* | <0,01 | 2,83±0,12 | >0,05 | |
| избегание контактов, вызывающих ситуации, напоминающие о перенесенном стрессе | до | 3,12±0,15 | <0,01 | 3,03±0,11 | <0,01 |
| через 6 мес | 1,44±0,08 | 1,68±0,14 | |||
| через 12 мес | 1,81±0,12* | <0,01 | 2,02±0,12 | <0,05 | |
| ангедония | до | 3,49±0,18 | <0,01 | 3,38±0,17 | <0,01 |
| через 6 мес | 1,56±0,12 | 1,88±0,15 | |||
| через 12 мес | 1,93±0,12 | <0,01 | 2,12±0,16 | <0,01 | |
| чувство отчужденности | до | 2,76±0,15 | <0,01 | 2,81±0,14 | <0,01 |
| через 6 мес | 1,22±0,11 | 1,41±0,12 | |||
| через 12 мес | 1,78±0,14 | <0,01 | 1,99±0,17 | <0,01 | |
| проблемы с выражением чувств | до | 3,45±0,14 | <0,01 | 3,40±0,12 | <0,01 |
| через 6 мес | 1,71±0,13* | 2,15±0,16 | |||
| через 12 мес | 2,02±0,17* | <0,01 | 2,64±0,15 | <0,01 | |
| отвлекающее поведение | до | 3,28±0,10 | <0,01 | 3,29±0,009 | <0,01 |
| через 6 мес | 1,36±0,16* | 2,02±0,10 | |||
| через 12 мес | 1,67±0,17* | <0,01 | 2,46±0,14 | <0,01 | |
| преувеличенная реакция испуга, баллов | до | 3,66±0,15 | <0,01 | 3,58±0,13 | <0,01 <0,01 |
| через 6 мес | 1,71±0,12* | <0,01 | 2,24±0,16 | ||
| через 12 мес | 2,18±0,14* | <0,01 | 2,71±0,18 | ||
| Шкала безнадежности Бека: | |||||
| уровень безнадежности | до | 11,6±0,18 | <0,01 | 11,2±0,16 | <0,01 |
| через 6 мес | 6,81±0,12* | 8,45±0,19 | |||
| через 12 мес | 7,23±0,16* | <0,01 | 9,06±0,14 | <0,01 | |
Примечание. * — достоверность различий с контрольной группой по критерию хи-квадрата Пирсона.
В КГ положительная динамика по обеим шкалам психологического тестирования была значимо ниже (на 12—15%, p<0,05—p<0,01).
В результате пройденного курса психоэмоциональной коррекции с элементами концентрации отмечалась положительная динамика в приросте уровня показателей психоэмоционального статуса. Так, при проведении первичного тренинга у пациентов ОГ отмечалась недостаточность функции контроля за протеканием психической деятельности, показатель составил 63%, а по завершении курса показатель улучшился до 97,9% (p<0,01), что составляет прирост в 34%. Показатель функционала внимания и концентрации также свидетельствовал о положительной динамике, при проведении первичного тренинга показатель составлял 56,09%, по завершению курса — 98,47% (p<0,01) (прирост в 42%). В результате проведенного курса психо-эмоциональное состояние пациентов стабилизировалось, повысился эмоциональный контроль, что привело к повышению функционала внимания и концентрации. В КГ функции контроля за протеканием психической деятельности при проведении заключительного тренинга улучшились до 78,9% (p<0,05), а показатель функционала внимания и концентрации — до 81,6% (p<0,01).
Обсуждение
Проведенный в сравнительном аспекте анализ данных психологического тестирования и биопотенциалов мозга свидетельствовал о целесообразности разработанной нами методики МР пациентов с ПТСР. Так, в ОГ интенсивность ответной реакции организма на испуг, ангедонии (утраты способности испытывать удовольствие), уровня безнадежности значимо снизились, что объясняется нами включением в реабилитационную программу дозированной ходьбы по маршруту терренкура на Тропе здоровья «1000 ступеней» и азотно-термальных ванн, обладающих психокорригирующими эффектами [7, 14, 18, 19]. У данной группы пациентов отмечалось также существенное снижение частоты кардиалгии и эпизодов тахикардии, связанных с воспоминаниями о пережитом стрессе, что соотносится с данными А.А. Эльгарова с соавт. (2014) о кардиотропном эффекте азотно-термальных ванн.
Следует отметить, что по большинству показателей конечные результаты были значимо лучше в ОГ, что можно объяснить психокорригирующими эффектами природных лечебных факторов курорта «Нальчик». Высокий лечебно-оздоровительный потенциал федерального курорта «Нальчик», особенно района горы Большая Кизиловка, хорошо представлен в работах Н.П. Поволоцкой и соавт. (2020), и обусловлен наличием парковой растительности, видовых горных панорам, высотной гипобарии и гипоксии, а также высоким уровнем комфортности климата. Кроме того, дозированные нагрузки, представляющие собой спуски, подъемы и пешеходные прогулки по разработанному маршруту обеспечивают улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение толерантности к физической нагрузке, восстановление психического и физического здоровья [7, 14]. Благоприятное воздействие азотно-термальных вод на организм обусловлено, с одной стороны, механическим и термическим раздражением рецепторного аппарата кожи инертным газом азот, который в виде мелких и малоподвижных пузырьков покрывает тело, а с другой, — наличием других веществ, содержащихся в данной минеральной воде (углекислого газа, солей, радона) [15, 16]. Сохранение достигнутых результатов в сроки через 12 мес обусловлены длительным эффектом последействия лечебных физических факторов, а также их способностью повышать фармакопотенциал используемых лекарственных средств [7—9]. При этом нарастание интенсивности проявлений заболевания через 12 мес подчеркивало стойкость проявлений ПТСР и свидетельствовало о необходимости проведения повторных курсов медицинской реабилитации.
Высокая эффективность в КГ, где лечение проведено в соответствии с клиническими рекомендациями, обусловлено взаимопотенцированием рационально подобранных лекарственных препаратов, физическими тренировками и психокоррекцией [17, 18]. Положительная динамика через 6 мес также была достоверно значимой (p<0,05—p<0,01), однако к 12-му месяцу интенсивность проявлений ПТСР нарастала, что демонстрировало нестойкий эффект стандартизированной фармакотерапии [2, 4, 6].
Вывод
Значимое улучшение психоэмоционального статуса пациентов с ПТСР при включении в стандартизированную реабилитационную программу дозированной ходьбы в среднегорном природном парке и азотно-термальных ванн курорта «Нальчик» констатирует их психокорригирующие эффекты, что предоставляет большие возможности для повышения эффективности медицинской реабилитации.
Источник финансирования: Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Source of funding: This study was not supported by any external sources of funding.
Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям ICMJE.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, анализ и интерпретация результатов обзора, научное редактирование текста рукописи — А.Б. Ачабаева; обзор публикаций по теме статьи, отбор и обследование пациентов, анализ и интерпретация данных — Х. Хассани, З.М. Джамбекова, К.З. Мирзова; обзор публикаций по теме статьи, написание и редактирование текста рукописи, анализ и интерпретация данных — И.С. Отарова, А.З. Боготова; обзор публикаций по теме статьи, научное редактирование текста рукописи — Е.С. Васильева.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.