Введение

Лечебные свойства магнитных полей (МП) известны еще с древних времен. В своих трудах Аристотель и Плиний Гален в III в. н.э. упоминают об использовании МП для лечебных целей. В XX в. природные и искусственные магниты стали применяться в комплексных программах как лечения, так и медицинской реабилитации пациентов с различными заболеваниями. Первые исследовательские работы были посвещены изучению влияния постоянного магнитного поля (ПМП) на организм человека. Существуют данные о влиянии ПМП на свободнорадикальные процессы перекисного окисления липидов, имеющие существенную роль в развитии мембранных патологий [1].

Установлено, что наиболее чувствительны к действию ПМП центральная и периферическая нервные системы [2—4]. Имеются научные исследования, в которых авторы установили влияние МП на активность опиоидной системы [5, 6]. Следующие годы ученые изучали механизмы действия импульсного МП. Было установлено, что данное МП оказывает нейромиостимулирующее действие, улучшает микроциркуляцию в области воздействия, увеличивает локальный кровоток, что приводит к уменьшению отека и стимуляции процессов репаративной регенерации поврежденных тканей [7].

В последние годы в современной медицине начали применять метод высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии (ВИМТ), основанный на индукции вихревых электрических токов значительной плотности, воздействующих на возбудимые структуры глубоко расположенных тканей. ВИМТ оказывает значительный обезболивающий эффект за счет блокады передачи болевых импульсов в ЦНС, а также выраженное трофическое, противоотечное и противовоспалительное действия [8].

За последние десятилетия усилился интерес к применению периферической магнитной стимуляции (ПМС) в медицинской практике. Для осуществления этого неинвазивного метода проводится воздействие МП высокой интенсивности на периферическую нервную систему и мышцы [9].

Цель исследования — анализ научных данных об эффективности применения ПМС у пациентов с различными заболеваниями, опубликованных в профильных отечественных и зарубежных журналах за последние 20 лет.

Материал и методы

Был осуществлен анализ публикаций из баз данных электронных ресурсов (PEDro, PubMed, Embase, eLibrary, Кохрейновская библиотека) за последние 20 лет, в которых представлены результаты применения ПМС.

Результаты

В процессе изучения механизмов действия ПМС группа исследователей выдвинула предположение о том, что магнитная стимуляция, задействуя периферические афференты, осуществляет влияние на активацию головного мозга и нейропластичность [9, 10]. Авторы исследовали влияние нервно-мышечной электростимуляции (НМЭС), повторяющейся ПМС и вибрации сухожилий мышц (ВСМ) на пластичность головного мозга и сенсомоторные нарушения у пациентов в отдаленном периоде после инсульта, которые получали 5 процедур (по одной в неделю). Воздействие осуществляли на область паретичных мышц голеностопного сустава. До и после применения каждого вмешательства были изучены стандартизированные клинические показатели функции голеностопного сустава на паретичной стороне и результаты транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) обеих первичных моторных зон коры головного мозга (M1). Выявлено значительное улучшение силы мышц голеностопного сустава у пациентов, получавших ПМС и ВСМ (p≤0,02). Установлено, что ПМС влияла на возбудимость M1 (увеличение в противоположном полушарии, p=0,03) и торможение (снижение в обоих полушариях, p≤0,04).

В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [11] у пациентов, перенесших инсульт более 12 мес назад, изучали влияние ПМС на тонус паретически измененных мышц стопы. В исследование были включены 18 пациентов и 14 здоровых лиц. Пациенты были случайным образом распределены на 2 группы по 9 человек в каждой. Пациенты 1-й (основной) группы получали ПМС с частотой (5 Гц) на область голени, тогда как пациенты 2-й группы получали плацебо-воздействия. После завершения курса лечения были установлены значительный прирост силы подошвенного сгибателя, подвижности в суставе и снижение спастичности в основной группе по сравнению с группой плацебо [11].

В обзоре, включающем 24 исследования, были представлены экспериментальные данные, которые могут лежать в основе выбора параметров в будущих исследованиях с использованием ПМС в качестве вмешательства. Несмотря на то что противоречия остаются, в обзоре показано, что специфическое привлечение сенсорных афферентов с помощью магнитной стимуляции может иметь преимущества и недостатки в зависимости от патологии [12].

В другой научной работе [13] были представлены данные по изучению влияния комбинированной повторяющейся ПМС и ТМС на функцию верхних конечностей у пациентов с подострым инсультом [13]. Испытуемые были рандомизированы на 3 группы. Пациенты 1-й группы подвергались новой парной ассоциативной стимуляции (комбинированной повторяющейся ПМС и ТМС), 2-й группы — повторяющейся ТМС, а в группе контроля применяли плацебо. Курс лечения включал 20 процедур, которые проводили 1 раз в день. В исследование были включены в общей сложности 45 пациентов. Оценку состояния верхних конечностей осуществляли по шкале Фугль—Мейера (FMA-UE), вторичными результатами были индекс Бартел и баллы комплексной функциональной оценки, а нейрофизиологические оценки в основном касались кратковременного внутрикоркового торможения. Результаты этого исследования показали, что группы с терапевтическими воздействиями имели лучшие результаты, чем контрольная группа. Кроме того, группа пациентов, получавших комбинированную повторяющуюся ПМС и ТМС, продемонстрировала лучшую тенденцию в клинических и нейрофизиологических оценках по сравнению с группой ТМС. В частности, среднее значение моторного порого покоя (rTMS) улучшилось на 29,33% в 1-й группе и на 15,04% во 2-й группе.

Был проведен метаанализ рандомизированных контролируемых исследований с целью систематической оценки влияния ПМС на функцию верхних конечностей у пациентов с инсультом [14]. Метаанализ проводили в соответствии с рекомендациями по предпочтительным элементам отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA). В PubMed, Embase, Web of Science, Кохрейновской библиотеке и базе фактических данных по физиотерапии (PEDro) был проведен поиск статей, опубликованных до июня 2022 г. Из 1052 потенциально подходящих источников литературы 5 рандомизированных контролируемых исследований, включающих в общей сложности 188 участников, соответствовали приемлемым критериям. Результаты метаанализа показали, что ПМС может улучшить двигательные функции верхних конечностей, силу проксимальных мышц, но не мышечную спастичность и силу дистальных отделов у пациентов после инсульта [14].

В другом метаанализе [15] авторы изучали эффективность ПМС в отношении спастичности, двигательной функции и повседневной деятельности у пациентов со спастическим параличом. В базах данных PubMed, PEDro, Embase, Cochrane Library и Web of Science был проведен поиск подходящих статей с датой публикации до 31 марта 2022 г. При этом в обзор были включены 8 исследований с участием 297 пациентов, в которых изучалось влияние ПМС на спастичность, двигательные функции и повседневную деятельность пациентов со спастическим параличом, вызванным заболеваниями центральной нервной системы, такими как инсульт, детский церебральный паралич (ДЦП), а также черепномозговыми травмами. Данные проведенного метаанализа свидетельствуют о том, что ПМС является многообещающим методом вмешательства при спастичности и нарушении двигательных функций вследствие поражения ЦНС. Однако протокол ПМС (частота, интенсивность, количество импульсов и рабочий цикл) был отмечен как противоречивый. Таким образом, высококачественные исследования с большим объемом выборки необходимы для подтверждения оптимального протокола ПМС для клинической практики лечения спастичности.

Целью рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [16] было изучение эффективности и безопасности ПМС, синхронно применяемых к подмышечной впадине (стимуляция плечевого сплетения) и подколенной ямке (стимуляция большеберцового нерва и общего малоберцового нерва) у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием. Из 76 соответствующих критериям отбора пациентов в исследование были включены 30, и из них только 26 завершили исследование. Синхронное вмешательство ПМС в подмышечной впадине и подколенной ямке значительно улучшило двигательную функцию и силу проксимальных мышц верхней и нижней конечностей у пациентов в острой или ранней подострой фазе внутримозгового кровоизлияния.

Было изучено влияние ПМС на выраженные нарушения функции верхних конечностей у пациентов в раннем периоде подострого инсульта [17]. Участники исследования в возрасте 30—80 лет были случайным образом распределены в 2 группы. В 1-й группе 24 пациента получали ПМС в дополнение к электростимуляции (ЭС). Воздействие ПМС осуществляли на трехглавую мышцу плеча и разгибатели больших пальцев ежедневно в течение 2 нед с частотой вращения 20 Гц и 2400 импульсов на процедуру. Испытуемые 2-й группы (20 пациентов) получали только ЭС. Интенсивность ЭС была установлена таким образом, чтобы вызывать явное сокращение вышеуказанных мышц (20—30 мА) без видимого сокращения мышц-сгибателей верхней конечности (по 20 мин ежедневно, 1 раз в день, в течение 14 сут). На основании проведенного исследования авторы отметили, что у пациентов после инсульта с тяжелыми функциональными нарушениями верхних конечностей раннее применение ПМС на разгибателях верхних конечностей увеличивает мышечную силу захвата, сгибания и разгибания локтевого сустава. Группа пациентов, получавших ПМС, продемонстрировала значительно больший прирост по оценке Фугль—Мейера на верхних конечностях (100,8% против 56,9%) и индексу Бартел (50,0% против 33,3%), чем контрольная группа [17].

Аналогичные результаты были представлены в другой работе [18]. ПМС применяли у 10 пациентов с парезом верхних конечностей в острой фазе инсульта. В исследовании авторы представили данные по шкалам Фугль—Мейера и Вольфа, свидетельствующие о положительном влиянии ПМС на моторную функцию.

Двигательные нарушения из-за спастичности и слабости являются ключевой особенностью при ДЦП. Лечение, включающее методы нейростимуляции, увеличивало терапевтический эффект у таких пациентов [19].

Были представлены данные по оценке безопасности самоконтролируемой повторяющейся трансвертебральной магнитной стимуляции (ТВМС) у человека [20]. Ученые изучали влияние ТВМС (≤20 Гц, интенсивность ≤90%) на показатели жизнедеятельности и субъективные ощущения в исследованиях с участием 30 здоровых добровольцев и 12 пациентов с хроническими заболеваниями спинного мозга. Серьезных нежелательных явлений не наблюдалось ни у одного участника. В то же время было выявлено, что насыщение периферических капилляров кислородом увеличилось после ТВМС у здоровых лиц. Примерно в 10% исследований в обеих группах участников сообщалось о «боли» или «дискомфорте». Степень вызванного ощущения положительно коррелировала с интенсивностью стимула и зависела от места стимуляции. На основании проведенного исследования авторы сделали заключение, что применение ТВМС (≤20 Гц и интенсивность ≤90%) не вызывало каких-либо серьезных побочных эффектов у здоровых добровольцев и пациентов с заболеваниями спинного мозга и метод можно безопасно использовать в физиологических исследованиях у здоровых добровольцев, а также для лечения неврологических расстройств [20].

Был проведен метаанализ [21], целью которого являлось изучение влияния ПМС на интенсивность боли, функциональную подвижность у лиц с болью в пояснице. Из 733 найденных в базах данных исследований для анализа были отобраны 6 рандомизированных контролируемых исследований, включающих 139 участников. Было установлено, что ПМС приводит к уменьшению интенсивности боли. Однако, подводя итог, авторы отметили доказательства очень низкого качества, свидетельствующие о том, что ПМС можно использовать для снижения интенсивности боли и улучшения функциональной мобильности у лиц с болью в пояснице.

В своей диссертационной работе В.Д. Даминов (2006) описал применение ПМС у пациентов с дорсопатией в ранний и поздний послеоперационный периоды после микродискэктомий. Исследователь сравнивал влияние ПМС и ЭС у вышеуказанной категории пациентов на динамику клинических симптомов, функционального состояния нейромоторного аппарата, показателей психо-эмоциональной сферы. Результаты исследования позволили автору сделать выводы о том, что в раннем послеоперационном периоде целесообразно применять ПМС, тогда как в позднем послеоперационном периоде — ЭС. Так, в группе пациентов позднего периода реабилитации максимальное снижение степени пареза и увеличение тонуса паретичных мышц наблюдалось в 58% случаев при проведении ПМС, в аналогичной группе, получавшей ЭС, — в 41% [22].

В.Н. Блохина и соавт. (2015) в своей научной работе также доказали эффективность ПМС в реабилитации пациентов с компрессионно-ишемической радикулопатией в ранние сроки после микродискэктомии. В исследование было включено 22 пациента, прооперированные методом микродискэктомии по поводу компрессионной радикулопатии на поясничном уровне. Пациенты были разделены на 2 группы. В основной группе (8 больных) испытуемые получали лекарственную терапию, методы физиотерапевтического лечения, ЛФК, двигательную реабилитацию и ПМС. В контрольной группе больным назначались все вышеперечисленные виды реабилитации, кроме ПМС. ПМС применяли в высокочастотном режиме (10—15 Гц), сегментарным (паравертебральным) доступом, интенсивность стимула составляла 40—70% от мощности магнитного стимулятора, длительность вмешательства — 15 мин, на курс 10 процедур. Исследователи наблюдали более значимое улучшение состояния пациентов основной группы, что выражалось в уменьшении болевого синдрома и снижении выраженности двигательных нарушений в среднем на 4,0±0,3 сут раньше, чем в группе сравнения. Расстройства чувствительности сохранялись у всех пациентов без изменений [23].

Было проведено проспективное открытое рандомизированное сравнительное клиническое исследование [24], включающее 75 детей (от 5 до 16 лет ) с нейрогенными нарушениями мочеиспускания. Испытуемые были разделены путем простой рандомизации на основную группу (39 пациентов), получавшую стандартную программу реабилитации и ПМС в течение 21 сут, и группу сравнения (36 пациентов), в которой использовали только стандартную программу реабилитации. В результате проведенного исследования была установлена более высокая клиническая эффективность лечения у детей, получавших программу реабилитации с включением ПМС (94,8%), что на 25,4% выше, чем в группе сравнения. После курсовой терапии у детей основной группы наблюдалось более значимое уменьшение эпизодов испускания мочи, увеличение объема мочеиспускания и улучшение качества жизни.

В одной из работ [25] авторы изучали влияние ПМС на восстановление моторной функции мышц верхней конечности у пациентов с травматическим повреждением плечевого сплетения. Были обследованы 34 пациента с травматической плечевой плексопатией, которые были распределены в 2 группы в соотношении 2:1. Из них 12 пациентов получали реальную ПМС (10 процедур) на фоне активных физических упражнений, а 22 испытуемых — фиктивную ПМС (10 процедур). Всем пациентам были проведены исследования нервной проводимости (NCS), F-волны верхних конечностей и оценка боли в плече по визуальной аналоговой шкале. После курсового вмешательства не было зафиксировано существенных различий между группами. У пациентов, получавших ПМС, был выявлен значительный прирост силы мышечного сокращения, особенно в дельтовидной мышце, сгибателях и разгибателях предплечья, который сохранялся и через 1 мес. после окончания лечения.

Представлено исследование [26] по изучению влияния ПМС у пациентов с хроническим простатитом, осложненным эректильной дисфункцией. В исследование были включены 60 пациентов (30 больных получали ПМС, а 30 — медикаментозную терапию). Воздействие проводили с частотой от 1—150 Гц в течение 60 с, с паузой 60 с. Интенсивность магнитной индукции менялась с первой по 10 процедур и составляла от 700 мТл при 1-й процедуре до 2500 мТл при 10-й процедуре. Авторы установили, что использование этого метода лечения у вышеуказанной категории пациентов приводит к улучшению интраорганного кровотока в предстательной железе, пенильной гемодинамики и эректильной функции. Также наблюдалось снижение активности воспалительного процесса и улучшение клинической симптоматики.

Результаты нескольких научных исследований свидетельствуют о положительном результате применения ПМС в лечении недержания мочи после проведения радикальной простатэктомии [27, 28].

Данные ряда других научных работ [29—32] позволяют предположить, что магнитная стимуляция крестцовых корешков может быть полезна для лечения стрессового недержания мочи. Было проведено плацебо-контролируемое исследование, которое включало в общей сложности 85 женщин с жалобами на учащенное мочеиспускание и/или императивное недержание мочи. В основной группе 48 пациенток получали ПМС крестцовых корешков частотой 15 Гц в течение 30 мин. В контрольной группе 37 пациенток получали процедуры плацебо. Межгрупповое сравнение показало, что средний объем мочи на одно мочеиспускание, среднее количество подтеканий и средний показатель качества жизни улучшились более значительно в группе активной стимуляции, чем в группе плацебо (23,5±25,6 мл против 6,2±22,5, p=0,04; 3,6±4,1 против 0,4±1,4, p=0,04; 1,4±1,3 против 0,4±0,8, p=0,01 соответственно). Ни у одного пациента не было отмечено побочных эффектов.

Были опубликованы результаты нескольких исследований, подтверждающих эффективность магнитной стимуляции у женщин с недержанием мочи [33—37]. Так, в одном исследовании [35] авторы изучали действие ПМС у 40 пациенток с недержанием мочи легкой и средней степенями тяжести. В группу контроля были включены 40 женщин, которые осуществляли тренировки мышц тазового дна (ТМТД) в режиме биологической обратной связи (БОС). После курсового вмешательства было установлено увеличение среднего значения перинеометрии в группе пациенток, получавших ПМС, на 4,45±2,16 условных делений, в то время как при ТМТД в режиме БОС — на 2,6±1,2 (p<0,0001). При этом, по данным перинеометрии, суммарная эффективность при проведения ПМС составила 85%, тогда как при ТМТД в режиме БОС — 75%.

Преставлено научное исследование [38], в котором авторы установили, что применение ПМС у пациентов с периферической полинейропатией, индуцированной цитостатиками, приводит к улучшению нутритивного кровотока в конечностях, оказывает обезболивающее действие, улучшает исходно нарушенную чувствительность и качество жизни данных пациентов. После курса ПМС у этой категории пациентов при оценке сенсорных симптомов, по данным опросника EORTC QLQ-CIPN20, число баллов уменьшилось с 18,0 [15,0; 19,0] до 12,0 [10,0; 13,0] балла; при оценке моторных симптомов — с 15,29 [13,4; 20,5] до 8,0 [6,0; 9,0] балла, а при оценке вегетативных симптомов — с 3,4 [2,2; 5,4] до 2,4 [1,2; 3,4] балла. После курсового вмешательства, по данным опросника EORTC-QLQ-C30, у пациентов в основной группе, в отличие от группы контроля, было выявлено улучшение показателей по шкалам ролевой и физической функции с 84,3 [71,6; 91,3] до 92,4 [75,3; 100,3] балла (p<0,05) и с 81,5 [68,6; 89,3] до 89,2 [72,2; 95,4] балла (p<0,05).

Заключение

Анализ работ, опубликованных в базах данных электронных ресурсов (PEDro, PubMed, Embase, eLibrary, Кохрейновская библиотека) за последние 20 лет, подтверждает клиническую эффективность применения ПМС у пациентов с разными заболеваниями. Преимуществом данного метода по сравнению с ЭС является выраженная стимуляция глубоких проводящих структур, а также тот факт, что ПМС вызывает сильные мышечные сокращения при минимальном вовлечении кожи. На сегодняшний день основные научные исследования посвящены изучению влияния магнитной стимуляции у пациентов с заболеваниями нервной системы, позвоночника и мочеполовой системы. Это свидетельствует о необходимости продолжения научных исследований с целью подтверждения эффективности лечебного воздействия магнитной стимуляции у пациентов с другими нозологиями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.