Современные методы реабилитации больных с разной степенью рассеянного склероза. (Обзор литературы)

Рассеянный склероз (РС) — заболевание, характеризующееся крайне изменчивым началом и клиническим течением [1]. Описаны три основных фенотипа: (1) рецидивирующе-ремиттирующий РС, который определяется острыми рецидивами, перемежающимися периодами полного или частичного выздоровления и клинически стабильного состояния; (2) первично-прогрессирующий РС, который непрерывно прогрессирует с начала клинически проявляющегося заболевания, как правило, без рецидивов, но с возможными периодами плато, и поражает около 15% пациентов с РС; (3) вторичный прогрессирующий РС, характеризующийся прогрессированием заболевания с острыми рецидивами или без них.

Сочетание неблагоприятных генетических, эпигенетических и экологических факторов способствует общему риску развития РС у восприимчивых лиц. Одним из этиологических факторов дебюта заболевания является вирус Эпштейна—Барр. Кроме того, известно, что состояние врожденного и адаптивного иммунитета играет решающую роль в инициации старта заболевания, а эффекторные клетки, такие как микроглия, активированные макрофаги, В- и Т-лимфоциты, могут участвовать в патогенезе РС [2]. Эти факты дали возможность определить терапевтическую цель и заложили основу для направлений поиска новых фармакотерапевтических средств.

Клиническое течение РС сильно различается среди пациентов. Заболевание становится клинически прогрессирующим, когда масштабы поражений/травм превышают способность центральной нервной системы (ЦНС) к функциональной компенсации, что приводит к нарастающей инвалидности [3]. Прогрессирование объясняется выраженностью воспалительных процессов, сопровождающихся нейродегенеративными процессами, которые в большей или меньшей степени присутствуют на всех клинических стадиях заболевания [4].

Патологические процессы при РС сочетаются с психологическими и экологическими факторами, уникальными и значимыми для каждого человека, что приводит к появлению множества симптомов и влияет на образ жизни больного. Усталость, неспособность к передвижению, боль, изменение настроения (например, депрессия) и снижение когнитивных способностей являются обычными для людей с РС, а общее качество жизни и участие в общественной жизни снижаются [5]. Именно из-за сочетания этих причин больные РС могут иметь более низкий уровень физической активности по сравнению с другими группами населения [6].

Отчеты здравоохранения Российской Федерации показали, что около 50% пациентов с РС ежегодно посещают невролога, а 25% — дополнительно используют физиотерапию и трудотерапию [7]. Такие наблюдения показывают, что неврологи и другие специалисты хорошо подготовлены для постоянного консультирования по вопросам реабилитации, в частности, по физическим тренировкам при РС. Многопрофильная команда играет важную роль в работе с больными РС. Невролог может играть решающую роль в одобрении и продвижении физических тренировок при РС, а все члены команды (медсестры, физиотерапевты, эрготерапевты и психологи) — в продвижении физических упражнений. Сосредоточение внимания на назначении упражнений может стать важной частью терапии больных РС, поскольку это обеспечивает множество преимуществ в отношении купирования симптомов и управления заболеванием.

Стоит отметить, что физическая активность — это поведение, которое в широком смысле определяется как «любое движение тела, производимое сокращением скелетных мышц и приводящее к существенному увеличению расхода энергии», а упражнения — это подтип физической активности [8]. Упражнения определяются как «планируемая, структурированная и повторяющаяся форма физической активности с намерением или целью поддержания, или улучшения физической формы и/или здоровья» [9].

Влияние упражнений на улучшение физической работоспособности, умственной функции и общего благополучия несомненно, эти преимущества простираются до возможной нейропротекции нервной системы. Растущие исследования указывают на нейропротективную роль упражнений для профилактики инсульта, болезни Паркинсона и РС [9, 10]. У больных РС физически упражнения могут уменьшить нейронный апоптоз и нейродегенерацию и быть эффективными для стимуляции нейропластичности, поскольку способны повышать неврологическое функционирование [9]. Помимо нейропротекции упражнения полезны для лиц с нейродегенеративными заболеваниями. Экспериментальные модели РС на животных указывают на убедительные доказательства, которые свидетельствуют об изменениях в структуре и функции нейронов, вызванных упражнениями [11]. В исследованиях с участием человека доказано, что упражнения улучшают результаты обследования, измеренные с помощью нейронной визуализации, и периферические биомаркеры, связанные с функционированием нервной системы [12, 13].

Лица с РС проявляют больший интерес к темам оздоровления, чем к фармакологической терапии для управления заболеванием [14].

В настоящее время существуют проблемы общественного здравоохранения, связанные с низким уровнем физической активности у больных РС, в связи с чем роль врачей в поощрении физических упражнений и в целом во взаимодействии с пациентами очень важна [15, 16].

В настоящей статье представлен анализ результатов реабилитационного лечения больных РС с целью создания надежной теоретической базы для терапии этой группы пациентов в контексте реабилитации. Также акцентируется внимание врачей и пациентов на применении методов реабилитационной медицины для лечения РС, что, в свою очередь, может способствовать повышению эффективности терапии в целом.

Цель настоящего обзора — рассмотреть современные методы реабилитации больных РС, направленные на улучшение качества жизни пациентов и минимизацию последствий заболевания.

Для составления обзора был проведен поиск литературы, посвященной лечению РС, за период с 2019 по 2024 г. в российской научной электронной библиотеке КиберЛенинка, в библиографической базе данных научных публикаций российских ученых РИНЦ, зарубежных базах данных PubMed, Cochrane на русском и английском языках.

Реабилитационное лечение может улучшить функциональное состояние пациентов и снизить их инвалидность, что является важным для улучшения жизнедеятельности [17]. Реабилитационная терапия как основной метод лечения РС широко изучается в международных медицинских исследованиях в последние годы. Принципы реабилитационного подхода должны быть индивидуально адаптированы для каждого пациента. Процесс реабилитации включает в себя физические упражнения, психологическую поддержку, тренировки цисторектальной функции, а также занятия с логопедом, развитие когнитивных навыков и образовательные программы [18].

Перед тем как рекомендовать программу реабилитации, с пациентом должен общаться психолог, выяснить, насколько сам пациент готов к длительной реабилитации. Среди основных опросников, которые используются специалистами: опросник качества жизни при рассеянном склерозе (Multiple sclerosis quality of life, MSQOL), шкала усталости (Fatigue scale, FS), шкала экологического статуса (Ecological status scale, ESS) и социально-экономическая шкала (Socio-economic scale, SES) [19].

MSQLI — это модульная и специфическая шкала оценки, которая включает не только краткий опросник о состоянии здоровья из 36 пунктов (SF-36), но также 9 конкретных оценок клинических симптомов: усталость, боль, функции мочевой системы, функции желудочно-кишечного тракта, когнитивная функция, зрительная функция, сексуальное удовлетворение и социальные отношения [20].

FS обычно используется для оценки усталости [21]. Этот опросник состоит из 14 пунктов, каждый из которых представляет собой проблему, связанную с усталостью. Он используется для измерения тяжести симптомов усталости при РС и оценки клинической эффективности [22].

ESS и SES могут быть использованы для оценки социальной инвалидности при РС [23].

Комплексный скрининг когнитивных функций включает в себя обследование на наличие когнитивных нарушений при РС и краткую шкалу оценки психического состояния. Для оценки памяти применяют тесты слухоречевого обучения Рея и шкалу памяти Векслера [24].

Помимо работы с ментальным здоровьем, очень важна разработка новых методов физической реабилитации. Быстрое развитие таких технологий, как транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), виртуальная реальность (ВР), роботизированная ходьба (РХ), телереабилитация (ТР), транскраниальная стимуляция постоянным током (ТПСТ), трудотерапия, привело к значительному разнообразию и методов реабилитации пациентов с РС. Это, в свою очередь, укрепляет статус и преимущества реабилитационной медицины, а также существенно повышает эффективность терапии для таких пациентов [18]. Лекарственные средства для лечения РС имеют определенные побочные эффекты и могут оказывать неблагоприятное воздействие на другие функции организма [25]. Специализированная реабилитационная терапия, не использующая лекарственные препараты, способна снизить проявления симптомов у пациентов с РС, что обусловливает растущее внимание к данному направлению лечения [26].

Транскраниальная магнитная стимуляция. ТМС представляет собой перспективный метод неинвазивной стимуляции мозга, который вызывает деполяризацию аксонов и, как следствие, повышает возбудимость кортикоспинальной системы. Этот процесс способствует стимуляции нейронной пластичности, улучшает синаптическую передачу и повышает реактивность нервной системы, что, в свою очередь, помогает достичь поставленных целей в лечении разных неврологических и психических расстройств. ТМС обладает высоким пространственным и временным разрешением, что позволяет точно воздействовать на определенные области мозга, а также хорошо переносится пациентами и практически не вызывает побочных эффектов [27].

Исследования H. Hulst и соавт. [28] продемонстрировали положительное влияние ТМС на когнитивные функции у пациентов с РС. В ходе этого исследования было установлено, что применение ТМС приводит к активации лобной доли, что способствует повышению точности выполнения задач, ориентированных на обучение. Эти результаты указывают на то, что ТМС может быть эффективной в восстановлении когнитивных функций у пациентов с РС, являющихся важным аспектом их качества жизни.

D. Centonze и соавт. [29] изучали влияние ТМС на функцию мочевого пузыря у пациентов с РС. В этом исследовании наблюдались разные эффекты: у 6 из 10 пациентов отмечалось снижение активности детрузора, у 3 — чрезмерная активность, а у 9 — улучшение процесса мочеиспускания, хотя в некоторых случаях также имело место недержание мочи. Эти результаты подчеркивают сложность и многообразие реакций на ТМС, а также необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту.

Несмотря на свои преимущества, такие как неинвазивность и возможность целенаправленного воздействия, ТМС требует дальнейших исследований для оптимизации параметров стимуляции. В частности, необходимо определить оптимальные частоты, интенсивность воздействия, режимы стимуляции и местоположения для достижения максимальной эффективности.

Большие многоцентровые исследования могут помочь в разработке стандартов лечения, что позволит улучшить исходы терапии и расширить применение ТМС в клинической практике. Таким образом, ТМС представляет собой одну из перспективных технологий в области нейростимуляции, способную оказывать значительное влияние на результаты лечения ряда неврологических и психических заболеваний [30]. Разработка и внедрение новых протоколов лечения на основе полученных данных может существенно улучшить качество жизни пациентов, страдающих от различных расстройств, включая РС.

Виртуальная реальность. ВР часто применяется в реабилитационной терапии пациентов с РС, демонстрируя многообещающие результаты в улучшении двигательных функций, равновесия и когнитивных способностей. Многочисленные исследования подтверждают эффективность этого подхода. Так, в исследовании A. Peruzzi и соавт. [31] было показано значительное улучшение параметров ходьбы у пациентов с РС, участвовавших в тренировках с использованием ВР на беговой дорожке. В сравнении с контрольной группой, тренировавшейся на обычной беговой дорожке, пациенты экспериментальной группы продемонстрировали более выраженное улучшение баланса, а также увеличение выносливости, скорости ходьбы, длины и частоты шагов, расширения диапазона движения в суставах нижних конечностей и прироста мышечной силы. Это говорит о том, что иммерсивность и интерактивность ВР-тренировок стимулируют более активное вовлечение пациента в процесс реабилитации по сравнению с традиционными методами.

В исследовании J. Jonsdottir и соавт. [32] было подтверждено значительное улучшение двигательной функции рук у пациентов с РС, использующих ВР-программы. Особую ценность представляет возможность использования таких систем в домашних условиях, что значительно расширяет доступность реабилитационных мероприятий и позволяет пациентам продолжать лечение за пределами специализированных клиник. Это особенно актуально для пациентов с РС, чье состояние часто характеризуется периодами обострения и ремиссии, требующими длительной и поддерживающей терапии.

Однако, несмотря на очевидные преимущества, применение ВР в реабилитации пациентов с РС все еще находится на стадии развития. Существует необходимость в проведении более масштабных и длительных исследований, чтобы оценить долгосрочный эффект ВР-терапии, выявить оптимальные параметры тренировочных программ и определить специфические показания для применения этой технологии в зависимости от стадии и формы заболевания. Необходимы исследования, которые бы сравнивали эффективность ВР-терапии у пациентов с разной степенью тяжести РС, с учетом индивидуальных особенностей течения болезни и сопутствующих заболеваний. Также важно учитывать когнитивные особенности пациентов, поскольку некоторые программы ВР могут быть слишком сложными или, наоборот, недостаточно стимулирующими для определенных групп пациентов. В связи с этим разработка единого стандарта проведения ВР-терапии для пациентов с РС является насущной задачей. Такой стандарт должен включать в себя рекомендации по выбору программного обеспечения, определению интенсивности и продолжительности тренировок, методам мониторинга эффективности терапии, а также критерии включения и исключения пациентов. Кроме того, важно разработать систему оценки качества ВР-оборудования и программного обеспечения, чтобы обеспечить безопасность и эффективность лечения. Стандартизация позволит обеспечить качество реабилитационных услуг, а также создаст основу для сравнения результатов различных исследований и улучшит доступность этой перспективной технологии для широкого круга пациентов с РС.

Дальнейшие исследования также должны сосредоточиться на комплексировании ВР-терапии с другими методами реабилитации, например физиотерапией, эрготерапией и логопедией, чтобы достичь максимального терапевтического эффекта. Это позволит создать индивидуализированные программы реабилитации, учитывающие специфические потребности каждого пациента. Разработка портативных и доступных ВР-систем также является ключевым фактором для широкого распространения этой технологии в реабилитационной практике.

Роботизированная ходьба. РХ при помощи системы поддержки веса и поддержки экзоскелета позволяет генерировать достаточное количество повторяющихся движений, увеличивать интенсивность и время тренировки, улучшать характеристики походки пациентов, помогать улучшать равновесие, повышать устойчивость нижних конечностей и снижать риск падений [33]. РХ может увеличивать силу мышц нижних конечностей, а также уменьшить спастичность.

R. Kalb и соавт. [34] обнаружили, что тренировка РХ не только обеспечивает более эффективную поддержку тела при ходьбе, но и имитирует почти нормальную походку. S. Straudi и соавт. [35] использовали робот-экзоскелет с электроприводом для лечения больных РС, что приводило к увеличению мышечной силы пациентов, тем самым улучшив способность к перемещению и повысив повседневную активность.

Тренировка с использованием РХ представляет собой перспективный подход в реабилитации пациентов с РС. Основным преимуществом таких тренировок является создание специализированной среды, которая способствует улучшению контроля равновесия и координации, что особенно важно для лиц, страдающих этим заболеванием. РХ позволяет пациентам выполнять неограниченное количество повторений, что значительно увеличивает шансы на восстановление навыков ходьбы на ранних этапах реабилитации. Роботизированные системы предлагают разнообразные режимы тренировок, адаптированные под индивидуальные потребности каждого пациента [36].

Например, режим пассивного движения подходит для тех, кто имеет ограниченные возможности самостоятельного передвижения. В этом режиме роботизированные устройства помогают выполнять движения, что способствует улучшению циркуляции крови и снижению мышечной атрофии.

Режим активного движения предполагает, что пациент делает усилия для выполнения движений, при этом робот предоставляет необходимую поддержку. Это помогает укрепить мышечную силу и улучшить функциональные возможности.

Режим движения с сопротивлением добавляет элемент нагрузки, что может быть полезно для тех, кто готов к более интенсивным тренировкам и желает развить свою физическую выносливость. Кроме того, режим двустороннего зеркального движения, который включает синхронные движения обеих сторон тела, помогает улучшить межполушарные связи и координацию. Это особенно важно для пациентов с РС, так как заболевание может негативно сказываться на их моторных функциях и способности к балансированию. Таким образом, использование РХ в реабилитации пациентов с РС открывает новые горизонты для восстановления двигательных функций и улучшения качества жизни. Благодаря индивидуализации тренировочных режимов, пациенты могут получать целенаправленную помощь, что способствует более эффективному и быстрому восстановлению [36].

Телереабилитация. ТР представляет собой современную модель, которая использует интернет-коммуникации для организации и управления процессом лечения между медицинскими специалистами и пациентами, преодолевая временные и пространственные барьеры [37]. Эта модель становится все более актуальной, особенно в условиях, когда доступ к медицинским услугам может быть ограничен. Удобство, скорость, доступность и отсутствие необходимости в физическом присутствии делают ТР важным инструментом для продолжения реабилитации пациентов после их выписки из медицинских учреждений [38].

Недавние исследования подтверждают эффективность этой технологии. Так, Charvet и соавт. провели двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование с участием 135 пациентов, страдающих РС. В рамках исследования 74 пациента проходили домашние тренировки с использованием системы ТР, в то время как 61 пациент занимался упражнениями самостоятельно в течение 12 нед. Результаты показали, что у пациентов, использующих ТР, наблюдалось значительное улучшение когнитивных функций, что указывает на то, что такая форма тренировки может быть более эффективной для улучшения когнитивных навыков у пациентов с РС [39].

Кроме того, I. Jeong и соавт. [40] изучали влияние ТР на качество жизни пациентов с РС. В этом исследовании пациенты в группе наблюдения проходили реабилитационное обучение под руководством системы ТР, в то время как контрольная группа не имела доступа к этой системе. Результаты показали, что использование ТР положительно сказывается на симптомах заболевания и общем качестве жизни пациентов. Это подчеркивает важность интеграции технологий в реабилитационные процессы, что может значительно повысить эффективность лечения.

В другом исследовании I. Jeong и соавт. [41] изучали влияние ТР на качество сна пациентов с РС. Они обнаружили значительную корреляцию между временем, затрачиваемым на физические упражнения, и качеством сна, что подчеркивает необходимость систематического применения ТР для улучшения не только физического состояния, но и общего самочувствия пациентов. Хороший сон является важным аспектом восстановления и может влиять на когнитивные функции, эмоциональное состояние и общее качество жизни.

Таким образом, система ТР представляет собой важный инструмент для реабилитации на дому, который не только удобен и безопасен, но и эффективен для пациентов с РС. ТР предоставляет возможность продолжать лечение в комфортной обстановке, что особенно важно для больных, испытывающих трудности с передвижением или имеющих другие ограничения.

С учетом вышесказанного, можно сделать вывод, что технологии реабилитации открывают новые горизонты в области медицинского обеспечения, позволяя пациентам получать качественную помощь, не выходя из дома. Это также способствует более активному вовлечению пациентов в процесс своего выздоровления, что может положительно сказаться на их мотивации и общем состоянии здоровья. Важно продолжать исследования в этой области, чтобы определить дальнейшие возможности технологий, которые могут быть внедрены в систему реабилитации.

Транскраниальная стимуляция постоянным током. ТСПТ — это метод, при котором используется слабый постоянный электрический ток, подаваемый на поверхность головы через электроды. Этот ток воздействует на кору головного мозга, модулируя активность нейронов. Относительная простота применения, безопасность и портативность ТСПТ делают ее привлекательной альтернативой другим методам лечения РС [42].

В последние годы ТСПТ активно изучается как потенциальное средство для улучшения когнитивных функций и облегчения симптомов различных психических и неврологических расстройств, включая РС. Хотя точный механизм действия ТСПТ при РС до конца не ясен, считается, что она способствует ремоделированию нейронных функций мозга.

Несколько исследований демонстрируют эффективность ТСПТ в борьбе с симптомами РС. Например, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании F. Mori и соавт. [43] пациенты с РС были разделены на две группы: одна получала анодную ТСПТ в течение пяти дней, другая — ложную стимуляцию. Результаты показали значительное улучшение качества жизни в группе, получавшей анодную ТСПТ, без признаков развития депрессии и тревоги. Это свидетельствует о способности анодной ТСПТ уменьшать хроническую центральную боль у пациентов с РС, причем эффект сохраняется в течение длительного времени.

Другое исследование, проведенное C. Workman и соавт. [44], было сосредоточено на оценке влияния ТСПТ на боль, усталость и депрессию у пациентов с умеренной степенью инвалидности, вызванной РС. В этом двойном слепом рандомизированном исследовании с псевдоконтролем пациенты были разделены на группы, получавшие ТСПТ и псевдо-ТСПТ. После 5 сут лечения в группе, получавшей ТСПТ, наблюдалось значительное снижение усталости, боли и утомляемости мышц разгибателей колена.

Несмотря на обнадеживающие результаты, необходимо подчеркнуть, что применение ТСПТ при РС находится на относительно ранней стадии. Необходимы дальнейшие масштабные исследования, чтобы полностью понять механизмы действия ТСПТ и определить оптимальные параметры стимуляции для разных подгрупп пациентов с РС. Важно также учитывать индивидуальные особенности пациентов и возможные побочные эффекты.

В заключение, следует отметить, что ТСПТ представляет собой перспективный неинвазивный метод, который может помочь улучшить качество жизни пациентов с РС, снижая интенсивность боли, усталости и других симптомов. Однако перед применением ТСПТ необходимо проконсультироваться с врачом-неврологом, чтобы оценить риски и пользу данной процедуры в каждом конкретном случае. Будущие исследования помогут уточнить показания к применению ТСПТ и оптимизировать протоколы лечения для достижения максимальной эффективности и безопасности.

Методы реабилитации больных РС играют ключевую роль в улучшении качества жизни пациентов и замедлении прогрессирования заболевания. Комплексный подход, включающий физическую терапию, психологическую поддержку и образовательные программы, позволяет не только улучшить физическое состояние, но и повысить уровень социальной активности и эмоционального благополучия пациентов.

Физическая терапия, направленная на укрепление мышц, улучшение координации движений и гибкости, способствует уменьшению симптомов, таких как усталость и слабость. Использование индивидуально подобранных программ упражнений позволяет адаптировать нагрузку в зависимости от стадии заболевания и физических возможностей пациента.

Психологическая поддержка и психотерапия также имеют важное значение. Психологические методы помогают пациентам справляться с эмоциональными трудностями, связанными с заболеванием, и способствуют формированию позитивного отношения к жизни.

Таким образом, эффективная реабилитация больных РС требует междисциплинарного подхода, вовлечения разных специалистов и активного участия самих пациентов и их семей. Интеграция современных технологий и методов в реабилитационный процесс открывает новые горизонты для улучшения состояния пациентов и их социальной вовлеченности.

Существует множество клинических и реабилитационных проблем, которые требуют дальнейшего изучения, таких как нарушение функции мочеиспускания, боль и вегетативная дисфункция. С развитием различных новых реабилитационных технологий, таких как технология ТМС, ВР, РХ, ТР, ТСПТ, реабилитационная терапия становится незаменимым методом лечения РС. В будущем, с постоянным углублением соответствующих исследований, более передовые методы реабилитации будут применяться для лечения РС. Важно продолжать исследования в этой области, чтобы выявлять новые подходы и стратегии, которые помогут улучшить качество жизни людей, страдающих от РС.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Калиберденко В.Б., Усеинова А.Н.; сбор материала — Марьяненко С.П., Узунов С.Ф.; статистическая обработка — Сапронова С.А.; анализ полученных данных — Усеинова А.Н., Марьяненко С.П.; написание текста — Узунов С.Ф., Сапронова С.А.; редактирование — Калиберденко В.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.