Введение
Проблема комплексного (сочетанного) применения лечебных физических факторов в восстановительной медицине по-прежнему привлекает внимание многих исследователей. С одной стороны, различная природа этих факторов предполагает определенную специфику воздействия, а с другой — некоторые факторы реализуют свой биологический потенциал в области их применения, тогда как другие, проявляя системотропное влияние, оказывают явно выраженное модифицирующее действие на системные регуляторные механизмы [1—7]. Такой спектр терапевтических возможностей априори побуждает практического врача к одновременному применению нескольких лечебных физических факторов для достижения максимального положительного результата, тем более что практически любое соматическое заболевание является сложным конгломератом патологических процессов и саногенетических реакций в различных функциональных системах.
Кроме того, сочетанное применение физических факторов вызывает вопрос об их взаимовлиянии, которое, по мнению В.С. Улащика [5, 8], при синергическом типе взаимодействия может быть реализовано в виде трех вариантов: аддитивном (когда их терапевтический потенциал как бы суммируется), супрааддитивном (взаимопотенцирующее воздействие) и субаддитивном. Этот теоретический посыл интересен не только для понимания механизмов биологического и терапевтического действия сочетанной физиотерапии, но и может стать важным инструментом при формировании новых более эффективных методов лечения заболеваний, характеризующихся широким спектром патологических процессов. Однако наличие взаимопотенцирующего эффекта может иметь некоторые ограничения в практическом плане, поскольку в некоторых случаях возможность адекватно отреагировать на мощное воздействие ограничена функциональными резервами организма пациента [9—11].
В.С. Улащик предложил расчетный вариант коэффициента синергизма (Кс), позволяющий определить тип взаимовлияния терапевтических потенциалов физических факторов, которые в силу различных причин применяются в сочетанном варианте [5]:
Кс=Эффект сочетанного воздействия/ Сумма раздельных эффектов факторов
При этом если коэффициент меньше единицы, то это свидетельствует о субаддитивном взаимодействии, если он равен единице, то имеет место аддитивный характер, а при превышении единицы — супрааддитивный характер взаимодействия [5]. Кроме того, для количественной оценки суммарного взаимодействия предложен еще один расчетный показатель — коэффициент эффективности сочетания [5]:
КЭС=Эффект сочетанного воздействия/ Эффект базового метода
Чем выше этот коэффициент (если он больше единицы), тем эффективнее сочетанное воздействие.
Несмотря на то, что физиотерапия достаточно часто практикует многофакторное воздействие, такой способ анализа эффективности лечебного фактора применяется редко. Вместе с тем проведение такого анализа не только повысит доказательность научных исследований в области восстановительной медицины, но и позволит с новых позиций оценить механизмы сочетанного применения факторов с различной физической природой, что будет дополнительным стимулом для разработки эффективных персонализированных технологий лечения распространенных соматических заболеваний.
В связи с этим полагаем целесообразным применить имеющиеся наработки в области сочетанной физиотерапии и проанализировать результаты проведенных нами ранее исследований, в которых применялся комплекс факторов при разных заболеваниях [12—14], с расчетом этих коэффициентов.
Цель исследования — оценить эффективность и особенности взаимодействия лечебных физических факторов в условиях их сочетанного применения при различных заболеваниях.
Материал и методы
Анализ реализации терапевтического потенциала при взаимодействии различных по природе лечебных физических факторов проведен при трех патологических состояниях: инволютивных изменениях кожи на фоне метаболического синдрома (ИИК+МС; 120 пациентов), периимплантитах (ПИ; 116 пациентов) и истинной экземе, ассоциированной с метаболическим синдромом (ИЭ+МС; 120 пациентов). Во всех случаях рандомизированно выделялись 4 подгруппы пациентов: получавших базовый лечебный комплекс (БЛК), БЛК, дополненный одним из двух физических факторов, и БЛК в сочетании с комбинированным применением этих факторов.
Пациенты с ИИК+МС получали БЛК, включавший лазерофорез гиалуроновой кислоты, который дополняли поочередно транскраниальной магнитотерапией (ТМТ), оксигенобаротерапией (ОГБ) и их сочетанным применением. Более подробно эти методики описаны нами ранее [12]. БЛК у пациентов с ПИ включал профессиональную гигиену ротовой полости ультразвуковыми скалерами с ополаскиванием 0,32% раствором хлоргексидина. Пациентам других подгрупп дополнительно назначали озонотерапию (О3), либо мезодиэнцефальную терапию (МДФ), либо оба эти метода [13]. У пациентов с ИЭ+МС в состав БЛК входили дезинтоксикационные, гипосенсибилизирующие, антигистаминные препараты, а также топические глюкокортикостероиды. Этот БЛК дополняли широкополосной средневолновой фототерапией (ФТ) и МДФ [14].
Все пациенты обследованы до и после окончания лечения с анализом широкого спектра показателей: при ИИК+МС — 32 показателя, при ПИ — 23 показателей, при ИЭ+МС — 27 показателей. Детально проанализированы микроциркуляторно-тканевая система, метаболические и гормональные показатели, иммунокомпетентная система, качество жизни и различные специфические для каждого заболевания индексы. Более детальная информация о методах обследования пациентов представлена в опубликованных нами ранее статьях [12—15].
Результаты и обсуждение
Исследования показали высокую эффективность комплексной физиотерапии при различных заболеваниях, зачастую значительно превосходящую как БЛК, так и его дополнение физическими факторами (см. таблицу). При этом выявлен ряд особенностей.
Динамика параметров, характеризующих состояние пациентов после применения различных методов лечения, расчет коэффициентов синергизма и эффективности сочетания
| Инволютивные изменения кожи на фоне метаболического синдрома | ||||||
| Анализируемые системы (число показателей) | БЛК | БЛК+ТМТ | БЛК+ОГБ | БЛК+ТМТ+ОГБ | Ксинергизма | КЭС |
| Клинические признаки инволюции кожи (n=9), % | 45,8 | 18,5 | 26,0 | 58,4 | 1,31 | 1,28 |
| Функциональное состояние кожи (n=5), % | 14,4 | 6,84 | 5,52 | 18,8 | 1,52 | 1,31 |
| Морфология кожи (n=4), % | 3,42 | 1,72 | 3,23 | 11,5 | 2,28 | 3,36 |
| Воспаление (n=2), % | 2,45 | 9,95 | 7,75 | 30,5 | 1,72 | 12,4 |
| Микроциркуляция (n=6), % | 14,7 | 33,7 | 46,7 | 50,5 | 0,63 | 3,44 |
| Метаболические показатели (n=3), % | 0,82 | 16,3 | 4,33 | 17,7 | 0,86 | 21,6 |
| Окислительный стресс (n=3), % | 6,33 | 18,3 | 9,67 | 34,7 | 1,24 | 5,48 |
| Периимплантит, % | ||||||
| Анализируемые системы (число показателей) | БЛК | БЛК+О3 | БЛК+МДМ | БЛК+О3+МДМ | Ксинергизма | КЭС |
| Клинические признаки периимплантита (n=11) | 29,6 | 52,8 | 47,6 | 69,0 | 0,69 | 2,33 |
| Воспаление (n=3) | 8,69 | 18,0 | 15,2 | 33,3 | 1,02 | 3,82 |
| Микроциркуляция (n=6) | 10,2 | 31,6 | 15,7 | 47,8 | 1,01 | 4,69 |
| Оксидативный стресс (n=3) | 10,1 | 29,6 | 22,1 | 53,9 | 1,04 | 5,34 |
| Истинная экзема, ассоциированная с метаболическим синдромом, % | ||||||
| Анализируемые системы (число показателей) | БЛК | БЛК+ФТ | БЛК+ МДМ | БЛК+ ФТ+ МДМ | Ксинергизма | КЭС |
| Клинические признаки истинной экземы (n=2) | 17,5 | 40,0 | 24,1 | 76,5 | 1,19 | 4,37 |
| Системное воспаление (n=2) | 21,5 | 28,5 | 23,5 | 44,5 | 0,85 | 2,07 |
| Иммунная система (n=13) | 1,41 | 12,3 | 15,1 | 25,1 | 0,92 | 17,8 |
| Метаболические показатели (n=6) | 4,16 | 4,50 | 4,33 | 19,1 | 2,16 | 4,59 |
| Гормоны (n=4) | 6,75 | 16,0 | 23,2 | 39,5 | 1,01 | 5,85 |
Примечание. БЛК — базовый лечебный комплекс; ТМТ — транскраниальная магнитотерапия; ОГБ — оксигенобаротерапия; О3 —озонотерапия; МДМ — мезодиэнцефальная терапия; ФТ — фототерапия.
Во-первых, у пациенток с ИИК на фоне метаболического синдрома отмечена парадоксальная реакция на физиотерапевтические процедуры в плане динамики клинических проявлений инволютивных изменений кожи. Если при применении БЛК суммарный клинический эффект составил 45,8%, то дополнение стандартного метода лечения ТМТ или ОГБ привело к снижению благоприятных изменений в клинике в 1,5—2 раза. Сочетанное применение всех этих факторов обеспечило максимальный терапевтический эффект. Аналогичный феномен отмечен также для параметров, описывающих функциональное состояние и морфологию кожи. Вместе с тем по показателям воспалительного процесса, микроциркуляторно-тканевой системы, окислительного стресса и метаболическим параметрам отчетливо видно преимущество методов лечения, основанных на дополнении БЛК физиотерапевтическими факторами. Однако расчет коэффициента синергизма показал, что далеко не во всех случаях имеет место одинаковый тип взаимовлияния биологических потенциалов ТМТ и ОГБ. Так, для системы микрогемодинамики и метаболических реакций наблюдается субаддитивный характер взаимодействия этих факторов, тогда как в других системах организма отчетливо выявляется супрааддитивный (взаимопотенцирующий) характер. В то же время следует отметить, что коэффициент эффективности сочетанного воздействия свидетельствует о значительном преимуществе сочетанной физиотерапии перед БЛК.
Во-вторых, у пациентов с ПИ по всем параметрам, характеризующим эффективность терапии, в случае раздельного применения лечебных физических факторов (МДМ и О3), а также их сочетанного использования, имеет явное преимущество перед БЛК, что подтверждается и высокими значениями коэффициента эффективности сочетанного воздействия. При этом в большинстве случаев имеет место аддитивный характер взаимовлияния исследованных физиотерапевтических факторов, вместе с тем по клиническим параметрам имело место субаддитивное взаимодействие лечебных потенциалов МДМ и О3.
В-третьих, у пациентов с ИЭ, ассоциированной с метаболическим синдромом, отмечались все три типа взаимодействия, описанные В.С. Улащиком [5]. Субаддитивный характер выявлен для показателей системного воспаления и иммунокомпетентной системы, аддитивный — для гормональных показателей и взаимопотенцирующий (супрааддитивный) — для клинических признаков истинной экземы и метаболических реакций. Однако по всем показателям коэффициент эффективности сочетанной физиотерапии был значительно выше единицы, что свидетельствует о явном преимуществе терапевтического потенциала комплексного применения ФТ и МДМ-терапии.
В-четвертых, при различных заболеваниях максимальные значения коэффициента эффективности сочетанного воздействия отмечались для различных функциональных систем: при ИИК+МС — это метаболические показатели (КЭС=21,6), у пациентов с ПИ — это показатели окислительного стресса (КЭС=5,34), для ИЭ+МС — это параметры иммунной системы (КЭС=17,8).
Наконец, в-пятых, если суммировать все коэффициенты эффективности сочетанной физиотерапии, то выявляется интересная закономерность: максимальные его значения отмечались при коморбидных состояниях (ИИК+МС и ИЭ+МС) — соответственно 6,98 и 6,94, тогда как при ПИ — только 4,04. При всей условности такого сравнения можно предположить, что выбор сочетанной физиотерапии для коррекции первых двух заболеваний был более удачен, чем для терапии ПИ. Возможно, этот феномен связан с применением эффективных в отношении метаболического синдрома физиотерапевтических факторов — ТМТи МДМ. Полагаем, что поскольку метаболический синдром в значительной степени снижает эффективность системных механизмов саногенеза (а инсулинорезистентность, как известно, основной патогенетический фактор метаболического синдрома, который снижает эффективность энергетического обеспечения восстановительных реакций [16, 17]), то применение соответствующих физиотерапевтических технологий для восстановления чувствительности тканей к инсулину может стать неотъемлемой частью комплексной физиотерапии.
Заключение
В целом результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что сочетанное применение различных по своей природе физиотерапевтических процедур при восстановительном лечении соматических заболеваний имеет преимущество как перед базовым (стандартным) методом лечения, так и перед применением какого-либо одного лечебного физического фактора. При этом взаимовлияние биологического и терапевтического потенциала в плане реализации общего клинического эффекта носит сложный характер, включая субаддитивный, аддитивный и супрааддитивный (взаимопотенцирующий) характер. Наличие коморбидной патологии априори требует комплексного физиотерапевтического воздействия, что существенно повышает эффективность лечения, в том числе (как в случае ассоциации основного заболевания с метаболическим синдромом) за счет неспецифической активации саногенетических реакций. Результаты анализа комплексного использования преформированных физических факторов позволяют по-новому рассматривать механизмы реализации физиотерапевтических воздействий при немедикаментозном лечении распространенных соматических заболеваний.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Корчажкина Н.Б.
Сбор и обработка материала — Балаева М.Р., Данилов А.А., Арутюнян Э.Э.
Статистический анализ данных — Фролков В.К.
Написание текста — Балаева М.Р., Данилов А.А., Арутюнян Э.Э.
Редактирование — Корчажкина Н.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.