По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, в России ежегодно регистрируется 450 000 инсультов. В нашей стране инвалидизация вследствие инсульта (3,2 на 10 000 населения в год) занимает 1-е место среди патологии, являющейся причиной инвалидности. На данный момент в России насчитывается около 1 млн инвалидов, перенесших инсульт. При этом потери государства от одного такого больного составляют 1 247 000 руб. в год [21].
В настоящее время существует система этапной реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санаторно-курортного этапов, соответствующая 3 уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация) [3] (рис. 1).
Первый уровень реабилитации (восстановление нормальной деятельности клеток головного мозга, находящихся в состоянии пониженной активности) происходит вследствие репаративных процессов (исчезновение локального отека головного мозга, резорбция образовавшихся в результате ишемии и некроза токсинов, улучшение кровообращения в зоне инфаркта, восстановление функционирования частично поврежденных нейронов) и имеет место в течение первых 3-4 нед. Результаты экспериментальных исследований убедительно свидетельствуют о том, что структуры, в которых остались сохраненными даже 10-20% структурных элементов, могут восстановить свое функционирование практически до нормального уровня.
Второй уровень (компенсация) начинается параллельно первому (или несколько позже) и связан с процессами пластичности. Пластичность - способность нервной ткани изменять структурно-функциональную организацию под влиянием эндогенных и экзогенных факторов. Концепция нейропластичности была предложена в 1999 г. B. Kolb и соавт. (цит. по [6]). Нейрональная реорганизация поврежденных нейронов мозга возможна прежде всего за счет формирования новых синаптических связей. Однако добиться полного восстановления нарушенной функции удается не всегда. Так, по данным В.И. Скворцовой и соавт. [18], морфологический и функциональный исход во многом зависит от объема и топики очага поражения мозга, возраста больного, а также выраженности дегенеративных и атрофических процессов, имевших место до заболевания.
Третий уровень (реадаптация) заключается в приспособлении больного с имеющимся дефектом к самообслуживанию и, если возможно, к труду; этот этап длится в среднем до 1-1,5 лет. Для этой цели широко используются разнообразные приспособления для передвижения и т.д. [2].
Важным условием успешного функционирования системы этапной реабилитации является раннее начало реабилитационных мероприятий, непрерывность в лечении, преемственность и комплексность (одновременное использование разных видов восстановительной терапии: медикаментозной, кинези-, физио-, трудо-, психотерапии и др.), а также активное участие самого больного и помощь родственникам в процессе реабилитации [9].
Основными задачами лечения постинсультных больных являются восстановление нарушенных функций; лечение вторичных патологических синдромов; профилактика повторных инсультов [16]. Восстановительные мероприятия при инсульте наиболее эффективны в первые 6 мес (ранний восстановительный период), в то время как в дальнейшем (поздний восстановительный и резидуальный периоды) возможности реабилитации значительно ограничиваются [10].
Программа реабилитационных мероприятий определяется прежде всего «уровнем последствий». В настоящее время выделяют три уровня последствий инсульта (см.таблицу).
Наиболее частым последствием инсульта, приводящим к инвалидности, является нарушение двигательных функций [15]. По данным НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода (3 нед от начала инсульта) двигательные нарушения наблюдаются у 81,2%. Нередко тяжесть постинсультных двигательных нарушений определяется не только степенью пареза, но и в значительной мере спастичностью, которая формируется у 72,3% больных к 3-4-й нед инсульта [19].
Восстановление движений в паретичных конечностях может начаться уже в первые дни после инсульта, чаще через 1-2 нед, но если оно не началось до конца 1-го месяца, то в целом перспектива восстановления двигательных функций плохая.
Подготовка больного к началу активного восстановительного лечения начинается еще в блоке интенсивной терапии, где основными видами лечения являются лечение положением (т.е. придание парализованным конечностям правильного положения), ранняя вертикализация и пассивная гимнастика.
Важным моментом в восстановлении движений является подготовка пациента к стоянию в вертикальном положении. Для этого необходимо использовать вертикализатор, который позволяет «приучать» сердечно-сосудистую систему к вертикальным нагрузкам. По мере нормализации гемодинамики переходят к обучению ходьбе. При выраженном парезе нижних конечностей используют компьютеризированные роботы-ортезы для нижних конечностей, которые обеспечивают пассивные движения в ногах, имитирующие шаг. С целью оптимизации восстановления функции равновесия можно использовать баланс-тренинг.
Большое значение также имеет восстановление бытовых навыков пациентов (обучение одеванию, приему пищи, пользованию туалетом и т.п.). Для этой цели используются специально оборудованные стенды, позволяющие пациентам выполнять действия (пользование выключателем, дверной ручкой и т.п.), которые он осуществляет в домашних условиях. При выраженных парезах (отсутствии полного схвата кисти) необходимо использовать специальные приспособления, например поролоновые валики, надетые на ложку или вилку.
На последующих этапах реабилитации расширяются возможности кинезитерапии. Так, у больных с парезами применяют комплекс упражнений, направленных на увеличение мышечной силы в паретичных конечностях, улучшение реципрокных отношений мышц-антагонистов, снижение спастичности и профилактику контрактур.
Кинезитерапия должна сочетаться с физиотерапевтическими методами лечения. Так, по данным литературы [14], для физиотерапии имеются первые результаты контролируемых исследований, демонстрирующие благоприятный эффект данного вида лечения при инсульте. Для восстановления движения назначается электростимуляция мышц паретичных конечностей и магнитная стимуляция головного мозга [5, 20].
Вторым по значимости и распространенности последствием инсульта является нарушение речи.
В 39,5% случаев выявляется афазия, которая обычно сочетается с двигательными расстройствами.
В 13,4% случаев встречается дизартрия, нередко в сочетании с дисфагией. Нарушения глотания отмечаются почти у 30% больных в остром периоде инсульта (в течение 1-й нед). При этом даже легкая дисфагия может приводить к нарушениям питания, пневмонии и т.п.
Основным методом коррекции постинсультных речевых нарушений являются занятия с логопедом [7]. В раннем восстановительном периоде используются приемы растормаживания речи путем втягивания больных в речевое общение с помощью сопряженной (осуществляемой одновременно с логопедом), отраженной (вслед за логопедом) и элементарной диалогической речи. Показана «опора» на привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи. Особенно эффективным может быть пение, поскольку при этом активизируются неповрежденные нервные пути недоминантного полушария, осуществляющие перенос музыкальной информации [17].
В дальнейшем используются дифференцированные методики восстановления в зависимости от формы афатических расстройств. Занятия с логопедом можно дополнять приемами логопедического массажа, электростимуляцией мышц дна ротовой полости и иглорефлексотерапией.
Инсульт нередко приводит к нарушениям со стороны когнитивных функций, которые находятся в «тени» основного (двигательного) дефекта, но иногда в большей степени влияют на качество жизни постинсультных больных. Нарушения когнитивных функций также оказывают существенное влияние на ход восстановительного лечения и могут являться серьезным препятствием в реабилитации больных, поэтому их состояние служит прогностическим критерием восстановления [1].
Нарушения когнитивных функций при инсульте отличаются большой вариабельностью. Так, по данным В.А. Парфенова и соавт. [13], через 6 мес после инсульта умеренные когнитивные нарушения встречаются в 62%, а деменция - в 21% случаев. Однако, как показали наблюдения, причиной когнитивных расстройств не всегда является инсульт. Нередко деменция (чаще, альцгеймеровского типа) имелась до инсульта, а инсульт лишь «обратил внимание» на нее. Наличие деменции не только снижает адаптацию человека в обществе, но и повышает риск повторного инсульта, а также влияет на «качество жизни» родственников больного.
Ведение больных с нарушениями когнитивных функций предполагает установление синдромального и нозологического диагноза; лечение основного заболевания; коррекцию эмоционально-аффективных расстройств; применение симптоматической терапии и немедикаментозных методов лечения; социальную помощь.
Медикаментозное лечение. Применение нейромидина
Большая роль в восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, отводится медикаментозному лечению. В зависимости от давности инсульта применяют различные препараты. Так, в острейшем периоде инсульта применяются реперфузия (тканевый активатор плазминогена) и нейропротекция (магнезия, глицин, препараты альфа-липоевой кислоты и др.). В раннем восстановительном периоде назначаются препараты, влияющие на репаративные процессы в головном мозге (нейропептиды, ноотропы, вазоактивные препараты и др.). В позднем восстановительноми резидуальном периодах рекомендованы препараты, предотвращающие развитие вторичных патологических синдромов, например контрактур мышц парализованных конечностей (миорелаксанты, препараты ботулинического токсина типа А и др.). Одновременно с целью коррекции различных психопатологических расстройств (в первую очередь, тревоги и нарушения сна) на всех этапах восстановительного лечения назначают небензодиазепиновые транквилизаторы (в частности, адаптол).
В настоящее время успешное применение находят препараты, влияющие на холинергическую нейротрансмиссию. Введение таких препаратов в стандарты лечения позволяет за счет дополнительной активации нейропластичности значительно ускорить и сделать более эффективным процесс восстановления.
К таким препаратам относится нейромидин (ипидакрин). Фармакологическое действие препарата определяют 2 молекулярных эффекта: блокада калиевой проницаемости мембраны и ингибирование ацетил- и бутерилхолинэстеразы.
Выраженный терапевтический эффект нейромидина обусловлен его влиянием на все звенья проведения возбуждения: стимулирование пресинаптического нервного волокна, увеличение выброса нейромедиатора в синаптическую щель, уменьшение разрушения медиатора ацетилхолина ферментом, повышение активности постсинаптической клетки прямым мембранным и опосредованным медиаторным воздействием, продление фазы реполяризации потенциала действия. Многофакторное влияние нейромидина (восстановление, стимуляция нервно-мышечной передачи, усиление сократительных ответов гладкомышечных волокон, активация структурных образований ЦНС) делают его препаратом выбора в реабилитации больных, перенесших инсульт, с нарушением двигательных, речевых и когнитивных функций.
Нейромидин представлен в двух формах выпуска: таблетки 20 мг и раствор для инъекций 0,5 и 1,5%. Наличие данных форм и дозировок позволяет подбирать индивидуальную терапию для каждого конкретного пациента и проводить терапию на всех этапах реабилитации. При применении нейромидина можно наблюдать нежелательные эффекты в виде тошноты, диспепсии, брадикардии, судорог, слюнотечения, однако они возникают достаточно редко (менее чем у 10% больных) и проходят при снижении дозы или перерыве в лечении на 1-2 дня.
В настоящее время накоплен достаточно большой позитивный клинический опыт применения нейромидина. Изучение эффективности нейромидина в восстановлении двигательных функций у больных, перенесших инсульт, было проведено М.В. Селиховой [15]. Препарат назначался внутримышечно в дозе 2 мл 0,5% раствора 1 раз в сутки в течение 10 дней: применение нейромидина в 60% случаев способствовало более полному восстановлению двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических нарушений по сравнению с больными, не получавшими данный препарат, что подтверждалось приростом суммарного балла по шкале неврологического дефицита Линдмарка и нормализацией показателей вызванных моторных ответов при магнитной стимуляции двигательных зон коры головного мозга.
А.А. Козелкиным и соавт. [8] было проведено изучение эффективности нейромидина у больных с ишемическим инсультом в каротидной и вертебрально-базилярной системах в зависимости от срока назначения препарата. Нейромидин назначался в дозе 20 мг 3 раза в сутки на протяжении 4 нед 3 группам больных: с 4-5-го дня от начала инсульта; с 7-10-го дня инсульта и после 2 нед заболевания. Результаты исследования показали, что раннее назначение нейромидина дает более выраженный эффект в виде уменьшения двигательных, бульбарных и афатических расстройств по сравнению с группой пациентов, где нейромидин назначался позднее 2 нед от начала заболевания.
Для избирательного воздействия на мышцы паретичных конечностей у постинсультных больных Д.В. Марушкиным [11] предложен электрофорез 0,5% раствора нейромидина на мышцы паретичных конечностей. Анод (+) с влажной прокладкой, смоченной 1 мл 0,5% раствора нейромидина, накладывается на проксимальный отдел паретичной конечности, катод (–) с влажной прокладкой, смоченной физиологическим раствором, накладывается на дистальный отдел этой же конечности.
М.С. Головкова и соавт. [4] изучали возможность применения нейромидина в терапии сосудистых когнитивных нарушений различной степени тяжести. Нейромидин назначался в дозе 40 мг 2 раза в день на протяжении 6 мес. Положительная динамика когнитивных функций на фоне назначения препарата была подтверждена результатами тестирования с использованием шкал MMSE, Матиса и ряда других тестов, при этом клинически значимое улучшение было зафиксировано как у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами, так и с деменцией.
По данным Т.С. Мищенко и соавт. [12], применение нейромидина при нарушении когнитивных функций у постинсультных больных в наибольшей степени способствует улучшению памяти, внимания и активности, при этом наибольший эффект получен при использовании средних (50-60 мг) и высоких (80-120 мг) доз нейромидина.
С целью оценки эффективности применения нейромидина при нарушении когнитивных функций у постинсультных больных нами проведено собственное исследование. Обследованы 29 больных (14 мужчин и 15 женщин) в возрасте 54,7±4,7 года, перенесших ишемический инсульт давностью 2-3 нед. Нарушение когнитивных функций исследовали с помощью теста «5 слов», пробы Шульте и теста «рисование часов». Все пациенты были разделены на основную (16 человек) и контрольную (13 человек) группы. Больные основной группы на фоне восстановительного лечения (диетотерапия, кинезитерапия, психотерапия) получали нейромидин по 20 мг 3 раза в день на протяжении 4 нед, пациенты же контрольной группы - лишь методы восстановительного лечения.
До начала восстановительного лечения получены следующие результаты когнитивного тестирования в тесте «5 слов»: непосредственное воспроизведение - 4,1±0,1, отсроченное - 3,4±0,2 слова; проба Шульте - 76,5±7,7 с; тест «рисование часов» - 7,1±0,2 баллов. Как показало повторное тестирование, применение нейромидина способствовало достоверному улучшению когнитивных функций среди пациентов основной группы в тесте «5 слов»: непосредственное воспроизведение - 4,7±0,1 (р<0,05), отсроченное - 4,5±0,3 слов (р<0,01); проба Шульте - 47,4±6,7 с (р<0,01) и тест «рисование часов» - 8,7±0,1 баллов (р<0,001) (рис. 2).
Таким образом, проблема реабилитации больных, перенесших инсульт, является весьма актуальной. Согласно программному документу ВОЗ (Европейскому согласованному заявлению по инсульту), основной целью ближайшего десятилетия является достижение функциональной независимости в «деятельности повседневной жизни» через 3 мес более чем у 70% больных, перенесших острую фазу. При этом только комплексный подход, включающий медикаментозную, немедикаментозную терапию, методы психологической коррекции и социальной адаптации, позволяет достичь выраженного терапевтического эффекта в короткие сроки. Включение нейромидина в традиционную медикаментозную терапию значительно улучшает результаты лечения и может быть рекомендовано в качестве стандартной терапии в восстановительном периоде после инсульта.