Быстрое распространение в молодежной среде ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов и не менее быстрое распространение наркотической зависимости относятся к числу наиболее актуальных медико-социальных проблем.

Зависимость от опиоидов занимает 2-е место после алкоголизма по распространенности на территории Российской Федерации [3, 4, 6]. Хотя зависимость от амфетаминов и амфетаминоподобных психоактивных веществ (психостимуляторов) встречается реже, она также представляет значительную угрозу с точки зрения распространения ВИЧ, поскольку, во-первых, действие наркотика оказывается на порядок короче, что обусловливает необходимость более частых инъекций, а во-вторых, употребление стимуляторов может приводить к активизации рискованного сексуального поведения и, как следствие, к дополнительному риску заражения ВИЧ [7, 14, 18].

С точки зрения клинико-психологических характеристик, потребители психостимуляторов представляют относительно малоизученную группу [1, 2, 5], поскольку они сравнительно редко попадают в поле зрения врачей-наркологов и других специалистов (психологи, психотерапевты).

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что потребители психостимуляторов по своим психологическим характеристикам отличаются от потребителей других наркотических веществ. Так, G. Marvel и B. Hartmann [14] обнаружили, что стимуляторы выбирают в основном люди, стремящиеся получать острые ощущения. Поиск таких ощущений отличает их от тех, кто предпочитает седативную группу наркотиков. Эти данные подтверждаются и наблюдениями M. Kern и соавт. [12].

Цель настоящего исследования - изучение клинико-психологических особенностей зависимых от психостимуляторов больных в аспекте их влияния на поведение, связанное с риском ВИЧ-инфицирования в сравнении с поведением потребителей опиоидов.

Исследование было проведено на базе инфекционной больницы №30 и Городской наркологической больницы (Санкт-Петербург) в период 2006-2007 гг.

Были обследованы 68 больных. Из них 41 человек - пациенты инфекционного стационара, у которых психиатром-наркологом был установлен диагноз зависимости от ПАВ опиоидной группы и группы психостимуляторов. Они злоупотребляли ПАВ не менее 1 года. Другие 27 обследованных проходили лечение в наркологическом стационаре по поводу зависимости от опиоидов.

Все пациенты были обследованы после купирования основных проявлений абстинентного синдрома и постинтоксикационных расстройств на 7-10-й день госпитализации.

Обследованные были разделены на 2 подгруппы в зависимости от применяемых ПАВ.

1-ю группу составили 34 пациента (18 мужчин и 16 женщин, зависимых от психостимуляторов; средний возраст 27,03±5,0 года). 9 человек указали в качестве основного наркотика амфетамины, 21 - эфедрон и 4 - кокаин. Мы обозначили эту группу - потребители стимуляторов (ПС). Во 2-ю группу вошли также 34 пациента (19 мужчин и 15 женщин, зависимых от героина, средний возраст 26,71±4,5 года). Эта группа была обозначена как потребители опиоидов (ПО).

Сбор первичных клинико-анамнестических данных происходил при помощи метода стандартизованного клинического интервью. Ответы больных заносились в специальную карту, которая включала вопросы, направленные на выяснение особенностей наследственности, социального статуса, характера употребления ПАВ, оценки рискованного поведения и др.

В исследовании использовались следующие вопросники и шкалы: шкала депрессии Бека (ШДБ); шкала оценки тревоги и личностной тревожности Спилбергера (ШТС); шкала физической ангедонии (ШФА); шкала социальной ангедонии (ШСА); шкала импульсивности и нонконформизма (ШИН); шкала оценки агрессивности как актуального состояния и личностной особенности (STAXI); шкала стадий готовности к изменениям и стремления вылечиться (SOCRATES); тест оценки степени риска ВИЧ-инфицирования (ТОСР) [8-11, 15,16]. Использованные в исследовании англоязычные вопросники были переведены на русский язык и валидизированы.

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета SPSS для Windows 11,5 методами частотного анализа, сравнения средних (однофакторный дисперсионный анализ) и корреляционного анализа. Статистически значимыми результаты принимались при уровне достоверности р<0,05.

В табл. 1

Сравнение групп испытуемых по уровню образования, профессиональному статусу и семейному положению не выявило значимых отличий, но при этом о наличии постоянной работы сообщили 14 (41,2%) ПС и только 7 (20,6%) ПО (p<0,01).

На вопрос о лечении в наркологическом учреждении отрицательно ответили 22 (64,7%) из группы ПС и 8 (23,5%) пациентов из группы ПО (p<0,01). Это отражает существующую ситуацию, в которой ПС крайне редко обращаются за помощью к психиатрам-наркологам, что приводит к отсутствию объективной статистики распространенности данного вида наркомании.

Алкоголь в качестве другого (альтернативного при отсутствии наркотика выбора) психоактивного средства указали 17 (50%) ПО и лишь 4 (11,8%) из группы ПС. Это косвенно подтверждает, что выбор наркозависимыми употребляемого вещества происходит в зависимости от потребности в его седативном или возбуждающем действии.

Основной путь введения наркотика в обеих группах - инъекционный. Инъекции в качестве пути введения наркотика указали 29 (85,3%) испытуемых из группы ПС и 32 (94,1%) из группы ПО.

Статистически достоверны (р<0,05) различия между группами в частоте употребления наркотика в течение одного дня: многократное употребление наркотика в течение дня отмечали 33 (97,1%) человека из группы ПС и 19 (55,9%) из группы ПО.

Также достоверны (р<0,05) различия в использовании нестерильных шприцов: использовать чужие шприцы приходилось 29 (85,3%) испытуемым из группы ПО и 15 (44,1%) из группы ПС. 27 (79,4%) испытуемым из группы ПО и 16 (47,1%) из группы ПС приходилось давать свой использованный шприц другим.

Покупать шприцы, заранее наполненные наркотиком, приходилось 10 (29,4%) испытуемым из группы ПО и 5 (14,7%) из группы ПС.

Хотя нами не было обнаружено статистически достоверных различий между группами в частоте незащищенных половых контактов и наличии сексуальных контактов со случайными партнерами, однако частота перенесенных инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, у ПС оказалась в 2 раза выше (р<0,05), чем у ПО. Это свидетельствует в пользу более рискованного сексуального поведения в группе ПС и косвенно подтверждает предположение о высокой значимости полового пути передачи инфекционных заболеваний (гепатит В и С, а также ВИЧ) у этих больных.

В табл. 2

Количество ВИЧ-инфицированных в группе ПС было статистически значимо больше (p<0,05), чем в группе ПО. Статистически достоверными (р<0,05) были и различия между количеством инфицированных гепатитом B в исследуемых группах - в группе ПС таких больных было больше. Количество инфицированных гепатитом С в исследуемых группах статистически достоверно не различалось.

Таким образом, за счет повторного использования шприцов в группе ПО риск заражения инфекционными заболеваниями инъекционным путем достоверно выше (p<0,05). Это подтверждается и результатами оценок ТОСР, представленными наряду с результатами других тестов в табл. 3.

Испытуемые обеих групп значимо не отличались по возрасту начала употребления основного наркотика, продолжительности регулярного употребления основного наркотика и общей продолжительности регулярного употребления наркотиков.

Результаты по ШТС показывают, что обе группы испытуемых имеют высокие показатели как ситуативной тревоги, так и личностной тревожности - достоверных различий между группами выявлено не было. Также не было обнаружено значимых различий в выраженности депрессивных расстройств - по ШДБ испытуемые обеих групп получили оценки, относящиеся к средним нормативным значениям.

Опросники ШОСА и SOCRATES не выявили статистически значимых различий между группами. Однако, по данным опросника STAXI, были обнаружены достоверные (р<0,01) различия между группами по таким показателям, как «внешняя направленность агрессивности», которая была достоверно выше в группе ПС и «контроль агрессивности», который был выше в группе ПО.

Важно отметить, что гендерных различий в поведении, связанном с риском ВИЧ-инфицирования, в исследуемых группах обнаружено не было.

По данным корреляционного анализа, в группе ПС выявлены статистически значимые (р<0,01) корреляции между показателем ТОСР «Риск заражения ВИЧ инъекционным путем» и показателем STAXI «Агрессивность как состояние». Показатели STAXI «Агрессивность как личностная особенность» и «Агрессивность как реакция» достоверно (р<0,01) коррелируют с показателем ШОСА «Импульсивность и нонконформизм». Достоверная (р<0,05) отрицательная корреляция установлена между показателями ТОСР «Риск заражения ВИЧ инъекционным путем» и показателем SOCRATES «Осознание».

В группе ПО выявлены такие корреляции: достоверная (р<0,05) отрицательная корреляция между показателями ТОСР («Риск заражения ВИЧ инъекционным путем», «Риск заражения ВИЧ половым путем»), с одной стороны, и показателями SOCRATES («Осознание», «Действие»), с другой. Показатель STAXI «Агрессивность как состояние» значимо (р<0,05) коррелирует с показателем SOCRATES «Действие». С показателем ШОСА «Импульсивность и нонконформизм» значимо (р<0,01) коррелирует несколько показателей STAXI («Агрессивность как личностная особенность», «Агрессивность как темперамент», «Агрессивность как реакция»), при этом с данным показателем имеет значимую (р<0,05) отрицательную корреляцию показатель SOCRATES «Действие». В свою очередь с показателем SOCRATES «Действие» значимо коррелирует (р<0,05) показатель STAXI «Агрессивность как личностная особенность».

Отдельно представлены результаты корреляционного анализа, иллюстрирующего взаимосвязь ВИЧ-инфекции и различных моментов сексуального поведения больных в изучаемых группах.

В группе ПС выявлены следующие корреляции: наличие ВИЧ-инфекции значимо (р<0,01) коррелирует с частотой употребления основного наркотика за последние перед обследованием 30 дней. Употребление наркотика в одиночку положительно коррелирует (р<0,01) со вступлением в сексуальные связи с коммерческими партнерами. Выявлена достоверная (р<0,01) отрицательная взаимосвязь между вступлением в сексуальные связи со случайными партнерами и использованием в таких половых контактах презерватива (чем реже больные вступают в подобные связи, тем чаще используют презерватив). Использование презервативов в сексуальных контактах отрицательно коррелирует (р<0,01) с оценкой ТОСР «Риск заражения ВИЧ половым путем».

В группе ПО не было выявлено значимых корреляций между наличием ВИЧ и другими параметрами. Была выявлена отрицательная взаимосвязь (р<0,05) между частотой употребления основного наркотика и вступлением в половые связи со случайным партнером (чем чаще больной употребляет наркотик, тем реже вступает в половые связи). Также как и в группе ПС сексуальные связи со случайными партнерами отрицательно коррелируют (р<0,01) с использованием презерватива (чем реже вступают в подобные связи, тем чаще используют презерватив). Сексуальные связи отрицательно коррелируют (р<0,01) с использованием презерватива (чем реже вступают в такие связи, тем чаще используют презерватив). Использование презервативов при половых контактах со случайным партнером отрицательно коррелирует (р<0,05) с общей продолжительностью приема наркотиков (чем меньше стаж употребления наркотиков, тем чаще используется презерватив).

Представленные данные свидетельствуют о том, что в обеих исследуемых группах поведение, увеличивающее риск заражения ВИЧ, напрямую связано с проявлениями наркоманической анозогнозии, т.е. отрицанием проблем с употреблением наркотиков, негативных последствий наркомании для самого пациента и его окружения.

Расценивая в целом поведение, связанное с высоким риском ВИЧ-инфицирования, как в определенной мере аутоагрессивное, следует отметить прямую взаимосвязь различных проявлений агрессивности, а также параметров, усиливающих вероятность такого поведения (импульсивность, нонконформизм), с одной стороны, и риска заражения, оцениваемого ТОСР, с другой, что имеет место в обеих группах.

Интересно, что в группе ПО была обнаружена связь между проявлениями агрессивности как личностной особенности и показателем активности действий, направленных на преодоление зависимости. В то же время в группе ПС подобной взаимосвязи обнаружить не удалось. На наш взгляд, эти данные отражают разницу в «психическом тонусе» преморбидной личности, который оказывает влияние на выбор того или иного ПАВ. Как уже упоминалось в начале статьи, по данным ряда авторов [14], опиоиды являются средством выбора для людей, стремящихся к снижению возбуждения, к продлению состояния покоя и расслабления. Можно предположить, что у таких людей агрессивность как личностная черта слабо выражена, и при определенных условиях у них может развиться дефицит активности для решения жизненных проблем, что в свою очередь вызывает психический дискомфорт и стимулирует поиск седативного средства. Соответственно, зависимые от героина пациенты, у которых более выражена агрессивность как личностная черта, более активны, в том числе и в борьбе со своей болезнью.

Анализируя характер полового поведения больных в изучаемых группах и его взаимосвязь с клинической картиной зависимости и наличием ВИЧ-инфекции, можно сделать предварительный вывод о том, что в группе ПС подобный риск является высоким даже на начальных этапах потребления, не зависит от длительности заболевания и связан с частотой (брутальностью) употребления наркотика в конкретный период времени.

В нашем исследовании ПС являлись носителями ВИЧ и гепатита В достоверно чаще, чем ПО, при этом по комплексу результатов риск заражения инфекционными заболеваниями инъекционным путем у этих больных был достоверно ниже. Таким образом, сопоставление данных о частоте носительства ВИЧ-инфекции и гепатита В в группе ПС с данными о выраженности риска заражения ВИЧ инъекционным путем в этой же группе позволяет предположить, что заражение ВИЧ у них с высокой долей вероятности происходило половым путем.

Несмотря на то что большинство ПС, используя инъекционный путь введения наркотика, прибегают к многократному введению наркотика в течение дня, по данным нашего исследования, риск ВИЧ-инфицирования инъекционным путем в этих случаях у них ниже, чем у ПО, так как ПС более редко используют чужие шприцы. В то же время среди ПС наблюдается тенденция к более высокому риску ВИЧ-инфицирования половым путем за счет незащищенных половых контактов, имеющих место даже на ранних этапах потребления наркотика. Использование этих данных в совокупности может способствовать формированию более эффективных и целенаправленных программ профилактики ВИЧ и других инфекционных заболеваний среди наркоманов.