Учитывая ограниченность фармакологических подходов к стабилизации ремиссий при опиоидной наркомании, важным является вопрос о том, насколько программы психотерапевтической помощи родственникам больных опиоидной наркоманией могут способствовать формированию ремиссии и повышению комплайенса больных.

Значительная часть пациентов наркологического профиля происходят из так называемых благополучных семей [7], некоторые из них проживают совместно с родственниками, часть - отдельно, но поддерживают с родными отношения. Именно это создает возможность и необходимость включения в реабилитационный процесс членов семьи больных с зависимостями. Важность роли родственников пациентов наркологического профиля в процессе их лечения и реабилитации очевидна, так как реакцией на наркотизацию одного из членов семьи нередко является развитие состояния созависимости у близких. Поведение созависимых родственников, основанное на неадекватном представлении о наркологическом заболевании, не только является фактором, поддерживающим наркотизацию, но и нередко осложняет процесс лечения и реабилитации наркозависимых, поскольку прямо или косвенно приводит к отказу пациента от продолжения лечения и включения в реабилитационные программы. Информированность близких об особенностях заболевания, получение ими специализированной медико-психологической помощи способствует выработке адекватного отношения к болезни и самому зависимому [2, 4]. К сожалению, часто врачи лечебных наркологических учреждений ограничиваются лишь краткой консультацией родственников [3].

В 2007 г. на базе Мурманского областного наркологического диспансера была разработана и начала функционировать психотерапевтическая программа, адресованная клиентам с проблемой созависимости, целью которой являются коррекция созависимого поведения родственников и повышение эффективности лечения и реабилитации наркологических больных.

Осознание созависимости, повышение наркологической грамотности в сочетании с коррекцией личностных изменений и поведения, достигнутые за период участия родственников в программе, по нашему представлению, должны приводить к более успешному их функционированию в семье и социуме, независимо от того, в какой фазе заболевания (ремиссия или рецидив) находится зависимый родственник. Поскольку в связи с аддиктивной психической конституцией больные опиоидной наркоманией остаются под угрозой рецидива в течение всей жизни, несмотря на сколь угодно большую продолжительность ремиссии [5], правильная организация их взаимоотношений с родственниками, подразумевающая бо'льшую автономность наркологических больных, включающую личностную зрелость и готовность взять на себя ответственность за свою жизнь и судьбу, представляется одним из существенных ресурсов стабилизации ремиссий и профилактики рецидивов [5]. Важен также вопрос о том, насколько подобная автономность полезна для больного с зависимостью: поставленный в условия необходимости самостоятельного жизнеобеспечения, почувствовав в полной мере ответственность за свои решения, изменит ли он отношение к лечению, реабилитации и трезвости?

Цель настоящего исследования - изучение эффективности психотерапевтической программы коррекции созависимости родственников больных с синдромом зависимости от опиатов на эффективность стабилизации ремиссии при опиоидной наркомании.

В исследование вошли 142 больных опиоидной наркоманией, 96 мужчин и 46 женщин, средний возраст которых был 26,3±2,1 года. Все они находились в периоде прохождения программы стационарной реабилитации общей продолжительностью 45 дней. Критериями включения больных в исследование были изначально низкий уровень реабилитационного потенциала - меньше 45 баллов по шкале уровня реабилитацонного потенциала (УРП), отсутствие постоянного места работы, совместное проживание с родственниками, выявление признаков созависимости у последних.

Больные были случайным образом распределены в 2 группы: родственники пациентов 1-й группы участвовали в специальной программе терапии созависимости, в то время как родственники больных 2-й группы получали рутинное наркологическое консультирование. В 1-ю группу вошли 70 больных, 49 мужчин и 21 женщина. Их средний возраст был 26,5±3,6 года, средняя длительность наркотизации - 6,5±3,5 года; 2-я группа состояла из 72 больных, 47 мужчин и 25 женщин, средний возраст которых был 26,5±2,8 года, средняя длительность наркотизации - 7,2±3,4 года. Бо'льшая часть пациентов (80% в 1-й группе и 76% во 2-й) имели среднее образование. Достоверных различий между группами по клиническим и демографическим характеристикам не было.

Все больные прошли полный курс стационарной реабилитации, основой которой являлась психотерапевтическая программа, базирующаяся на когнитивно-поведенческой психотерапии, и они были переведены в амбулаторное реабилитационное отделение для продолжения программы реабилитации. На этом этапе реабилитации продолжительностью 6 мес всем пациентам назначались блокаторы опиатных рецепторов: пероральный налтрексон (50 мг в сутки) или вивитрол (инъекционный налтрексон, 380 мг ежемесячно). Налтрексон получали 67 человек в 1-й группе и 68 - во 2-й, вивитрол - 3 человека в 1-й группе и 4 - во 2-й. В течение первых 2 мес пациенты еженедельно посещали нарколога для проведения сеанса психотерапии и контроля употребления опиоидов. Затем, в период с 3-го по 6-й месяц больные посещали клинику 1 раз в 2 нед и в последующие 6 мес - ежемесячно.

Всем пациентам ежемесячно назначалось исследование мочи на содержание психоактивных веществ (ПАВ). Батарея психометрических инструментов включала упоминавшуюся выше шкалу УРП^[1], которая применялась в период прохождения курса стационарной реабилитации, через 6 мес и через 1 год после включения в реабилитационную программу. В методике УРП имеются II и III блоки, ориентированные соответственно на оценку клинических особенностей заболевания и социального статуса больных. Использовалась также методика «Мотивация потребления наркотических веществ» - МПНВ (она была приведена нами в одной из публикаций) [1], которая использовалась за 1 нед до окончания курса стационарной реабилитации, а также через 3 и 6 мес после включения в реабилитационную программу.

Родственники пациентов обеих групп были обследованы в начале исследования в период прохождения больными стационарной реабилитации с целью выявления степени созависимости с помощью структурированного клинического интервью на основе критериев, приведенных в работе Б. Уайнхолд и Дж. Уайнхолд [6]. У всех включенных в исследование родственников больных была диагностирована созависимость по критериям приведенной в указанной работе шкалы созависимости, и затем они либо включались в программу коррекции созависимости (1-я группа), либо получали только несколько сеансов краткого индивидуального наркологического консультирования в рамках рутинной программы лечения (2-я группа). Программа коррекции созависимости была рассчитана на 12 мес и реализовывалась тремя видами взаимодействия с клиентом. Основу составлял цикл психообразовательных занятий с элементами индивидуальной и групповой психотерапии. Групповые занятия проводились 1 раз в неделю. Общий курс был рассчитан на 2,5 мес - всего 10 занятий (20 ч). Кроме того, проводился курс групповой когнитивно-поведенческой психотерапии в малых группах, 16 занятий по 2 ч каждое и 3 тренинга по 5 ч (всего 47 ч). Групповая психотерапия дополнялась 13 сеансами индивидуальной психотерапии и телефонным консультированием при возникновении ситуации, которую клиент не в состоянии разрешить самостоятельно. Родственники пациентов обеих групп характеризовались высокой степенью представленности созависимых моделей поведения (56±4,5 балла по шкале Б. Уайнхолд и Дж. Уайнхолд в 1-й группе, 60,5±3,8 балла - во 2-й); 80% родственников больных 1-й группы посетили 82% сессий за период участия данных больных в программе лечения.

Основным показателем эффективности проводимого лечения являлась доля больных, находящихся в ремиссии. Вторичными показателями являлись динамика показателя по шкале УРП и изменение структуры мотивов отказа от потребления наркотических веществ.

Полученные результаты (табл. 1) показали, что доля больных, находившихся в ремиссии, в 1-й группе через 3, 6 и 9 мес лечения была достоверно выше, чем во 2-й; различия между группами через 12 мес характеризовались только тенденцией к статистической достоверности.

Исходно по шкале МПВН группы не различались по выраженности мотивации к потреблению наркотиков (табл. 2).

Из табл. 2 видно, что через 3 мес терапии произошло значимое снижение общей напряженности мотивации к потреблению наркотиков в обеих группах, причем в 1-й группе через 3 и 6 мес лечения данные мотивы были достоверно менее выражены, чем во 2-й.

Мотивация к воздержанию от потребления наркотиков и структура мотивов трезвости по шкале МПВН в начале исследования также значимо между группами не различались, общая напряженность фактора составила 63,4±7,2 балла в 1-й группе и 62,6±9,3 балла - во 2-й; оказалось, что высоким в обеих группах был мотив избегания семейных проблем, а мотивы отсутствия условий, боязни осуждения, проблем на работе и беспокойства о состоянии здоровья были для больных менее актуальными.

В период лечения достоверного роста общей напряженности мотивов воздержания в обеих группах не произошло: через 3 мес общая напряженность фактора мотивации к воздержанию составила 70,2±9,4 балла в 1-й группе и 67,5±7,2 балла во 2-й, на 6-м месяце лечения - 73,2±4,1 и 72,1±5,2 балла соответственно. Однако в структуре мотивации в 1-й группе мотив избегания семейных проблем через 3 мес стал достоверно более выражен, чем во 2-й группе: 10,0±1,7 балла против 8,1±2,0 балла (p<0,05).

Уровень реабилитационного потенциала больных обеих групп увеличивался в прямой зависимости от длительности ремиссии (табл. 3), в основном за счет III блока особенностей социального статуса и за счет II блока клинических особенностей заболевания методики УРП.

Достоверные различия в уровне реабилитационного потенциала между группами были выявлены через 6 мес лечения за счет более выраженного позитивного изменения социального статуса больных 1-й группы.

Полученные данные свидетельствуют о том, что вовлечение родственников больных, страдающих опиоидной наркоманией, в процесс коррекции созависимости позволяет увеличить длительность ремиссии. Кроме того, коррекция созависимости у родственников способствует снижению у больных общего уровня мотивации к потреблению наркотиков и увеличению значимости избегания семейных проблем в структуре мотивации к воздержанию от потребления опиоидов. Изменение созависимых форм поведения родственников на более конструктивные позволяет быстрее повысить уровень реабилитационного потенциала пациентов с зависимостью от опиоидов в процессе реабилитации. Повышение показателей УРП происходит преимущественно за счет более быстрой ресоциализации больного, мотивированного быстрее нормализовать семейный и трудовой статус в связи с изменившейся тактикой поведения родственников - предоставлением больному возможности автономности, т.е. самостоятельности, обусловленной существенным уменьшением гиперопеки со стороны родственников - вплоть до полного ее отсутствия. Ранее А.М. Шишкова [8] при исследовании психологических особенностей матерей наркоманов с героиновой зависимостью отмечала тенденцию родственников, не участвовавших в психокоррекции созависимого поведения, ограничивать автономность больного.

Полученные в настоящей работе результаты позволяют сделать следующие выводы: 1. Участие родственников больных с синдромом зависимости от опиоидов в психотерапевтической программе коррекции созависимости повышает эффективность стабилизации ремиссии опиоидной наркомании у данных больных. 2. Социальная адаптация больных опиоидной наркоманией, родственники которых участвуют в программе коррекции созависимости, проходит быстрее, что находит отражение в достоверно более быстром темпе роста показателя УРП. 3. Вовлечение родственников больных с синдромом зависимости от опиоидов в программу коррекции созависимости способствует более быстрой и выраженной редукции интенсивности мотивации к употреблению наркотиков у этих больных. 4. Избегание семейных проблем является ведущим мотивом воздержания от потребления наркотиков в структуре мотивов трезвости, выраженность которого зависит от коррекции созависимых форм поведения родственников больных.