Наиболее частыми показаниями к применению препаратов ботулотоксина типа А (БТА) у детей с гемипаретической формой детского церебрального паралича (ДЦП) являются динамическая эквинусная и эквиноварусная деформации стопы [1]. Методика лечения, показания и противопоказания к его использованию хорошо известны, а эффективность применения препаратов БТА в целом достаточно изучена и подтверждена многочисленными исследованиями [2]. Однако практика применения препаратов БТА показывает, что результат лечения определяется не только собственно наличием эквинусной деформации. В ряде случаев приходится сталкиваться с низкой эффективностью лечения при использовании стандартного подхода к его тактике, либо эффект отличается непродолжительным характером [3, 4].

Цель исследования - уточнение факторов, влияющих на эффективность использования препаратов БТА при коррекции динамической эквинусной и эквиноварусной деформации стопы у детей с гемипаретической формой ДПЦ.

Оценка эффективности проводилась на основе анализа проведенного лечения 40 пациентов. В рамках настоящего исследования большинство пациентов получали неоднократное лечение, и мы оценивали результаты перед каждой процедурой. Критериями включения пациентов в данную группу было проведение не менее 2 последовательных курсов лечения с интервалами не менее 4 месяцев. Таким образом, общее количество сессий ботулинотерапии, проведенных у 40 пациентов, и подвергнутых последующему анализу, составило 112. Возраст пациентов составил от 2 до 8 лет.

Оценивали клинически динамику спастичности по шкале Ashworth, изменение позы (документированное фотографически), а также характер нарушений походки.

Показанием к лечению было наличие динамической эквинусной и эквиноварусной деформации стопы, при которой контрактура носила тонический или переходный характер. Инъекция БТА (препарат диспорт) в трехглавую мышцу голени осуществлялась по общепринятой методике и в дозировках, соответствующих массе тела пациента [1].

Для оценки зависимости результатов инъекции БТА от исходного гипертонуса нами был проведен анализ степени снижения спастичности, а также степени достижения коррекции позы и движений. Учитывали исходный уровень спастичности, а также число пациентов в подгруппах с ее различным исходным уровнем, у которых было достигнуто клинически достаточное снижение. Под нормализацией позы мы подразумевали коррекцию нарушений соотношений проекций центров тазобедренного, коленного и голеностопного суставов в сагиттальной плоскости, достижение физиологического положения в каждом из этих суставов, характерного для вертикальной стойки, а также полное нагружение переднего и заднего отделов стопы, фиксируемое визуально. Соответственно, под улучшением позы подразумевалось улучшение этих параметров по сравнению с исходным уровнем. Под нормализацией походки подразумевалось достижение возможности ходьбы без обуви с начальным контактом пяточной областью; под ее улучшением - уменьшение угла эквинусной установки в опорную фазу шага при сохранении начального контакта стопы ее передним отделом. Все описываемые параметры позы и ходьбы документировались с помощью фотосъемки и видеозаписи.

Как показывают приведенные в табл. 1 данные, между исходным уровнем спастичности и степенью ее снижения существует прямая зависимость - чем выше уровень мышечного гипертонуса до начала лечения, тем существеннее его уменьшение по сравнению с исходным уровнем через 1 мес после инъекции.

В то же время анализ данных коррекции позы и ходьбы у детей этой группы, основанный на представленной выше таблице, показывает, что их изменения в большей степени зависели от исходного мышечного гипертонуса. Так, нормализация и улучшение позы у детей с показателями спастичности 4 и 5 баллов по шкале Ashworth отмечены значительно реже, чем у пациентов с исходными значениями спастичности трехглавой мышцы голени 2 и 3 балла. Еще более существенная разница касалась показателей изменения основных параметров шага. Так, в группе детей с уровнем спастичности трехглавой мышцы голени 5 баллов ни в одном случае нам не удалось добиться восстановления начального контакта пяточной областью в опорную фазу шага. По всей видимости, данная ситуация отражает степень нарушения центральных рефлекторных механизмов регуляции движения, при которой нарушение функции антагонистов, а также рефлекторные механизмы организации патологических двигательных паттернов делают восстановление моторики только за счет коррекции спастичности невозможным. Кроме того, у пациентов с высоким мышечным тонусом чаще встречается начальная ретракция сухожильно-мышечного комплекса, т.е. контрактура носит переходный характер, но степень ретракции затруднительно оценить в связи с выраженностью гипертонуса. Снижение спастичности после инъекции ботулотоксина, устраняя или уменьшая тонический компонент, делает очевидной ретракцию мышцы, которая в свою очередь не дает возможности произвести полную коррекцию.

Нами анализировалась также зависимость степени коррекции эквинусного компонента от исходной величины контрактуры. При этом в качестве показателей степени контрактуры применялись три угловые величины - эквинусная установка в положении стоя, величина тонической контрактуры и величина переходного (ретракционного) компонента контрактуры.

Степень коррекции контрактуры, а также динамика патологической позы и патологического двигательного паттерна демонстрировали обратную зависимость от тяжести исходной деформации. Тем не менее для величины исходной эквинусной установки эта зависимость была наименее отчетливой, для тонической контрактуры она также не была абсолютно определяющей. Наиболее существенной была зависимость эффективности коррекции от степени ретракции. Так, ретракция более 120° ни в одном случае не позволила добиться необходимой коррекции позы и параметров шага. При ретракции 90-120° примерно в половине случаев была достигнута эффективная коррекция позы, а клинические параметры опорного периода шага улучшились или нормализовались более чем в трети случаев. Полученные данные позволяют предположить, что ретракция сухожильно-мышечного комплекса трехглавой мышцы голени, клинически определяемая степенью выраженности переходного компонента эквинусной контрактуры, может служить основным прогностическим критерием эффективности инъекции ботулотоксина. Выраженность эквинусной установки в положении стоя, а также тяжесть спастичности по шкале Ashworth хотя и коррелируют с эффективностью терапии, но не определяют ее. Таким образом, независимо от выраженности эквинусной установки и степени мышечного гипертонуса, при наличии переходной контрактуры с ретракцией менее 120° инъекция ботулотоксина может быть использована в качестве базисной терапии с ожидаемым положительным результатом. При наличии переходной контрактуры с ретракцией более 120° целесообразно в качестве метода выбора применение комбинированных методик консервативного лечения. Применение БТА должно рассматриваться в качестве базисной терапии, но вероятность применения комбинированных методик консервативного лечения должна приниматься во внимание при планировании лечения, о чем должны быть поставлены в известность родители. Временны'е и ресурсные затраты на вероятные последующие этапы лечения также должны быть учтены.

Важным вопросом планирования инъекции ботулотоксина при эквиноварусных деформациях стоп у детей с гемипарезом является выбор схемы инъекции, а именно - целесообразность дополнения инъекции трехглавой мышцы голени введением БТА в заднюю большеберцовую мышцу. Это связано, в частности, с трудностью объективизации попадания препарата в эту мышцу вследствие ее анатомического расположения в глубоком слое мышц голени. В то же время из практики хирургической коррекции эквиноварусных деформаций стоп известно, что в ряде случаев устранение эквинуса может приводить к коррекции варуса, а иногда - и к вторичному вальгусу. Учитывая это, нами проведен анализ результатов коррекции варусного компонента деформации в зависимости от исходной степени эквинусного компонента по результатам 42 сессий ботулинотерапии у детей с эквиноварусной деформацией. Для стандартизации исходных данных и варусный, и эквинусный компонент рассчитывались в положении стоя, т.е. согласно применяемой нами градации, речь шла о варусной и эквинусной установках. Кроме того, учитывались возможность коррекции варуса за счет пассивной манипуляции, а также данные теста Колмана. Данные зависимости степени коррекции варусного компонента деформации после инъекций ботулотоксина от вышеперечисленных факторов представлены ниже. Под нормализацией мы подразумевали коррекцию варуса до нейтрального или вальгусного положения; под улучшением – его уменьшение по сравнению с исходным уровнем, не достигающее степени полного устранения.

Как видно из представленных в табл. 2 данных, у большинства пациентов с варусом заднего отдела до 30° отмечается коррекция варусного компонента после инъекции ботулотоксина в трехглавую мышцу голени.

Нами также анализировалась зависимость степени коррекции варусного компонента эквиноварусной установки от выраженности собственно эквинусного компонента. При этом интересным оказался тот факт, что четкой зависимости коррекции варуса от исходной величины эквинуса не прослеживалось. По всей вероятности, эффективность коррекции варусного компонента в большей степени зависит не от абсолютной величины эквинуса, а от степени его коррекции, однако для уточнения этого предположения необходимо дальнейшее исследование.

Существенное значение для прогностической оценки возможности коррекции варусного компонента, как показывают наши данные, имеет результат блокового теста Колмана. Зависимость коррекции варусного компонента после инъекции ботулотоксина в трехглавую мышцу голени от результатов теста представлена в табл. 3.

Как показывают представленные данные, результаты теста Колмана имеют существенное прогностическое значение для определения возможности коррекции варуса после коррекции эквинуса. Положительный тест Колмана, т.е. коррекция варуса при установке задненаружного отдела стопы на блок (см. рисунок), определяет возможность коррекции варуса после инъекции ботулотоксина.

Комбинированное лечение, согласно используемому нами протоколу, включало помимо инъекции ботулотоксина применение этапных гипсовых коррекций и последующее профилактическое и функциональное ортезирование. Исходя из описанных выше критериев, выбор этапности коррекции определялся нами следующим образом: при наличии факторов, снижающих вероятность успешной коррекции как эквинусной контрактуры, так и варуса, в качестве первого этапа лечения применяли инъекцию ботулотоксина. Решение вопроса о необходимости гипсовой коррекции принимали через 2-4 нед после инъекции. При наличии остаточной деформации гипсовую коррекцию проводили немедленно. При наличии остаточного варусного компонента вначале корригировался варус за счет отведения переднего отдела стопы, а затем - эквинус.

Полученные данные позволяют выделить критерии, дающие возможность прогнозировать эффективность ботулинотерапии у детей с эквиноварусными деформациями стоп.

Фактором, исключающим успешную коррекцию эквинусной контрактуры, является переходная контрактура более 120°. В качестве метода выбора целесообразно применение комбинированных методик консервативного лечения.

Факторами, снижающими вероятность успешной коррекции эквинусной контрактуры, являются спастичность трехглавой мышцы 4-5 баллов по шкале Ashworth, ретракция 90-120°. Инъекция БТА может быть использована в качестве базисной терапии с ожидаемым положительным результатом, но возможно применение комбинированных методик консервативного лечения, включая этапные гипсовые коррекции.

Варус заднего отдела стопы до 30° при возможности его пассивной гиперкоррекции и положительном результате теста Колмана может быть корригирован после инъекции ботулотоксина в трехглавую мышцу голени. Инъекция БТА может быть использована в качестве базисной терапии с ожидаемым положительным результатом.

Варус заднего отдела стопы более 30°, невозможность пассивной гиперкоррекции варуса и отрицательный результат теста Колмана предполагают отсутствие или недостаточную степень коррекции варусной установки после ботулинотерапии.

В этих случаях необходимо изначально планировать комбинированные варианты консервативного лечения.