Основной причиной инвалидизации вследствие перенесенного церебрального инсульта являются двигательные расстройства. Двигательные нарушения наблюдаются у 81,2% выживших больных через 3 нед после развития инсульта [1]. Через 6 мес стойкий двигательный дефект сохраняется более чем в 50% случаев, что объясняется в первую очередь неполным восстановлением проведения нервного импульса по пирамидному тракту. Результаты нейрофизиологических исследований с применением транскраниальной магнитной стимуляции показали, что на 3-4-й неделе после перенесенного инсульта даже при легком парезе с мышечной силой в 4 балла имеется снижение амплитуды вызванного моторного ответа при кортикальной стимуляции на 50-60% по сравнению с нормой, при мышечной силе в 3 балла - на 60-80% от нормы, а при глубоком парезе с мышечной силой в 1-2 балла наблюдается полный блок центрального моторного проведения.

Тяжесть постинсультных двигательных нарушений определяется не только степенью пареза, но и в значительной мере выраженностью тонических расстройств (спастичностью). Спастичность (феномен «складного ножа Шерингтона») формируется у 72,3% больных к 3-4-й неделе инсульта в результате усиления возбудимости альфа-мотонейронов за счет нарушения ингибиторных механизмов в условиях замедления проводимости и снижения мощности импульсного потока по надсегментарным двигательным волокнам. Для «пирамидной» гипертонии при инсульте характерно повышение тонуса преимущественно в определенных мышечных группах. На верхних конечностях это пронаторы и сгибатели предплечья, кисти, пальцы, на нижних конечнос­тях - разгибатели голени, сгибатели стопы. Возникает типичная поза с характерным внешним видом пациента (Вернике-Манна), что значительно затрудняет самостоятельное перемещение больного и может спровоцировать его падение. В течение 6 мес после выписки из стационара падения отмечаются у 73% больных, значительно повышая риск возникновения переломов, особенно бедренной кости. Среди пациентов с данным видом перелома в 40% случаев имеются указания на перенесенный ранее инсульт [2].

Только правильно организованная система медицинской реабилитации позволяет снизить тяжесть постинсультных двигательных расстройств. Согласно данным исследователей, при начале реабилитационных мероприятий в течение первых дней с момента развития инсульта вероятность наилучшего ответа на лечение увеличивается в 6 раз по сравнению со случаями, когда лечение начато в более поздние сроки. При этом основные задачи реабилитационных мероприятий должны определяться в каждом конкретном случае с учетом оценки реабилитационного потенциала (РП) больного. Для этого удобно пользоваться балльной шкалой, предложенной С.А. Михаевич [3], согласно которой по 4 факторам (возраст пациента, двигательная сфера, соматическая патология, эмоциональная сфера) выделяют высокий, ограниченный и низкий РП.

Так, при высоком РП (4-10 баллов) основными задачами реабилитации являются полное восстановление нарушенных функций, бытовой и социальной активности, трудоспособности. При этом двигательная реабилитация проводится в виде групповых занятий с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок, механотерапии с использованием тренажеров. С целью восстановления мелкой моторики паретичных верхних конечностей используются различные методы эрготерапии. В последнее время в комплексе реабилитационных мероприятий при двигательных расстройствах широко применяется арт-терапия (в виде вязания, рисования, лепки и др.). Согласно данным исследователей, восприятие искусства может влиять на долгосрочные изменения в мозге, которые способствуют его восстановлению после повреждения вследствие инсульта.

При ограниченном РП (11-12 баллов) основными задачами реабилитации являются по возможности более полное восстановление нарушенных функций, бытовой и социальной активности, частичной трудоспособности. Двигательная реабилитация осуществляется в виде индивидуальных занятий лечебной физкультурой, механотерапии с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев. Проведение сеансов арт-терапии у пациентов с ограниченным РП предусматривает некоторую помощь со стороны эрготерапевта или родственника.

При неправильном проведении реабилитационных мероприятий (в частности, при использовании методик, направленных на компенсацию имеющегося двигательного дефекта и при этом снижающих участие пораженной конечности в осуществлении двигательных функций) происходит угнетение коркового представительства паретичной конечности и дальнейшее уменьшение ее использования. В данном случае применяют фиксацию здоровой руки так, чтобы больной не мог ею пользоваться, при этом создаются условия, при которых все внимание пациента сосредоточено на использовании паретичной руки. Исследование Exite выявило позитивные результаты «принудительно индуцированной двигательной терапии» через 3-9 мес после развития периода инсульта с сохранением позитивных результатов для руки в течение 1 года. Эффективность лечения значительно повышается при сочетании с зеркалотерапией. Теория зеркалотерапии основана на фактических данных, согласно которым наблюдение за движением здоровой конечности провоцирует активность в моторных зонах коры головного мозга, ответственных за движения в пораженной конечности.

При правильно организованной системе реабилитации пациентов даже с ограниченным РП возможно практически полное восстановление двигательных функций.

При низком РП (13 и более баллов) задачами реабилитации являются уменьшение выраженности постинсультных нарушений и выработка заместительных компенсаций, полное восстановление бытовой активности. Реабилитационные мероприятия чаще всего проводятся в домашних условиях с привлечением (после обучения) родственников больного.

Эффективность двигательной реабилитации повышается в сочетании с назначением препаратов холинергического действия, в частности нейромидина. Нейромидин действует на все звенья в цепи процессов, обеспечивающих возбуждение, восстанавливает и стимулирует проведение импульса в центральной и периферической нервной системе, ускоряет процессы нейропластичности. Так, по данным С.А. Живолупова [4], применение нейромидина достоверно повышает уровень нейротрофического фактора мозга (BDNF) в сыворотке крови, который является маркером нейропластичности.

Исследование М.Ю. Максимовой и соавт. [5] показало эффективность включения нейромидина в комплексную терапию в остром периоде ишемического инсульта при различных его патогенетических типах. По данным авторов, терапию нейромидином целесообразно проводить по ступенчатой схеме: первые 3 дня препарат вводят по 1 мл 0,5% раствора внутримышечно 2 раза в день, с 4 по 20-й день - по 1 мл 1,5% раствора внутримышечно 2 раза в день, далее в течение 2 мес - в виде таблеток внутрь по 20 мг 2 раза в день. Повторные курсы лечения нейромидином в сочетании с двигательной реабилитацией необходимо проводить до тех пор, пока есть тенденция к восстановлению нарушенных функций.

В проведенном нами исследовании приняли участие 28 больных, 15 женщин и 13 мужчин, средний возраст 60,4 года, перенесших ишемический инсульт давностью 3-4 нед. Степень нарушения двигательных функций оценивалась в соответствии с индексом мобильности Ривермид, качество жизни пациентов - по шкале общего психологического благополучия.

Все пациенты были разделены на две группы.

В основную вошли 15 больных, в контрольную - 13 пациентов. Больные основной группы на фоне физических методов лечения (лечебная физкультура, массаж) получали нейромидин по описанной выше ступенчатой схеме (первые 4 дня - по 1 мл 0,5% раствора препарата внутримышечно 2 раза в день; с 5 по 21-й день - по 1 мл 1,5% раствора внутримышечно 2 раза в день; далее в течение 5 нед - в виде таблеток внутрь по 20 мг 2 раза в день); больным контрольной группы применяли лишь физические методы лечения. Контроль состояния пациентов осуществлялся по окончании курса лечения, который составил 2 мес.

До лечения индекс мобильности Ривермид составил 7,1±1,2 балла, показатель шкалы качества жизни - 63,8±4,7 балла. Включение нейромидина в комплекс реабилитационных мероприятий способствовало улучшению двигательных функций: индекс мобильности Ривермид в основной группе составил 12,5±1,3 балла (p<0,01 по сравнению с исходным показателем) с одновременным улучшением качества жизни пациентов - 89,7±4,5 балла по шкале общего психологического благополучия (p<0,001). В контрольной группе также отмечалась достоверная положительная динамика, но в меньшей степени, чем в основной группе: 10,6±1,1 балла (p<0,05) и 76,5±4,3 балла (p<0,05) соответственно по индексу Ривермид и шкале общего психологического благополучия.

Таким образом, восстановление утраченных двигательных функций целесообразно проводить в ранние сроки после инсульта. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий препарата холинергического действия нейромидина способствует более быстрому восстановлению нарушенных функций и улучшению качества жизни пациентов.