Согласно современной концепции, терапия наркологических заболеваний должна быть комплексным, многоэтапным и длительным процессом, разработанная в Краснодарском крае. Этому соответствует программа «Точка трезвости». Она включает инъекции пролонгированного налтрексона 380 мг (препарат вивитрол) и применение воспроизводимых в клинической практике методик психотерапии с доказанной эффективностью (мотивационное интервью, когнитивно-поведенческая психотерапия). В случае алкогольной зависимости рекомендованный курс лечения налтрексоном по этой программе — 6 мес, после чего лечение может быть продолжено [1, 2].

В Краснодарском крае программа «Точка трезвости» осуществляется с ноября 2010 г. С этого периода пролечены более 900 пациентов с алкогольной зависимостью. Их распределение по годам отражено на рисунке.

Необходимо отметить, что часть результатов по программе «Точка трезвости» были опубликованы ранее [3—8]. Они касались 184 пациентов с алкогольной зависимостью, лечившихся не только в Краснодарском крае, но и в Орловской области, Ямало-Ненецком автономном округе и Ростовской области. Было установлено, что удерживаются в программе 81% больных, ремиссия длительностью более года наблюдается у 53% пациентов [5]. Положительные результаты были отмечены в динамике социального и семейного статуса пациентов.

Научных исследований, посвященных изучению длительного катамнеза больных алкогольной зависимостью, в России немного, хотя ремиссия более 2 лет является одним из ключевых показателей в «Концепции модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 г.»^​1​᠎.

Цель настоящего исследования — анализ отдаленных результатов лечения алкогольной зависимости по программе «Точка трезвости» на выборке пациентов, которые проходили лечение за 2 года и более до его проведения.

Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Наркологический диспансер» Департамента здравоохранения Краснодарского края по программе «Точка трезвости».

Критерии включения больных в исследование: пациенты с алкогольной зависимостью, которые проходили лечение по программе «Точка трезвости» с применением инъекционного пролонгированного налтрексона за 2 года и более до проведения данного анализа; наличие информированного согласия, подписанного пациентом на этапе заведения амбулаторной карты; доступность пациента длительному катамнестическому наблюдению не менее 3 лет; обеспеченность контакта с больным.

Первоначально в программу «Точка трезвости» пациентов включали по следующим критериям: алкогольная зависимость 1—2-й стадии с неудачным опытом предыдущего лечения; высокий уровень патологического влечения к спиртному.

В работу были вовлечены врачи психиатры-наркологи и медицинские психологи. Специалисты со всего края прошли обучение по этой программе.

Первые 1—2 инъекции пролонгированного налтрексона пациенту делают в стационаре в течение курса лечения и реабилитации. Последующие инъекции делают, когда пациент находится на амбулаторном режиме. Поскольку пациенты приезжают для прохождения программы со всего Краснодарского края, то им заранее в амбулаторной карте делается отметка о назначении 380 мг налтрексона (вивитрол) и дежурный врач или дежурный администратор предупреждаются, чтобы необходимые назначения были реализованы. Хотелось бы подчеркнуть, что организация процесса также включает звонок пациенту от лечащего врача с напоминанием об инъекции как части терапевтической работы. Это также демонстрирует пациенту заинтересованность врача в его лечении и заботе о здоровье, что является важным вкладом в мотивацию пациента. Дополнительно проводится беседа с родственниками о сроках терапии и необходимости посещения врача и медицинского психолога. После последней инъекции делается ксерокопия амбулаторной карты и отсылается врачу психиатру-наркологу в наркологический диспансер по месту жительства пациента.

Опрос пациентов был проведен методом телефонного интервьюирования с 12 по 31 января 2015 г. по специально разработанному опроснику, который включал следующие разделы: оценка длительности ремиссии; динамика семейного и социального статуса; оценка полной и неполной трезвости — если пациент не прекратил полностью употребление алкоголя, то насколько снизился/увеличился объем потребления алкоголя в сутки по окончании курса лечения по программе по сравнению с объемом (мл) потребления в сутки до начала лечения.

Врачом психиатром-наркологом ГБУЗ «Наркологический диспансер» был установлен контакт с 324 больными, но опрос был осуществлен среди 104 пациентов. Его результаты были проанализированы и излагаются в настоящей работе.

В числе больных было 88 мужчин и 16 женщин. Возраст больных был от 26 до 59 лет; средний возраст мужчин был 42±0,7 года, женщин — 39,7±1,6 года.

Статистический анализ проведен с помощью программы Statistica («StatSoft»).

В изученной группе больных формирование заболевания происходило в среднем возрасте 28,4±3,1 года. Из анамнеза заболевания было выявлено, что толерантность к алкоголю на момент начала лечения по программе была 0,68±0,16 л 40% алкоголя, длительность заболевания варьировала в пределах от 6 до 25 лет, составляя в среднем 10,4±3,4 года, формы злоупотребления алкоголем: периодическая (псевдозапои) — у 67,3% (70) больных, постоянная, включая «перемежающую» — у 32,7% (34) больных. Ремиссии до лечения по комплексной программе с применением инъекционного пролонгированного налтрексона в большей части наблюдений (75,0%) не превышали 6 мес по продолжительности, от 1 года и более — у 25,0% пациентов.

Медиана количества инъекций вивитрола по программе «Точка трезвости» составила — 6 (4; 6) инъекций. Максимальное количество инъекций — 12 (у 2 пациентов). При этом 87,5% пациентов удержались в программе в течение 3 мес и более, ремиссия от 3 мес в течение нахождения в программе наблюдалась у 81,7%.

Оценка эффективности отдаленных результатов лечения проводилась по следующим критериям: 1) катамнестическое наблюдение с оценкой ремиссий; 2) оценка динамики социального и семейного статуса.

Ремиссия более 1 года сформировалась у 67 (64,4%) пациентов, при этом ремиссия свыше 2 лет — у 47 (45,2%) больных (табл. 1). Пациентов, у которых на момент интервью был срыв или рецидив алкогольной зависимости, было 59.

По данным Федерального статистического учета, число больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии более 1 года, на 100 больных среднегодового контингента в 2012 г. составило 19,5, в 2013 г. — 19,7. Число больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии более 2 лет, на 100 больных среднегодового контингента в 2012 г. составило 8,6, в 2013 г. — 8,4 [9]. Таким образом, отдаленные результаты комплексной программы значительно превышают средние показатели годовых и 2-годовых ремиссий в стране, а также превышают целевые показатели на 2015—2016 гг., обозначенные в упоминавшейся выше «Концепции модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 г.».

Дополнительно проведен анализ длительности ремиссии в 2 подгруппах пациентов: получивших менее 6 (42 человека) и более 6 инъекций (62 человека) пролонгированного налтрексона. В отношении длительности ремиссии между этими группами выявлено значимое отличие: так, ремиссия в группе 6 и более инъекций составила 25,5 мес, в то время как в группе менее 6 инъекций этот показатель составил 6,5 мес (U-test; р=0,0003, результаты представлены в виде медианы). Таким образом, было установлено, что соблюдение курса и режима терапии значимо влияет на показатель длительности ремиссии.

При проведении анализа учитывалась не только полная, но и неполная трезвость. В последнем случае речь шла о том, что если пациент не прекратил полностью употребление алкоголя, то насколько (мл) снизился/увеличился объем потребления алкоголя в сутки по окончании курса лечения по программе по сравнению с объемом потребления в сутки до начала лечения.

На момент интервью у 59 пациентов имел место срыв или рецидив заболевания. Из них у 26 пациентов объем употребления алкоголя не уменьшился, у 33 пациентов объем употребления алкоголя уменьшился в среднем на 300 мл крепких спиртных напитков в день (можно говорить о снижении количества дней тяжелого пьянства), 21 пациент самостоятельно отметили, что псевдозапои стали короче, а период трезвости более продолжительным.

Из табл. 2 видно, что 40,4% пациентов сохранили семью, 32,7% — улучшили семейные отношения и примерно 4% пациентов создали семьи за период от вступления в программу до момента опроса. Большое число (38,5%) больных смогли сохранить работу благодаря достигнутой трезвости, улучшили дисциплину на работе 10,6% пациентов, устроились на новую работу 21,2% пациентов (табл. 2).

Проведенный анализ отдаленных результатов лечения пациентов с алкогольной зависимостью свидетельствует о высокой эффективности комплексного лечения с применением пролонгированного инъекционного налтрексона (программа «Точка трезвости»): ремиссия более 1 года сформирована у 64,4% пациентов, а ремиссия свыше 2 лет — у 45,2% больных.

При этом соблюдение курса и режима терапии значимо влияло на ее эффективность: длительность ремиссии была больше в подгруппе пациентов, получивших 6 и более инъекций налтрексона, по сравнению с подгруппой пациентов, получивших менее 6 инъекций препарата. Это согласуется с данными о том, что в 1-й год формирования ремиссии, в наибольшей степени в первые 6 мес, необходимо воздействовать на биологический компонент зависимости, так как в этот период сохраняются нейрохимические нарушения в мезолимбических структурах головного мозга [10].

Комплексная программа «Точка трезвости» с применением пролонгированного инъекционного налтрексона демонстрирует эффективность не только в отношении длительной ремиссии, но и в отношении показателей социальной адаптации.

Из сравнительного анализа видно, что применение комплексной терапии с использованием пролонгированного инъекционного налтрексона превышает по эффективности существующие подходы к терапии больных с алкогольной зависимостью, а также значительно превосходит целевые показатели деятельности наркологической службы на 2015—2016 гг., обозначенные в «Концепции модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 г.». Это дает основание полагать, что применение программы комплексной терапии с пролонгированным инъекционным налтрексоном значительно улучшает качество оказания медицинской помощи наркологическим больным.