Икота, тошнота и рвота являются одними из наиболее распространенных симптомов в общей клинической практике. Они могут быть следствием большого количества органических и функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, проявлениями инфекционной патологии и острых отравлений, симптомами заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, побочными эффектами многих лекарственных препаратов [1]. Диагностика соответствующих заболеваний, особенно при изолированном появлении указанных симптомов, нередко вызывает затруднения.

При поражении нервной системы тошнота и рвота (эметический синдром) наиболее часто возникают как общемозговые симптомы в составе гипертензионного или менингеального синдрома, а также при грубом структурном поражении задней черепной ямки, сочетаясь с другими признаками поражения головного мозга. Крайне редко тошнота, рвота и икота возникают изолированно вследствие поражения триггерного центра рвотного рефлекса в области дна IV желудочка и area postrema.

Приводим клиническое наблюдение пациентки, у которой тошнота, рвота и икота были первыми клиническими проявлениями заболевания из спектра оптикомиелита.

Пациентка К., 29 лет, была впервые консультирована в Научном центре неврологии в декабре 2015 г.

Из анамнеза известно, что длительное время у больной определялось увеличение СОЭ до 55 мм/ч, сухость во рту. В 2013 г. обследовалась у ревматолога. При лабораторном обследовании выявлено увеличение ревматоидных факторов до 457 мЕд/мл (норма — менее 30 мЕд/мл), при проведении УЗИ выявлена диффузно-неоднородная структура слюнных желез. Консультирована стоматологом: пришеечный кариес, уплотнение слюнных желез, сиалометрия 2,0 мл. Дальнейшее обследование не проводилось.

В сентябре 2015 г. через месяц после родов появилась икота, которая через несколько дней приняла неукротимый характер. Через неделю присоединилось постоянное чувство тошноты, была повторная рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчения и не связанная с приемом пищи. Была госпитализирована в гастроэнтерологический стационар с диагнозом «острый панкреатит». При проведении дополнительного обследования выявлено увеличение активности амилазы мочи до 2285 Ед/л (норма — до 447 Ед/л), амилазы крови до 150 Ед/л (норма — 28—100 Ед/л), однако при проведении УЗИ и МСКТ органов брюшной полости диагностически значимых изменений не наблюдали. При проведении гастроскопии выявлены признаки неэрозивного эзофагита, гастроэзофагеального рефлюкса. Высказано предположение о наличии нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы. По данным лабораторного обследования, концентрации инсулина, гастрина, соматотропного гормона в сыворотке крови в пределах нормы. С учетом отсутствия данных о поражении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и связи тошноты и рвоты с приемом пищи высказывалось предположение о центральном генезе симптоматики, в связи с чем была проведена МРТ головного мозга, по результатам которой, согласно заключению, диагностически значимых изменений выявлено не было. Выписана с диагнозом: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Через 2 нед после выписки икота, тошнота и рвота полностью регрессировали.

В ноябре 2015 г. возникли онемение правой ноги, распространившееся на правую половину живота, слабость в правых руке и ноге, вновь появилась икота. Госпитализирована в Научный центр неврологии.

В неврологическом статусе определялись правосторонний умеренный спастический гемипарез, грубое нарушение суставно-мышечного чувства в правой руке (до уровня локтевых суставов), умеренное снижение поверхностной чувствительности по проводниковому типу до уровня С2 слева. При выполнении МРТ шейно-грудного отдела позвоночника выявлен гиперинтенсивный в режиме Т2 очаг на уровне С2—Th1 с активным неравномерным накоплением контрастного вещества и гиперинтенсивный в режимах Т2 и FLAIR очаг в области дна IV желудочка и area postrema, также накапливающий контрастное вещество. Кроме того, при пересмотре результатов МРТ от октября 2015 г. была обнаружена зона гиперинтенсивного МР-сигнала в режимах Т2 и FLAIR в области дна IV желудочка.

При проведении лабораторного обследования выявлены: легкая гипохромная анемия (гемоглобин 117 г/л), лимфоцитарный плеоцитоз в цереброспинальной жидкости (38/3), положительный антинуклеарный фактор, антитела SS-A (RO) в титре 1:640 (норма — менее 1:320), антитела к аквапорину-4 — 26 Ед/мл (норма — менее 3 Ед/мл).

С учетом наличия продольно-распространенного миелита, поражения area postrema и антител к аквапорину-4 поставлен диагноз: оптикомиелит-ассоциированное расстройство. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном (суммарно 7000 мг), высокообъемный плазмаферез (71 мл/кг) с положительным эффектом в виде регресса гемипареза, чувствительных нарушений, икоты. В дальнейшем обследована ревматологом, установлен диагноз синдром Шегрена.

Оптикомиелит (оптиконейромиелит, болезнь Девика) является аутоиммунным заболеванием нервной системы, характеризующимся сочетанием оптического неврита и поперечного миелита [2]. В течение длительного времени это заболевание расценивалось как особый оптикоспинальный вариант рассеянного склероза. Ситуация кардинально изменилась в 2004 г., когда в крови больных были выявлены специфические антитела, названные NMO-IgG (neuromyelitis optica), а через год был установлен антиген, являющийся мишенью для этих антител, — водный канал аквапорин-4 [3—5].

Открытие специфического молекулярного биомаркера позволило существенно расширить клинический спектр аквапорин-ассоциированных симптомов и состояний, для описания которых предложено использовать термин «спектр растройств оптикомиелита» [6—7]. Клинические проявления у пациентов с антителами к аквапорину-4 могут быть представлены не только признаками поражения спинного мозга (продольно-распространенный миелит) и зрительных нервов (оптический неврит), но и признаками поражения дна IV желудочка и area postrema (неукротимая икота, тошнота, рвота), ствола головного мозга (глазодвигательные нарушения, снижение слуха и головокружение), диэнцефальной области (нарколепсия, гиперсомния, гипотермия, снижение массы тела и другие эндокринные нарушения). Для всех указанных синдромов характерна высокая экспрессия аквапорина-4 [8].

Синдром поражения area postrema и дна IV желудочка в виде неукротимой икоты, тошноты и рвоты является третьим по частоте клиническим проявлением спектра оптикомиелит-ассоциированных расстройств после миелита и оптического неврита [9]. В 2015 г. были опубликованы диагностические критерии заболеваний спектра оптикомиелита, согласно которым поражение зоны area postrema является основным клиническим проявлением. В случае выявления антител к аквапорину-4 в сыворотке крови пациента с данным синдромом диагноз заболевания спектра оптикомиелита устанавливается сразу, если антитела отсутствуют либо их определение невозможно, необходимо наличие минимум двух клинических проявлений заболевания, одно из которых должно соответствовать миелиту или оптическому невриту, или поражению area postrema при соответствующих изменениях на МРТ [10].

Поражение area postrema выявляется у 16—43% пациентов, а в 12% случаев оно является первым клиническим проявлением заболевания [10—15], что соответствует данным представленного наблюдения. Правильная диагностика в этой ситуации является крайне сложной задачей. В подавляющем большинстве случаев пациенты наблюдаются у гастроэнтерологов, терапевтов или врачей общей практики и им проводится расширенное обследование ЖКТ, не выявляющее, однако, диагностически значимых изменений [14—18].

В представленном наблюдении икота, тошнота и рвота у пациентки молодого возраста возникли в послеродовом периоде, который является фактором риска дебюта заболеваний спектра оптикомиелита [19]. Несмотря на увеличение активности амилазы в моче и сыворотке крови, при проведении УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, гастроскопии не было выявлено изменений, способных объяснить имеющуюся симптоматику. Обращали на себя внимание также стойкий упорный характер симптомов в течение нескольких недель, отсутствие связи тошноты и рвоты с приемом пищи, а также других признаков поражения ЖКТ. Окончательным подтверждением центрального генеза икоты, тошноты и рвоты являются результаты нейровизуализации, выявившей патологический очаг в area postrema с накоплением контрастного вещества, что свидетельствует об активности процесса.

К настоящему времени связь между поражением area postrema и развитием икоты, тошноты и рвоты убедительно доказана. Так, абляция этой области эффективно купирует рвоту после хирургических вмешательств [20], а в экспериментальных исследованиях выявлено увеличение частоты разрядов нейронов area postrema при рвоте защитного происхождения [21]. Предполагается, что частое поражение area postrema и дна IV желудочка при оптикомиелит-ассоциированных расстройствах может быть связано как с высокой экспрессией аквапорина-4 астроцитами этих областей, так и наличием фенестрированных капилляров в составе гематоэнцефалического барьера и обильной васкуляризацией этой области, что облегчает проникновение сывороточных антител и их связывание с антигеном [13].

В представленном наблюдении симптомы поражения area postrema регрессировали самостоятельно в течение нескольких недель в отсутствие специфического лечения, что согласуется с данными других авторов [12, 14] об обратимости клинических и нейровизуализационных признаков поражения этой области (в отличие от поражения спинного мозга и зрительных нервов). Предполагается, что это может быть связано с особенностями функционирования астроцитов этой локализации, в частности низкой экспрессией транспортера возбуждающих аминокислот EAAT 2 (Excitatory Amino Acid Transporter 2) и использованием независимых от него механизмов регуляции содержания глутамата в синаптической щели. В астроцитах спинного мозга EAAT 2 нековалентно связан с аквапорином-4 и интернализуется вместе с ним при действии специфических антител. Это приводит к нарушению обратного захвата глутамата, увеличению входа ионов кальция в клетку и кальцийзависимой гибели нейронов [14, 22].

Диагностические сложности в представленном наблюдении связаны также с наличием у пациентки клинико-иммунологических признаков синдрома Шегрена. В настоящее время доказана связь между оптикомиелит-ассоциированными расстройствами и системными заболеваниями соединительной ткани. У пациентов с оптикомиелитом часто выявляются разнообразные антитела даже в отсутствие клинических проявлений других аутоиммунных заболеваний [23]. Примерно у 1/3 пациентов с синдромом Шегрена и поражением нервной системы выявляются антитела к аквапорину-4, а клиническая картина соответствует поражению из спектра оптикомиелита [24]. Считается, что подобные случаи целесообразно расценивать не как неврологические осложнения системного заболевания, а как его сочетание с оптикомиелит-ассоциированным расстройством [23].

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует диагностические сложности при возникновении синдрома поражения area postrema и дна IV желудочка в дебюте оптикомиелит-ассоциированного расстройства. По мнению большинства авторов [12, 14, 16, 17], при развитии у пациента неукротимой икоты, тошноты и рвоты после исключения патологии ЖКТ и инфекционного заболевания целесообразно выполнение анализа крови на антитела к аквапорину-4 и нейровизуализации. Своевременная правильная постановка диагноза и назначение патогенетической терапии могут предотвратить в дальнейшем тяжелое и инвалидизирующее поражение спинного мозга и зрительных нервов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: tarassimaniv@gmail.com