Ишемический инсульт (ИИ) у пациентов в молодом возрасте (до 45 лет) составляет около 14% ИИ всех возрастных групп [1—4] и, согласно эпидемиологическим данным, в последние годы отмечается его рост [5]. Начавшееся в конце ХХ столетия изучение антифосфолипидного синдрома (АФС) и его варианта, синдрома Снеддона (СС), позволило установить ранее неизвестную причину тромбозов церебральных артерий в молодом возрасте — иммунологически опосредованную ангиокоагулопатию, вызванную выработкой антифосфолипидных антител (аФЛ) [6]. Значительное число исследований, проводимых в нашей стране и за рубежом, было посвящено уточнению механизмов тромбоза у этой группы больных [6]. Разработка клинических (тромбозы разной локализации, включая церебральные, акушерская патология) и иммунологических (антитела к кардиолипину, антитела к β2-гликопротеину I и волчаночный антикоагулянт) критериев АФС улучшила его диагностику, лечение и вторичную профилактику тромбозов, включающую пожизненный прием непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов [6—9]. До настоящего времени аФЛ остаются единственными общепринятыми маркерами приобретенной тромбофилии, рекомендованными к исследованию при уточнении причины ИИ в молодом возрасте [9—13]. Вместе с тем было показано, что у значительной части больных с клиническими проявлениями АФС, включая больных с СС, иммунологические маркеры АФС отсутствуют (аФЛ-негативные больные) [1, 6].

Встречаемость АФС и коагулопатий неуточненного генеза как причины ИИ в молодом возрасте, согласно исследованию, проведенному в НЦН [1], составляет 12 и 11% соответственно. В качестве причины коагулопатий неуточненного генеза часто рассматриваются наследственные тромбофилии. Большинство исследователей [1, 10, 11, 13, 14] признают роль мутации в гене протромбина (20210G→A) и/или V фактора свертывания крови (1691G→A) в генезе И.И. Взаимосвязь И.И. с другими мутациями в системе гемостаза остается неубедительной из-за их достаточно частой встречаемости в популяции и отсутствия проспективных исследований [10, 13, 15, 16]. В целом наследственные тромбофилии считаются редкой самостоятельной причиной ИИ и чаще рассматриваются как дополнительный фактор риска его развития при наличии установленной причины [11, 16]. Результаты исследования других потенциальных причин тромбофилии у молодых больных с ИИ (гипергомоцистеинемия, дефицит протеинов С и S, антитромбина и др.) крайне противоречивы [10, 11, 13, 14].

Продолжение исследований [1, 2, 4, 17, 18] по уточнению причин ИИ в молодом возрасте, включая тромбозы, обосновывается и тем, что почти в 1/3 случаев они остаются неустановленными, несмотря на полный объем доступных в настоящее время методик. При нераспознанной причине ИИ в молодом возрасте вопрос вторичной профилактики остается открытым.

Абсолютное большинство исследований системы гемостаза при ИИ выполнено у больных старших возрастных групп с атеросклерозом, мерцательной аритмией и артериальной гипертензией. Установлена достоверная связь риска развития ИИ с повышением уровня фибриногена, гематокрита, вязкости крови, СОЭ, D-димеров, фибрина, фактора фон Виллебранда, тканевого активатора плазминогена [19—25], показана вероятная и/или противоречивая связь с повышением факторов свертывания крови VII, VIII, X, XI, XII, маркеров образования тромбина, ингибитора активатора плазминогена-1 и резистентностью к активированного протеину С [23, 26, 27]. Учитывая общность тромботических механизмов при ИИ вследствие кардиоэмболии и атеросклероза в разных возрастных группах, можно полагать, что их коррекция и вторичная профилактика в молодом возрасте должны быть аналогичными таковым в более старших возрастных группах.

Актуальным и практически неизученным вопросом является целесообразность и длительность профилактики антикоагулянтами и антиагрегантами у молодых больных с ИИ вследствие диссекции артерий, кровоснабжающих головной мозг, и артериитов (васкулитов) разного генеза. Проведенное исследование [28] показателей гемостаза у больных с ИИ вследствие диссекции показало, что спустя 3—6 мес после его развития они не отличаются от нормы. Поскольку к этому времени происходит организация внутристеночной гематомы при одновременной в большинстве случаев реканализации просвета артерии, дальнейший прием антиагрегантов и антикоагулянтов нецелесообразен [29].

Высокий удельный вес криптогенного ИИ и коагулопатий неуточненного генеза при ИИ в молодом возрасте при единичности исследований системы гемостаза обосновывает необходимость ее комплексного исследования, включая тромбоцитарно-сосудистое звено, свертывающую и фибринолитическую системы, показатели воспаления и гомоцистеина, усиливающие протромботический потенциал. Целесообразным является исследование больных вне острого периода ИИ для исключения связи полученных изменений с тромбозом и другими процессами, свойственными острому периоду ИИ.

Цель настоящего исследования — оценить показатели гемостаза, воспаления и уровень гомоцистеина у больных молодого возраста с ИИ разного генеза в подострой и хронической стадии.

Обследованы 218 больных молодого возраста: 112 женщин и 106 мужчин (средний возраст 34,7±8,7 года) в подострой (4-я неделя — 3 мес) и хронической (4—12-й месяцы) стадии И.И. Причины И.И., установленные на основе комплексного клинического лабораторно-инструментального обследования в соответствии с международными критериями АSCOD (2013) [30], были следующими: диссекция внутренней сонной артерии (ВСА) или позвоночной артерии (ПА) — у 51 больного, кардиоэмболия — у 28, АФС — у 38, криптогенный ИИ без клинических признаков системной гиперкоагуляции — у 62 больных, с клиническими признаками системной гиперкоагуляции (коагулопатии неуточненного генеза) — у 23, церебральный артериит — у 16 пациентов.

Определялись следующие показатели: протеины С, S, плазминоген, ингибитора плазмина, факторы свертывания крови (I, II, V, VII, VIII, XII, фон Виллебранда), гомоцистеин, фибринолитическая активность, индекс фибринолиза, время свертывания крови по Ли—Уайту, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), D-димеры, Б-фибриноген, этаноловый тест, гематокрит, число тромбоцитов и их агрегационные свойства, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ). Группу контроля составили 28 здоровых сходного возраста и пола. Исследование осуществлялось на коагулометре ACL 9000 («Instrumentation Laboratory», США), цифровом иммуноферментном анализаторе VICTOR («Perkin Elmer», США), лазерном агрегометре («Biola Ltd», Россия).

Статистическая обработка проводилась в программе Statistiсa 6.0 («Statsoft Inc», США). Для выявления межгрупповых отличий использовался непараметрический сравнительный анализ (U-тест Манна—Уитни, применялась поправка Бонферрони для 21 попарного сравнения), для выявления групп независимых факторов и их ассоциаций с разными причинами ИИ использовались методы многофакторного регрессионного анализа (линейный регрессионный и дискриминантный).

Количественные показатели плазминогена, ингибитора плазмина, протеина С, факторов свертывания крови VIII и фон Виллебранда, фибринолитической активности, индекса фибринолиза, АЧТВ, деформируемости эритроцитов и скорости их дезагрегации, гомоцистеина, СРБ, СОЭ статистически значимо различались при ИИ разного генеза и в контроле. Для всех показателей проведено 21 попарное сравнение между больными с разными причинами ИИ и контролем (U-тест Манна—Уитни, р<0,002) (рис. 1).

Исследование маркеров воспаления при АФС обнаружило повышение СОЭ и тенденцию к повышению СРБ, при коагулопатии неуточненного генеза — снижение СРБ.

Легкая или умеренная гипергомоцистеинемия была выявлена при ИИ разного генеза, за исключением артериита и АФС.

Таким образом, исследование не выявило стандартных показателей активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза (нормальная спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов), свертывающей и фибринолитической систем (нормальный уровень фибриногена, D-димеров, отрицательные паракоагуляционные тесты), в уровне факторов свертывания крови (за исключением VIII фактора), а также признаков системного воспалительного ответа (за исключением АФС — достоверное повышение СОЭ и тенденция к повышению СРБ).

В каждой группе больных первоначально проводился поиск независимых друг от друга показателей гемостаза и воспаления, наиболее тесно ассоциированных с ИИ определенного генеза. С помощью алгоритма прямой и обратной пошаговой регрессии строилось уравнение с расчетом коэффициентов регрессии, отражающих связь исследованных показателей с ИИ определенного генеза. Для каждой группы больных с ИИ определенного генеза строилось от одной до трех моделей, каждая из которых включала до 15 независимых друг от друга показателей. Величина и направленность связей определялись величиной β-коэффициентов (коэффициент регрессии), отражающих угол наклона кривой линейной регрессии в шкале координат. В табл. 1 представлены

Создание дискриминантной модели независимых признаков для дифференцирования причины ИИ происходило в автоматическом режиме. Полученные высокие характеристики модели (Wilks’Lambda 0,04, approx. F (108,442)=3,0; p<0,0000) позволяли использовать ее для дальнейшего анализа. Для всех параметров гемостаза, воспаления и гомоцистеина рассчитывались β-коэффициенты, отражающие величину и направление их вклада в дискриминантную функцию. Далее программой последовательно отбирались наиболее значимые показатели для дифференцировки причин И.И. Сводные данные по β-коэффициентам достоверных дискриминантных параметров гемостаза и воспаления, полученные при извлечении трех первых достоверных корней анализа, представлены в табл. 2.

Впервые проведенное комплексное исследование показателей гемостаза у больных молодого возраста с ИИ разного генеза в его подострой и хронической стадии не выявило активации системы гемостаза, оцененной по общепризнанным показателям состояния тромбоцитарно-сосудистого звена (нормальная спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов), свертывающей и фибринолитической систем (нормальные уровни фибриногена, D-димеров, паракоагуляционные тесты, факторов свертывания крови, за исключением фактора VIII). Это свидетельствует о том, что отсутствие изменений указанных показателей системного гемостаза в подострой и хронической стадии ИИ не исключает тромбофилию как причину ИИ и не является основой для отказа от назначения антикоагулянтов и антиагрегантов с целью вторичной профилактики инсульта.

Отсутствие изменений в исследованных показателях активации гемостаза, по-видимому, косвенно указывает на доминирующее значение локальных (местных) изменений в сосудах. Установлено, что тромбогенный потенциал аФЛ при АФС реализуется через их взаимодействие с эндотелием сосудов, приводящим к его активации и запуску тромбообразования in situ [31—33]. С этим согласуется и выявленное повышение фактора фон Виллебранда при ИИ разного генеза, в то время как повышение VIII фактора свертывания крови, имеющего к нему тесное биологическое сродство, было обнаружено только при ИИ с протромботической направленностью (АФС, коагулопатии неуточненного генеза и кардиоэмболия). Некоторые исследователи [24, 25, 34] рассматривают фактор фон Виллебранда, являющийся показателем эндотелиальной дисфункции, как маркер активации тромбоцитарно-сосудистого (первичного звена) гемостаза наряду с агрегацией тромбоцитов. Другими функциями фактора фон Виллебранда являются стабилизация молекулы VIII фактора свертывания крови, увеличение периода ее полужизни и транспорт в места активного образования гемостатической пробки [24, 34]. Выявленное в настоящем исследовании при сравнительном анализе одновременное повышение фактора фон Виллебранда и VIII фактора именно при ИИ с протромботической направленностью (АФС, коагулопатии неуточненного генеза и кардиоэмболия) подтверждает эту тесную биологическую связь. Патогенетическая значимость одновременного повышения этих двух факторов для развития тромбозов подтверждается и результатами линейного многофакторного регрессионного анализа, выявившего связь повышения фактора фон Виллебранда и VIII фактора свертывания крови при ИИ, вызванном коагулопатией неуточненного генеза и васкулитом.

Таким образом, одновременное повышение содержания фактора фон Виллебранда и VIII фактора свертывания крови может рассматриваться как маркер коагулопатии (тромбофилии) и фактор риска развития тромбозов. Их исследование может быть рекомендовано при клинических признаках коагулопатии неуточненного генеза и криптогенном инсульте.

Ведущее значение локальных причин над системными изменениями гемостаза согласуется с легким или умеренным (у большинства не более 30 мкг/мл, в единичных наблюдениях — 40 мкг/мл) повышением гомоцистеина при ИИ разного генеза, кроме АФС и артериита, а также данными литературы [10, 35], высказывающими идею, что умеренная гипергомоцистеинемия является фактором риска ИИ скорее вследствие повреждения эндотелия, чем тромбофилии. В отличие от этого выраженная гипергомоцистеинемия (более 80—100 мкг/мл), ассоциирующаяся с гомоцистинурией, рассматривается как самостоятельная причина ИИ [36, 37].

Отсутствие изменений в показателях активации гемостаза при ИИ, обусловленных тромбозами (АФС, неуточненные коагулопатии, кардиоэмболии), у части больных может быть связано с приемом непрямых антикоагулянтов, а также компенсаторной активацией системы фибринолиза, которая функционирует в тесном взаимодействии со свертывающей системой [38]. С этим согласуется обнаруженная в настоящем исследовании ассоциация сниженного или нормального уровня плазминогена с повышением ингибитора плазмина при коагулопатии неуточненного генеза и АФС. Эта ассоциация указывает на повышенное превращение плазминогена в плазмин (в ответ на тромбообразование) и вторичное компенсаторное повышение ингибитора плазмина. Выявленная при линейном регрессионном анализе связь снижения плазминогена (R=‒0,6; p<0,000000) и повышения ингибитора плазмина (R=0,3; p<0,02) с ИИ вследствие артериита косвенно указывает на то, что непосредственной причиной ИИ в этих случаях может быть тромбоз in situ. Важно подчеркнуть, что обследование больных с артериитом проводилось до начала приема антикоагулянтов, что исключает влияние препаратов на выявленные изменения в системе фибринолиза. Снижение уровня плазминогена при нормальном уровне ингибитора плазмина у больных с ИИ вследствие диссекции, по-видимому, отражает низкую активацию фибринолиза из-за отсутствия в ней потребности, так как тромбозы не характерны для больных с диссекцией.

Таким образом, повышенный уровень ингибитора плазмина в сочетании с низким или нормальным уровнем плазминогена может рассматриваться как маркер коагулопатии (тромбофилии) и фактор риска развития тромбозов. Исследование этих показателей может быть рекомендовано при клинической коагулопатии неуточненного генеза и криптогенном инсульте. Патогенетически значимым для развития тромбозов артерий среднего и небольшого калибров может быть снижение деформируемости эритроцитов и скорости их дезагрегации, которые были обнаружены при коагулопатии неуточненного генеза. Их исследование также может быть рекомендовано при клинических признаках коагулопатии неуточненного генеза и криптогенном инсульте. Снижение деформируемости эритроцитов у больных с диссекцией нуждается в дальнейшем изучении. Возможно, имеются общие факторы, лежащие в основе ригидности мембран эритроцитов и снижении эластических свойств артериальной стенки (ригидность) при диссекции.

Удлинение АЧТВ, выявленное у больных с АФС, является хорошо известным скрининговым критерием его диагностики, в том числе как причины ИИ в молодом возрасте, что обусловлено вмешательством аФЛ в коагуляционный каскад. Повышение СОЭ, отмеченное у больных с АФС, при его нормальных значениях у больных с диссекцией, кардиоэмболией и криптогенным инсультом, косвенно может свидетельствовать о роли воспаления в развитии этой патологии. Это согласуется с современными представлениями о значении инфекции и воспаления в развитии АФС [39]. Кроме того, уточненные при дискриминантном анализе кластеры показателей свидетельствуют о связи коагуляционных нарушений и воспаления при АФС и требуют дальнейшего изучения, поскольку это может повлиять на подходы к лечению части больных с АФС.

Выявленные при дискриминантном анализе кластеры показателей могут помочь дифференцировать причину ИИ: 1) АФС — по сочетанию повышения АЧТВ, плазминогена, СОЭ, СРБ при нормальном уровне протеина С; 2) кардиоэмболии — по сочетанию сниженного протеина С и повышенного гематокрита. Это наиболее актуально в случаях, когда причина верифицирована с недостаточной доказательностью в соответствии с общепринятыми диагностическими критериями [30]. Например, в случаях при предполагаемом АФС — при пограничных титрах или неустойчивом повышении аФЛ.

Таким образом, проведенный анализ взаимосвязи между показателями гемостаза и причиной ИИ в его подострой или хронической стадиях позволил установить новые лабораторные маркеры, ассоциированные с церебральными тромбозами в молодом возрасте. К ним относятся: одновременное повышение фактора фон Виллебранда и VIII фактора свертывания крови; повышенный уровень ингибитора плазмина в сочетании с низким или нормальным уровнем плазминогена; снижение деформируемости эритроцитов и скорости их дезагрегации. Наличие указанных изменений при различных потенциально протромботических причинах ИИ (АФС, кардиогенная эмболия, коагулопатии неуточненного генеза с системными тромбозами) позволяет рассматривать их как маркеры коагулопатии (тромбофилии) и рекомендовать к исследованию при криптогенном инсульте. Выявленное кластерное сочетание показателей гемостаза, характерное для АФС (повышение АЧТВ, плазминогена, СОЭ и СРБ при нормальном уровне протеина С) и кардиоэмболии (снижение протеина С и повышение гематокрита), может дополнительно использоваться при уточнении генеза инсульта в диагностически сложных случаях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dobrla@mail.ru