Глобальные изменения в оказании помощи пациентам с инсультом, произошедшие в последнее десятилетие, диктуют необходимость гибкого подхода к организации помощи правильного распределения ресурсов здравоохранения [1—2]. При этом показатель летальности является одним из ведущих критериев эффективности качества медицинской помощи пациентам с инсультом. Это первый показатель, который отражал изменения в оказании помощи пациентам с инсультом и в управлении факторами риска инсульта [3—5].

Согласно данным литературы, показатель летальности в разных странах мира неодинаков и претерпевал ряд изменений. Так, на рубеже веков показатель летальности инсульта в странах Восточной Европы и Китая был выше, чем в странах Западной Европы. Например, в США за период между 1945—1949 и 1975—1979 гг. общая заболеваемость снизилась на 45%. При этом было отмечено двукратное снижение 30-дневной летальности с 24% в 1945—1949 гг. до 12% в 1980—1984 гг., которое совпало с внедрением эффективной антигипертензивной терапии [6]. Показатель летальности в Японии снизился между 1950—1954 и 1984—1987 гг. в 2 раза, что, по мнению исследователей, было обусловлено влиянием на один из наиболее распространенных факторов риска — артериальную гипертензию [7]. В большинстве стран показатель летальности у женщин был выше, чем у мужчин [8—9]. Это объяснялось тем, что в среднем инсульт развивался у женщин более старшего по сравнению с мужчинами возраста, и, как следствие, женщины имели большую соматическую отягощенность и более тяжелое течение заболевания [10].

На территории РФ, по данным территориально-популяционных регистров, в 1980—2015 гг. показатель летальности при всех типах инсульта составлял 25—36%. При этом были выявлены значимые колебания эпидемиологических показателей между разными регионами страны, где проводились исследования, которые не зависели от географического расположения. В большинстве регионов около 60% пациентов с инсультом получали лечение в стационаре, однако колебания в уровне госпитализации варьировали между регионами от 13,2 до 100% [11—12]. При этом среди госпитализированных больных уровень летальности был значительно ниже.

В настоящее время представлено большое число исследований, посвященных изучению различных факторов, влияющих на летальность в различные периоды и при различных типах инсульта. Установлено, что летальность в острейшем периоде инсульта в большей степени зависит от церебральных причин (объем и уровень поражения головного мозга), а также от времени начала лечения. По истечении острейшего периода значимыми факторами летальности являются вторичные соматические осложнения [13—14]. Выделение этих факторов может способствовать значительному снижению показателя летальности от инсульта и позволит оценить эффективность организации того или иного этапа помощи пациентам с инсультом [15—17].

Цель исследования — изучить динамику показателей 1-, 7- и 28-дневной летальности при разных типах инсульта.

Ретроспективное исследование было основано на данных территориально-популяционного регистра за 2009—2016 гг. 7 территорий Российской Федерации, расположенных в Ивановской области, Ставропольском крае, Республике Башкортостан, Свердловской, Иркутской, Сахалинской областях и Республике Татарстан. На этих территориях в 2009 г. вступила в силу Федеральная программа реорганизации помощи пациентам с инсультом «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда в Российской Федерации».

Изучаемая популяция включала мужчин и женщин в возрасте 25 лет и старше, зарегистрированных на территории исследования. Всего на территориях проведения исследования было выявлено 29 779 случаев инсульта. В таблице

С целью исключения потери данных информация о развившемся инсульте поступала в центры регистра инсульта, организованные на каждой изучаемой территории, из разных источников: станций скорой медицинской помощи, поликлиник, стационаров, домов престарелых, бюро судебной экспертизы и ЗАГСов. Из территориальных центров регистра информация поступала в центр исследования инсульта, находившийся на базе Научно-исследовательского института цереброваскулярной патологии и инсульта — структурного подразделения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Достоверность информации о летальных инсультах перепроверялась изучением записей в городском бюро ЗАГСа и врачебных заключений о смерти в поликлиниках и бюро судебной экспертизы. Анкета первичного обследования состояла из 37 пунктов, в которые входила персонифицированная информация о случае инсульта. В случае летального инсульта фиксировалась информация о месте, обстоятельствах заболевания и дата смерти (включая часы), диагноз клинический и патологоанатомический регистрировался по медицинским и/или патологоанатомическим документам.

Исследование было одобрено этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (протокол № 150 от 14.12.15).

Диагноз устанавливали согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Типы инсульта верифицировались по результатам осмотра невролога, данных компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и/или данных аутопсии. Использовались диагностические коды МКБ-10: I60.0—I60.9 — субарахноидальное кровоизлияние (САК), I61.0—I61.9 — внутримозговое кровоизлияние (ВМК), I63.0—I63.9 — ишемический инсульт (ИИ).

Финальная анкета на пациента заполнялась после 28 сут от начала заболевания, когда был известен исход инсульта.

В исследование не включали пациентов с транзиторными ишемическими атаками, а также с инсультами, возникшими на фоне опухолей мозга.

Статистический анализ осуществляли с использованием языка программирования статистических расчетов R версии 3.3.2. В исследовании проводился анализ показателя летальности (%), который рассчитывался как отношение количества случаев инсульта, закончившихся летально, к количеству всех зарегистрированных случаев инсульта за год. Статистическую значимость определяли на уровне p<0,05.

Показатели летальности при САК. Показатели 1-, 7- и 28-дневной летальности при САК в 2010 г. выросли по сравнению с 2009 г. в среднем в 1,6 раза (рис. 1).

Показатели летальности при ВМК. В 2010 г. по сравнению с 2009 г. наблюдалась тенденция к увеличению показателя 1-дневной летальности при ВМК в 1,4 раза (рис. 2).

Показатели летальности при ИИ. По представленным на рис. 3 данным

Среди всех типов инсульта самый высокий показатель 1-, 7- и 28-дневной летальности за весь период исследования наблюдался при ВМК. По данным литературы, именно ВМК уделяется наибольшее внимание среди других типов инсульта, поскольку именно он вызывает наиболее разрушительное поражение головного мозга [18]. Увеличение в 2010 г. 1- и 7-дневной летальности при ВМК было обусловлено своевременной диагностикой и возможностью госпитализировать более тяжелых пациентов с ВМК в специализированные учреждения. Прирост 1-дневной летальности при ВМК в 2016 г. до уровня 2014 г. был связан с госпитализацией пациентов с тяжелыми ВМК, поскольку благодаря отлаженной маршрутизации увеличилось количество госпитализаций пациентов со случаями тяжелых кровоизлияний (обширные поражения мозга, соматическая отягощенность) в первичное сосудистое отделение (ПСО) и региональный сосудистый центр (РСЦ). Например, госпитализация пациентов с ВМК в 2009 г. составляла 29%, в остальных случаях пациенты либо не были госпитализированы ввиду тяжести состояния, либо летальный исход наступал на догоспитальном этапе (верификация диагноза по данным аутопсии), а в 2016 г. доля госпитализированных с ВМК составила уже 64%. Снижение показателя 7-дневной летальности с 2010 по 2016 г. вызвано активным внедрением на изучаемых территориях малоинвазивных хирургических методов, использование которых в течение первых 72 ч, по данным В.В. Крылова и соавт. [19], дает возможность в значительной степени влиять на показатели летальности в острейшем периоде заболевания.

Также высокие показатели 1-, 7- и 28-дневной летальности за весь период исследования наблюдались при САК. Так, в 2010 г. 28-дневная летальность при САК была сопоставима с таковой при ВМК и была в 2 раза выше, чем при И.И. При этом прирост показателей летальности в 2010 г. был обусловлен совершенствованием диагностики САК на изучаемых территориях. Кроме того, с 2009 по 2011 г. были обнаружены диагностические ошибки, поясняющие увеличение летальности при САК. Такими ошибками являлись: раннее или однократное проведение методов нейровизуализации, невыполнение люмбальной пункции (как контрольного метода диагностики). Наблюдались случаи госпитализации больных с САК в непрофильное отделение с другими диагнозами. Приведенные выше диагностические сложности не являлись уникальными для исследуемых популяций Российской Федерации и описаны в мировой литературе [20].

С 2010 по 2016 г. было зарегистрировано снижение показателя 1-, 7- и 28-дневной летальности при САК, в большей степени обусловленное диагностическим оснащением ПСО и РСЦ, а также накоплением опыта ведения пациентов с САК. Следует отметить, что инструментальная диагностика САК имеет важное значение. Так, КТ головного мозга должна проводиться в первые 24 ч после появления первых симптомов САК, МРТ-последовательность градиентного эхо позволяет определить давность кровоизлияния, спиральная КТ является специфичным тестом для диагностики артериальных аневризм. По мнению Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации по изучению инсульта (AHA/ASA), церебральная селективная ангиография остается «золотым стандартом» диагностики разорвавшихся артериальных аневризм [21]. Важными факторами снижения показателя 1-, 7- и 28-дневной летальности при САК также являются правильная тактика ведения пациента в остром периоде заболевания, включающая хирургическое лечение и время его проведения. Безусловным фактором, влияющим на показатель летальности, является своевременное выявление факторов риска. По данным исследований, неизменными факторами риска САК остаются повышенное артериальное давление, курение, алкоголизм, злоупотребление кофеином, использование нестероидных противовоспалительных препаратов [22—23]. Недостоверно влияние таких факторов риска, как прием оральных контрацептивов, гиперхолестеринемия. Семейный анамнез САК (особенно у ближайших родственников) — наиболее значимый немодифицируемый фактор риска развития САК по причине наличия генетических полиморфизмов [24].

За весь период с 2009 по 2016 г. определялось уменьшение показателя летальности при ИИ. В 2014—2015 гг. было зарегистрировано незначительное повышение показателей летальности, которое могло быть обусловлено внешними факторами, в том числе экономическими. При этом показатель 1-дневной летальности при ИИ, по данным анализа, был в 1,3 раза меньше, чем при ВМК, и на 0,2% больше, чем при САК. Показатель 7- и 28-дневной летальности был в 2,2 раза меньше, чем при ВМК, и в 1,3 раза, чем при САК.

Таким образом, в целом за период с 2009 по 2016 гг. на исследуемых территориях наблюдалось уменьшение показателя 1-, 7- и 28-дневной летальности. При САК: 1-дневной — в 1,7 раза, 7-дневной — в 3,1 раза, 28-дневной — в 6,7 раза; при ВМК — 1-дневной в 1,9 раза, 7-дневной — в 1,9 раза, 28-дневной — в 3,4 раза; при ИИ — 1-дневной в 5,3 раза, 7-дневной — в 4 раза, 28-дневной — в 2,8 раза.

Снижение 1-дневной летальности обусловлено рядом масштабных организационных, профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. Во-первых, оно было связано с активной просветительской работой среди населения в контексте распознавания и тактики поведения при инсульте: реализовывались информационные программы доврачебной помощи для неорганизованного населения, для работников предприятий, а также для детей школьного возраста и подростков. Во-вторых, менялась структура работы станций и отделений скорой медицинской помощи по профилю оказания помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения. С 2008 г. в практику скорой медицинской помощи были внедрены стандарты оказания медицинской помощи пациентам с инсультом на догоспитальном этапе (Стандарт медицинской помощи больным с инсультом. Утвержден Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 513 от 01.08.07). Одним из примеров уменьшения времени догоспитального этапа является формализованный алгоритм телефонного опроса, при котором частота совпадения повода к вызову и диагноза прибывшей бригады достигала 61,2%. Госпитализация в ПСО и/или РСЦ, минуя приемный покой, позволила осуществлять раннее начало дифференцированного лечения. Кроме того, ПСО и РСЦ к 2011 г. имели техническую базу для оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с инсультом, специалистами был накоплен опыт по проведению системного тромболизиса и оказания хирургической помощи, в результате чего в 2011 г. произошло максимальное снижение 1-дневной летальности. Немаловажным фактором снижения этого показателя также явилось уменьшение кадрового дефицита, что дало возможность организовать круглосуточное проведение КТ/МРТ. Однако кадровая проблема остается сегодня актуальной в отношении нейрохирургической помощи. В ряде регионов была отлажена система, когда к пациенту с инсультом, нуждающемуся в нейрохирургической помощи, но госпитализированному в специализированное отделение для лечения инсульта, не имеющее нейрохирурга, специалист прибывал из другого центра в необходимые сроки для проведения оперативного лечения. Проблема летальности в 1-е сутки от начала заболевания широко отражена в отечественной и зарубежной литературе в контексте исхода различных типов инсульта. При этом при любом типе инсульта большое значение придается правильному ведению больного в 1-е сутки, что оказывает значимое влияние на 30-дневную летальность и выживаемость в течение года [25—27].

Улучшению показателя 7-дневной летальности в первую очередь способствовала оценка качества организации медицинского звена помощи пациентам с инсультом, которое совершенствовалось в течение всего периода исследования [28, 29]. Снижение 7-дневной летальности явилось также отражением эффективности использования современных высокотехнологичных методов лечения и ранней реабилитации больных. Благодаря проведенной реорганизации системы помощи пациентам с инсультом в части высокотехнологичной медицинской помощи в острейшем периоде инсульта изученные в настоящем исследовании территории Российской Федерации имеют возможность соответствовать мировым стандартам оказания медицинской помощи пациентам с инсультом на современном этапе [30, 31].

Определяющим фактором снижения летальности к 28-му дню от начала инсульта был междисциплинарный подход. В специализированных отделениях для оказания медицинской помощи пациентам с инсультом при ПСО и РСЦ работали мультидисциплинарные бригады. Осуществлялась преемственность между этапами оказания помощи пациентам и после выписки из стационара [32]. Это позволяло осуществлять своевременный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, критерием эффективности которого являлись показатели летальности. Практически все регионы испытывали сходные организационные трудности. Так, работа мультидисциплинарных бригад, особенно в первые годы исследования, затруднялась в связи с дефицитом квалифицированных кадров, не сразу полноценно использовалось диагностическое и лечебное оборудование, не всегда осуществлялась слаженная работа подразделений, оказывающих медицинскую помощь больным с инсультом. Также снижению 1, 7 и 28-дневной летальности способствовала эффективная современная трехэтапная реабилитации пациентов с инсультом, реализованная согласно проекту «Развитие системы медицинской реабилитации в РФ», который внедрялся с 01.09.2015 по 01.09.2016 с участием 17 сосудистых отделений и 12 отделений медицинской реабилитации. Медицинская реабилитация проводилась поэтапно и дифференцировано на основе нормативных документов. Результатами проекта стало снижение летальности в отделении реанимации на 1,4%, интенсивной терапии — на 1,1%, сокращение койко-дней в специализированном сосудистом отделении на 1,2±1 сут. При этом на каждом этапе состояние пациентов улучшалось на 1,2 балла по шкале Рэнкина. Количество повторных инсультов в течение года среди пациентов, прошедших реабилитацию, сократилось в 4 раза [32].

По данным территориально-популяционного регистра, с 2009 по 2016 г. было зарегистрировано снижение показателей 1, 7 и 28-дневной летальности при всех типах инсульта на изучаемых территориях. Не вызывает сомнения, что это связано с успешной реализацией Федеральной целевой программы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда в РФ». Последующее ее совершенствование будет способствовать увеличению выживаемости пациентов с инсультом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Клочихина О.А. — https://orcid.org/0000-0001-5551-0751; e-mail:o.klochihina@mail.ru

Шпрах В.В. — https://orcid.org/0000-0003-1650-1275; e-mail:irkmapo@irk.ru

Полунина Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-3679-432X; e-mail:gilti2@yandex.ru

Cтрахов О.А. — https://orcid.org/0000-0002-4076-2515 ; e-mail:ostrakhov@synergy.ru

Автор, ответственный за переписку:Полунина Екатерина Андреевна - e-mail: gilti2@yandex.ru