Научные исследования, связанные со старением, занимают одно из ведущих мест в современной фундаментальной и клинической медицине. Определенным рубежом в инволюции организма является утрата репродуктивной функции, что может приводить к целому ряду патологических изменений со стороны многих органов и систем [1, 2]. Учитывая гормонально-метаболические изменения у женщин во время и после наступления менопаузы, частота проблем со сном в этом возрастном периоде увеличивается по сравнению с репродуктивной фазой и составляет в пременопаузе 16—42%, а в постменопаузе 35—60%, значительно снижая качество жизни женщин [3]. Выраженность негативных эффектов нарушений сна обладает высокой и стабильной индивидуальной вариабельностью, что предполагает вклад этногенетических факторов [4, 5]. Благодаря проведенным к настоящему времени сомнологическим исследованиям [6—8], доказано, что распространенность и структура нарушений сна, как и его характеристики, зависимы от этнической принадлежности. Однако исследования, посвященные особенностям течения нарушений сна и их характеристикам у женщин различных этнических групп в периоде возрастного гормонального дефицита, единичны, а результаты их являются крайне противоречивыми и неоднозначными. Так, например, в широкомасштабном, тщательно спланированном исследовании [9] принимали участие женщины в периоде менопаузы как европеоидной, так и азиатской и негроидных рас. Проведенный полисомнографический (ПСГ) мониторинг показал снижение качества и количества сна у афроамериканок в сравнении женщинами других этнических групп. Тогда как высокая эффективность сна была выявлена у женщин азиатской расы. Тем не менее результаты другого кросс-секционного исследования [10] не выявили различия в структуре сна между пожилыми женщинами — американками и афроамериканками, а выраженное снижение эффективности сна оказалось более характерным для испанок.

Следует отметить, что Восточная Сибирь характеризуется этническим разнообразием населения. Значительная часть коренного населения представлена монголоидной расой — бурятской этнической группой. Многочисленные исследования, проведенные в НЦ ПЗСРЧ [11—14], доказали существование этнических особенностей в формировании и течении ряда таких заболеваний, как сахарный диабет, артериальная гипертензия у детей и подростков, ряда гормонзависимых состояний в гинекологической эндокринологии.

Исходя из достаточно противоречивых результатов, описанных в литературе, целью настоящего исследования явилась оценка особенностей нарушений сна у женщин европеоидной и монголоидной рас в разных фазах климактерического периода, проживающих в Восточной Сибири.

Обследовали 542 женщин климактерического периода в возрасте от 45 до 60 лет: 342 — европеоидной расы (этническая группа — русские) и 200 — монголоидной расы (этническая группа — буряты). Этнические группы были сформированы с учетом генеалогического анамнеза (представители, имеющие в двух поколениях родителей одной этнической группы) и самоидентификации с учетом элементов фенотипа. Всем женщинам были проведены осмотр акушером-гинекологом, общеклиническое обследование, анализ медицинской документации. В соответствии с гинекологическим статусом пациентки были разделены на две группы: перименопаузального периода и постменопаузального периода.

Критерии включения в группу женщин в перименопаузе: возраст 45—55 лет; изменение ритма менструаций по типу олигоменореи или отсутствие менструальной функции в течение 12 мес; до данным ультразвукового исследования при оценке состояния эндометрия, нефункциональность эндометрия (несоответствие структуры и толщины эндометрия, соответствующего 1-й и 2-й фазам менструального цикла); истощение фолликулярного аппарата яичников.

Критерии включения в группу женщин в постменопаузе: возраст 56—60 лет; отсутствие менструальной функции более 24 мес; уровень фолликулостимулирующего гормона более 20 мЕд/мл, индекс лютеинизирующого/фолликулостимулирующего гормона менее 1; по данным ультразвукового обследования, тонкий нефункциональный эндометрий, М-эхо 0,3 см или меньше; отсутствие фолликулярного аппарата яичников.

Критерии включения женщин в группы с сомнологической патологией: жалобы на нарушение сна в течение 6 мес и более, повторяющиеся не менее 4 ночей в неделю и чаще, в виде затрудненного засыпания (более 20 мин от момента выключения света) и частых ночных пробуждений (не менее 2—3 эпизодов за ночь) [15, 16].

Критериями исключения были: применение заместительной гормонотерапии; обострение хронических заболеваний; наличие сахарного диабета; наличие хронических нарушений сна в анамнезе; применение гипнотиков в течение последних 2 нед; «хирургическая менопауза»; «вечерний» хронотип; работа по сменам.

Анализ данных анкетирования, проведенного по опроснику оценки субъективных характеристик сна [17], выявил, что более 60% женщин в климактерическом периоде предъявляют жалобы на нарушения сна, частота которых возрастает с прогрессированием климактерия. Эта тенденция была более выражена у женщин бурятской этнической группы (72,9% у буряток против 65,5% у русских).

При обследовании использовались следующие опросники:

— модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) Куппермана в модификации Е.В. Уваровой — для количественной оценки выраженности климактерического синдрома. Учитывались нейровегетативные, психоэмоциональные и метаболические проявления в течение суток. Легкая степень выраженности климактерического синдрома диагностировалась при общей сумме значений 12—34 балла, средняя степень — 35—58 баллов, тяжелая — более 58 баллов) [18];

— опросник оценки субъективных характеристик сна [17];

— индекс тяжести инсомнии (Insomnia Severity Index — ISI) — показатель, по которому оценивалась степень выраженности инсомнии. Норма или отсутствие инсомнии — 0—7 баллов, легкая — 7—14 баллов, умеренная степень — 15—21 балл, тяжелая — 22—28 баллов. ISI, несмотря на отсутствие валидизации в России, одобрен для использования правообладателем и широко используется в отечественной практике [19];

— анкета для скрининга апноэ во время сна для количественной оценки риска наличия синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Каждому свойственному СОАС феномену присваивалась оценка (от 1 до 3 баллов) в зависимости от степени его специфичности для этого расстройства [20].

Для верификации диагноза проводилось ПСГ-исследование по стандартной методике с использованием системы GRASS-TELEFACTOR Twin PSG (Comet) c усилителем As 40 с интегрированным модулем для сна SPM-1 («An Astro-Med Inc Product Group», США).

Исследование проводилось в строгом соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (Хельсинки, июнь 1964, последний пересмотр — Сеул, октябрь 2008). Все женщины подписали информированное согласие на участие в проводимом исследовании, протокол которого был одобрен Комитетом по биомедицинской этике НЦ ПЗСРЧ (протокол № 8 от 15.12.16).

Статистическую обработку и анализ полученных результатов проводили с использованием оценки средних арифметических: среднее (M), среднеквадратичное отклонение (SD). Данные представляли в виде М±SD. Для межгруппового сравнения количественных показателей использовали t-критерия Стьюдента. Качественные признаки представляли в виде абсолютных величин и частоты событий (процент наблюдений), их сравнение проводили с помощью критерия χ ².

При оценке тяжести климактерического синдрома на основании результатов ММИ было выявлено, что у женщин русской этнической группы с нарушениями сна в перименопаузе преобладала легкая степень выраженности климактерических расстройств, а в постменопаузе — средняя степень тяжести климактерического синдрома. Тяжелые менопаузальные расстройства наблюдались у 12 (9%) постменопаузальных женщин с нарушениями сна.

У женщин бурятской этнической группы вне зависимости от фазы климактерия преобладала легкая степень тяжести климактерического синдрома.

При детальном анализе данных анкетирования женщин русской этнической группы с нарушениями сна обнаружили, что 69,4% пациенток в перименопаузе имели жалобы на трудности засыпания (более 20 мин от момента выключения света), 56,5% — на трудности утренних пробуждений. В то время как количество пробуждений в течение ночи (2 раза и более за время ночного сна) было больше у женщин в постменопаузе, чем в группе перименопаузы: 83,5 и 56,5% соответственно (p<0,05) (табл. 1).

При сравнении этнических групп между собой статистически значимые различия по жалобам были выявлены только в перименопаузе и заключались в большей частоте пресомнических и постсомнических расстройств у пациенток русской этнической группы, в то время как женщины бурятской этнической группы чаще имели интрасомнические расстройства и клинические проявления апноэ.

С учетом оценки субъективной тяжести инсомнии определили среднее значение ISI. Так, в группе женщин в перименопаузе ISI составило 22,8±0,69, а у женщин в постменопаузальном периоде — 25,2±0,72 (p>0,05), что в обоих случаях отвечало выраженным нарушениям сна. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, наблюдалась тенденция роста ISI и выраженности инсомнических расстройств по мере прогрессирования менопаузы (см. табл. 1).

По результатам исследования, женщины в периоде постменопаузы чаще предъявляли жалобы на храп и остановки дыхания во время сна (со слов окружающих), чем женщины в перименопаузе: 100 (48,9%) и 52 (37,6%) (p<0,05) соответственно, что было подтверждено при анкетировании.

У женщин бурятской этнической группы не было выявлено каких-либо значимых различий по структуре жалоб на нарушения сна между фазами климактерия. Наиболее часто встречающейся жалобой являлись частые ночные пробуждения: у 27 (69,5%) перименопаузальных и у 82 (76,9%) постменопаузальных женщин. Среднее значение ISI в группе женщин в перименопаузе составило 22,1±0,31, в постменопаузе — 24,3±0,29 (p>0,05), что в обоих случаях соответствует выраженным нарушениям сна.

Результаты проведенного для верификации диагноза СОАС ПСГ-мониторинга представлены в табл. 2.

Анализ полученной информации подтвердил увеличение клинических проявлений СОАС по мере развития эстроген-дефицита, причем эта закономерность более ярко была выражена у буряток. Паттерн сна также продемонстрировал уменьшение показателей эффективности сна, фрагментацию сна и изменение представленности фазы быстрого сна у женщин бурятской этногруппы, что было подтверждено анкетированием.

Нарушение работы цикла «сон—бодрствование» является частью общего нарушения регуляции вегетативного баланса и организации сна у женщин в климактерии. Это подтверждается, с одной стороны, исследованиями, в которых показана ассоциация низкого качества сна со снижением уровня эстрадиола и повышением лютеинизирующего гормона у женщин в менопаузе [21], с другой стороны — проведенными клиническими исследованиями, подтверждающими положительный эффект заместительной гормональной терапии на процесс поддержания сна, его продолжительность и эффективность [22, 23].

Результаты настоящего исследования подтвердили ранее описанный в литературе факт изменения качества сна у женщин с возрастом [24, 25]. При наступлении менопаузы причинами нарушений сна становятся гормональные и метаболические изменения, являющиеся для женского организма стрессовыми. Так, жалобы на затрудненное засыпание чаще встречались у женщин в перименопаузе, что согласуется с данными зарубежных исследователей, которые показали больший риск развития сомнологической патологии в пременопаузе [26], однако результаты другого исследования [27] продемонстрировали преобладание подобных жалоб у женщин в постменопаузе. Ряд исследователей [28] также доказывают тот факт, что именно постменопауза создает независимые риски для развития нарушений сна по сравнению с перименопаузой. Следует отметить, что течение инволютивных процессов у женщин различных этнических групп протекает неоднородно, и проявления вегетососудистых и психоэмоциональных изменений зависит от расовых особенностей. У женщин-азиаток отмечается меньшее проявление вазомоторных симптомов по сравнению с европеоидами [29], что подтверждается настоящим исследованием. Например, женщин бурятской этнической группы вне зависимости от фазы климактерического периода преобладала легкая степень климактерического синдрома, что объяснялось меньшим вкладом вегетососудистых нарушений. Тем не менее авторы других исследований [30, 31] не выявили каких-либо различий по частотным характеристикам нарушений сна в зависимости от фазы климактерия у женщин азиатской группы. Однако формирование в постменопаузе синдрома апноэ у буряток в сравнении с русскими вполне согласуется с гипотезой, выдвинутой авторами настоящей статьи в более раннем исследовании [32] особенностей апноэ у европеоидов и монголоидов мужского пола. Формирование апноэ у мужчин-монголоидов объяснялось антропологическими особенностями коренного населения, многовековое проживание которого в суровых условиях Сибири сформировало определенный тип телосложения, способствующий развитию апноэ.

Данные ПСГ-мониторинга продемонстрировали межэтнические изменения лишь в представленности фазы быстрого сна, что можно объяснить более частым распространением синдрома апноэ у женщин бурятской этногруппы и, соответственно, фрагментацией сна. Однако в исследовании, посвященном поиску ассоциации остановок дыхания с фазами сна у пациенток с СОАС было обнаружено, что в 62% случаев они были связаны только с фазой быстрого сна, у 35% женщин высокий индекс апноэ/гипопноэ был зафиксирован независимо от фазы сна и положения тела [33].

Не было отмечено изменений в эффективности сна у женщин обеих этнических групп в перименопаузе, однако наблюдалось нарушение сна в постменопаузе у буряток в сравнении с русскими. Считается, что при выраженных вазомоторных реакциях выявляется уменьшение эффективности сна, изменение его «архитектуры» и более продолжительное время бодрствования в течение ночи [34], хотя не все исследования это подтверждают [35, 36]. В настоящем исследовании ухудшение качества сна у женщин бурятской этногруппы в постменопаузе (при относительно неярко выраженных вегетососудистых и психоэмоциональных реакциях по сравнению с русскими женщинами в постменопаузе) объясняется более тяжелым течением синдрома апноэ.

Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что в формировании нарушений сна у женщин в разных фазах климактерического периода наряду с гормонально-метаболическими особенностями, психоэмоциональным фактором и вегетососудистыми проявлениями климактерического синдрома необходимо учитывать и этногенетические особенности, ярко выраженный при нарушениях сна.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Семенова Н.В. — e-mail: natkor_84@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6512-1335

Мадаева И.М. — e-mail: nightchild@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3423-7260

Колесникова Л.И. — e-mail: iphr@sbamsr.irk.ru; https://orcid.org/0000-0003-3354-2992

Автор, ответственный за переписку: Семенова Наталья Викторовна — e-mail: natkor_84@mail.ru