О том, что нарушения дыхания во время сна характерны для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), клиницистам известно давно. Впервые такой специфический вариант нестабильного патологического дыхания, сопровождавшегося эпизодами апноэ, был описан врачами J. Cheyne [1] и W. Stokes [2] еще в XIX веке и в дальнейшем получил свое название в честь этих исследователей.
На сегодняшний день под дыханием Чейна—Стокса подразумевают специфическую респираторную патологию, которая является частным случаем синдрома центрального апноэ сна. Заболевание характеризуется чередованием циклов, состоящих из периода постепенного нарастания легочной вентиляции и последующего ее убывания вплоть до возникновения апноэ или гипопноэ. Продолжительность такого респираторного цикла обычно составляет от 60 до 90 с (рис. 1). 
По данным разных авторов [5—7], дыхание Чейна—Стокса наблюдается у 15—37% пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ). Обычно этот вариант патологического дыхания возникает только во время сна, и лишь у отдельных наиболее тяжелых больных может наблюдаться и в состоянии бодрствования [4]. Напротив, среди больных с умеренной дисфункцией ЛЖ центральные нарушения дыхания во время сна — относительно редкое явление.
Дыхание Чейна—Стокса часто приводит к микропробуждениям — коротким мозговым активациям в фазу гипервентиляции, которые большей частью не сохраняются в памяти пациента, но вызывают фрагментацию сна, а также к ассоциированной с дыхательными паузами гипоксемии. Клинически это может быть представлено жалобами на поверхностный неосвежающий сон, периодические пробуждения с чувством нехватки воздуха и дневную разбитость. Избыточная дневная сонливость также возможна, но менее характерна по сравнению с обструктивным апноэ сна. Следует подчеркнуть, что во многих случаях субъективная симптоматика может вообще отсутствовать или маскироваться схожими симптомами ХСН [3].
К основным предикторам возникновения дыхания Чейна—Стокса во время сна можно отнести пожилой возраст пациентов, мужской пол, низкий уровень РаСО2 в бодрствовании, фибрилляцию предсердий и значимую систолическую дисфункцию Л.Ж. При этом абсолютная величина фракции выброса ЛЖ не является фактором, напрямую определяющим риск возникновения дыхания Чейна—Стокса при ХСН [5, 8]. Кроме того, результаты исследования M. Zilberman и соавт. [9] показали достоверную связь между уровнем гемоглобина и тяжестью центрального апноэ сна у пациентов с ХСН. Таким образом, анемия при ХСН также может играть самостоятельную роль в возникновении центральных нарушений дыхания во время сна.
Механизмы, ответственные за развитие дыхания Чейна—Стокса, до настоящего времени обсуждаются специалистами (рис. 2). 
Прогностическое значение ночного дыхания Чейна—Стокса для пациентов с ХСН остается предметом дискуссии. Спорным остается вопрос: являются ли центральные нарушения дыхания во время сна просто показателем тяжести течения ХСН, вызывают независимые негативные последствия или вообще носят компенсаторный характер. Исследования, посвященные этому вопросу, зачастую ограничены по числу пациентов, значительно различаются дизайном, диагностическими критериями и терапевтическими подходами. Потому их результаты оказываются предсказуемо противоречивы и их достаточно трудно сравнивать.
Ряд авторов [12, 13] пришли к заключению об отсутствии связи между центральным апноэ сна и смертностью пациентов с ХСН. Так T. Roebuck и соавт. [13] наблюдали 78 больных с тяжелой ХСН, у которых рассматривался вопрос о пересадке сердца. Дыхание Чейна—Стокса отмечалось почти у ½ из них. Тем не менее наличие дыхательных нарушений во время сна у пациентов даже со столь тяжелой ХСН не коррелировало с показателями смертности. В недавно опубликованной работе M. Naughton суммирует накопленные в литературе данные и приходит к заключению, что дыхание Чейна—Стокса при ХСН способствует приросту сердечного выброса, обеспечивает периоды отдыха дыхательной мускулатуре и в целом оказывает кардиопротективный эффект [14]. В итоге своих рассуждений автор делает вывод, что дыхание Чейна—Стокса при ХСН является компенсаторным механизмом и не требует лечения.
Другие специалисты [15—17], напротив, сходятся во мнении, что дыхание Чейна—Стокса является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности при ХСН. При этом вероятность летального исхода напрямую коррелирует с числом патологических респираторных событий, возникающих у пациента во время сна, и значимо возрастает при индексе апноэ/гипопноэ более 20—30 эпизодов в час. Например, P. Lanfranchi и соавт. [15] при обследовании 62 пациентов с ХСН обнаружили, что в подгруппе с дыханием Чейна—Стокса смертность была выше, причем вероятность летальности оказалась прямо пропорциональной тяжести дыхательных нарушений во время сна. Аналогично, в работе S. Javaheri и соавт. [17] на примере 88 пациентов было установлено, что дыхание Чейна—Стокса независимо ассоциировано с худшей выживаемостью больных ХСН. В рамках продолжающейся дискуссии S. Javaheri и соавт. [18] обращают внимание на тот факт, что дыхание Чейна—Стокса при ХСН запускает целый ряд патологических процессов и в том числе приводит к повышению адренергической активности. Это значительно ухудшает прогноз и делает периодическое дыхание при ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ независимым предиктором смерти.
Таким образом, большинство специалистов на сегодняшний день сходятся во мнении, что наличие дыхания Чейна—Стокса является независимым фактором, значимо увеличивающим риск смертности у пациентов с ХСН. Это скорее всего связано с провоцируемой дыхательными нарушениями избыточной активацией симпатической нервной системы (рис. 2), но не исключено, что также могут быть задействованы и иные, не известные еще механизмы [11].
Согласно актуальным международным рекомендациям [19—21], стандартом лечения центрального апноэ сна на фоне ХСН являются оптимизация фармакотерапии сердечной недостаточности, назначение неинвазивной вентиляционной поддержки положительным давлением, оксигенотерапия, а также медикаментозная коррекция нарушений дыхания во время сна.
Данные большого числа исследований [22, 23] выявили, что эффективное лечение ХСН сопровождается значительным уменьшением тяжести центральных нарушений дыхания во время сна. Тем не менее современные исследования продолжают наблюдать высокую встречаемость дыхания Чейна—Стокса во время сна у больных ХСН, находящихся на оптимальной терапии, соответствующей текущим рекомендациям. Так, в исследовании O. Oldenburg и соавт. [24], включавшем 700 пациентов со стабильной ХСН, центральное апноэ сна было выявлено более чем у 1/3 больных. Таким образом, распространенность дыхания Чейна—Стокса при ХСН остается высокой, несмотря на успехи современной медицины в лечении таких пациентов.
На сегодняшний день терапией первого выбора при лечении центрального апноэ сна и дыхания Чейна—Стокса у пациентов с ХСН зарубежные эксперты [19, 21] по умолчанию считают неинвазивную вентиляцию с постоянным положительным давлением — СиПАП. Механизмы, благодаря которым СиПАП-терапия может устранять центральные апноэ сна, не до конца ясны. Возможно, это связано с нормализацией РаСО2 во время сна у пациентов, исходно склонных к гипокапнии [25], а также благодаря возрастанию фракции выброса ЛЖ [26].
Наши современные представления о роли СиПАП-терапии при лечении дыхания Чейна—Стокса у пациентов с ХСН основываются на результатах наиболее крупного и длительного многоцентрового исследования CANPAP [27]. Согласно полученным результатам, СиПАП значительно уменьшает тяжесть центрального апноэ сна при ХСН, улучшает показатели оксигенации крови во время сна и снижает активность симпатической нервной системы, что приводит к улучшению сократительной функции ЛЖ и увеличивает переносимость физических нагрузок, но не влияет на выживаемость этих пациентов. Однако проведенный в дальнейшем дополнительный анализ итогов CANPAP [28] показал, что конечный эффект лечения значительно отличается в зависимости от того, каков был исходный ответ на СиПАП-терапию. Было установлено, что выживаемость пациентов, у которых СиПАП-терапия эффективно устраняла дыхание Чейна—Стокса, достоверно выше по сравнению как с контролем, так и с больными, не ответившими на лечение положительным давлением. Продолжение СиПАП-терапии при сохраняющемся на фоне проводимого лечения центральном апноэ сна, напротив, ухудшает прогноз в отношении выживания. Таким образом, применение СиПАП-терапии для лечения дыхания Чейна—Стокса у пациентов с ХСН остается методом выбора, но лишь при условии адекватного терапевтического ответа на начатое лечение, которым следует считать остаточный индекс апноэ/гипопноэ менее 15 патологических респираторных эпизодов в час. Только в этом случае СиПАП-терапия положительно сказывается на прогнозе выживания у таких пациентов. С учетом сравнительной простоты и доступности этого терапевтического вмешательства СиПАП следует рассматривать в качестве стандартного способа коррекции дыхания Чейна—Стокса, но при ее неэффективности или непереносимости следует выбирать другие методы лечения.
Неинвазивная респираторная поддержка в режиме адаптивной сервовентиляции (АСВ) наиболее корректно взаимодействует с собственным дыхательным рисунком пациента, позволяет не только компенсировать периоды гиповентиляции и апноэ, но и нивелировать гиперпноэ. Это обеспечивает высокую эффективность и хорошую переносимость такого лечения. В ряде исследований [29, 30] было обнаружено преимущество АСВ по сравнению с СиПАП-терапией и другими методами, применяемыми для лечения дыхания Чейна—Стокса. Однако в ходе масштабного многоцентрового исследования SERVE-HF [31], включавшего 1325 пациентов с систолической сердечной недостаточностью и центральным апноэ сна, было установлено, что применение АСВ у этих больных эффективно устраняет нарушения дыхания, но ведет к возрастанию сердечно-сосудистой летальности. С учетом вновь полученных данных концепция применения АСВ у этой группы пациентов была радикально пересмотрена: АСВ в настоящее время не рекомендуется для лечения больных дыханием Чейна—Стокса и ХСН с низкой фракцией выброса ЛЖ [20].
Неинвазивная вентиляция двумя уровнями положительного давления (БиПАП) с контролем фоновой частоты дыхания (режим ST) продемонстрировала высокую эффективность при лечении центральных нарушений дыхания у пациентов с ХСН [29]. Однако в свете результатов исследования SERVE-HF [31] можно говорить о том, что длительная многоуровневая респираторная поддержка при ХСН оказалась скомпрометирована, так что и этот метод лечения следует применять с большой осторожностью.
По результатам ряда исследований [32, 33] было установлено, что малопоточная оксигенотерапия существенно уменьшает тяжесть центрального апноэ сна при ХСН и в значительной степени предотвращает гипоксемию, ассоциированную с остаточными респираторными событиями. Также было показано, что кислородная поддержка во время сна приводит к повышению фракции выброса ЛЖ, возрастанию толерантности к физическим нагрузкам и улучшению качества жизни таких больных [32, 34]. Однако есть данные [35], что применение кислородной поддержки у пациентов с ХСН и исходно нормальным насыщением крови кислородом может иметь ряд негативных гемодинамических последствий, включая ухудшение сократительной функции Л.Ж. Таким образом, использование оксигенотерапии во время сна у пациентов с дыханием Чейна—Стокса, которое не ассоциировано со значимой гипоксемией, представляется неоправданным.
Назначение теофиллина также позволяет значимо уменьшить тяжесть центрального апноэ и улучшить оксигенацию крови во время сна у пациентов с ХСН [36]. Основным фактором, лимитирующим такое лечение, является наличие у препарата проаритмических свойств, что обусловливает риск опасных нарушений сердечного ритма у этой категории пациентов.
Показано, что диуретический препарат ацетазоламид уменьшает количество центральных респираторных событий и улучшает оксигенацию крови во время сна у больных ХСН и дыханием Чейна—Стокса. Клинически это проявляется улучшением качества сна, уменьшением дневной утомляемости и сонливости. Каким образом ацетазоламид может подавлять дыхание Чейна—Стокса, не до конца ясно. Высказывается предположение, что в первую очередь это происходит за счет развивающегося при его приеме метаболического ацидоза. В результате изменяется чувствительность периферических хеморецепторов и возрастает разница между текущей величиной PаCO2 и его нижним пороговым значением, необходимым для возникновения центрального апноэ, что и приводит к стабилизации дыхания. Одновременно положительный эффект ацетазоламида может реализовываться непосредственно через его диуретическое действие, что приводит к уменьшению застойных явлений и улучшает течение сердечной недостаточности в целом [37, 38].
ХСН различного генеза остается частым основанием для госпитализации и ведущей причиной смерти больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Средняя выживаемость после появления первых симптомов сердечной недостаточности за последнее десятилетие не изменилась, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении этих больных.
Центральное апноэ сна при ХСН является актуальной проблемой, которая пока недооценена отечественными практическими врачами. Высокая встречаемость дыхания Чейна—Стокса среди пациентов с ХСН и накопленный массив данных о негативном влиянии центрального апноэ сна на выживаемость этих больных обусловливают необходимость своевременной диагностики и адекватного лечения этой респираторной патологии.
В большинстве современных руководств в качестве наиболее эффективных и безопасных способов лечения дыхания Чейна—Стокса рассматриваются СиПАП-терапия и кислородная поддержка. Из них только для СиПАП-терапии существует достаточная доказательная база, подтверждающая факт снижения сердечно-сосудистой смертности при лечении дыхания Чейна—Стокса. Однако следует иметь в виду, что, по данным проведенных исследований, только ½ пациентов с ХСН способны адаптироваться к ночной вентиляции положительным давлением и нормально переносят это лечение. И только ½ из тех, кто в итоге получают СиПАП-терапию, демонстрируют адекватное уменьшение индекса апноэ/гипопноэ до необходимой целевой величины. Таким образом, ¾ пациентов с ХСН и центральным апноэ сна в итоге нуждаются в альтернативном лечении. Кислородотерапия, напротив, хорошо переносится больными и достаточно эффективна, но смысл ее назначения пациентам без значимых гипоксемических эпизодов во время сна представляется сомнительным.
Назначение ацетазоламида уменьшает тяжесть дыхания Чейна—Стокса и одновременно патогенетически оправданно с точки зрения оптимизации фармакотерапии ХСН, при этом препарат безопасен и, что немаловажно, такое лечение наименее затратно с финансовой точки зрения. Применение ацетазоламида представляется перспективным, но необходимы дополнительные исследования, которые позволят объективно оценить влияние такого лечения на сердечно-сосудистые риски и прогноз у пациентов с ХСН и дыханием Чейна—Стокса.
Поддерживается Проектом повышения конкурентоспособности ведущих российских университетов среди ведущих мировых научно-образовательных центров.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Сведения об авторах:
Сорокина К.В. — e-mail: xilene@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-6016-263X
Пальман А.Д. — e-mail: doctorpalman@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3665-4044
Бровко М.Ю. — e-mail: michail.brovko@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-0029-2701
Полтавская М.Г. — e-mail: m.poltavskaya@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-4463-2897
Автор, ответственный за переписку: Пальман Александр Давидович — e-mail: doctorpalman@mail.ru