Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является синдромом, в который входят характерные симптомы: одышка, снижение физической активности, утомляемость, отеки и определенные клинические признаки: смещение верхушечного толчка влево, увеличение шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких [1]. Распространенность ХСН I—IV функционального класса (ФК) по Нью-Йоркской классификации за период с 1998 по 2007 г. увеличилась с 6,1 до 8,2%, а ХСН III—IV ФК — с 1,8 до 3,1% [2].
На основании результатов эпидемиологического исследования «ЭПОХА—ХСН», проведенного в 9 субъектах Российской Федерации, установлены основные причины ХСН — артериальная гипертензия (АГ) — 98,7% и ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 63,3%; комбинация АГ и ИБС выявлена более чем у 50% больных ХСН. Частыми причинами ХСН являются также перенесенный инфаркт миокарда (15,8%), сахарный диабет (СД) — 16,6% и фибрилляция предсердий (ФП) — 12,3% случаев [2]. Установлено увеличение количества сопутствующих заболеваний у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) при наличии ХСН по сравнению с больными ССЗ без ХСН; кроме того, количество заболеваний, являющихся причинами ХСН, было больше у пациентов с ХСН III—IV ФК по сравнению с пациентами с ХСН I—II ФК [2]. Медиана времени дожития больных с ХСН I—II ФК составила 8,4 года, а общая смертность — 4,8% в год, в то время как среди больных с ХСН III—IV ФК медиана дожития составила 3,8 года, смертность в этой группе — 10,2% в год [2], а по злокачественности течения СН можно сравнить с онкологическими заболеваниями [3]. Представления о патогенезе ХСН менялись по мере совершенствования методов исследования. В последние годы в процессах развития и прогрессирования ХСН активно изучается роль маркеров воспаления [4], эндотелиальной дисфункции, миокардиального фиброза, ремоделирования миокарда и окислительного стресса [5].
Цель исследования — провести аналитический обзор данных литературы о проблемах лечения пациентов с ХСН, проживающих в регионах России с низкой плотностью населения, в целях совершенствования оказания им специализированной медицинской помощи.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели проведен анализ результатов отечественных и зарубежных научных исследований, нормативно-правовых актов по проблемам оказания медицинской помощи пациентам с ХСН. Поиск литературы осуществлен в специализированных научных поисковых системах eLibrary, PubMed, Scopus с использованием ключевых слов: хроническая сердечная недостаточность, организация оказания медицинской помощи больным с ХСН, система управления сердечно-сосудистыми рисками, Арктическая зона Российской Федерации, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. Для анализа отобраны научные статьи, опубликованные в период с 1984 по 2022 г. Ресурсы с устаревшей или недостоверной информацией исключены, некоторые научные работы обнаружены по ссылкам на статьи.
Результаты
Значение хронической сердечной недостаточности для системы здравоохранения
Лечение больных ХСН представляет собой большое экономическое бремя для системы здравоохранения. Так, в Российской Федерации, по данным моделирования, число пациентов с ХСН, обращающихся за медицинской помощью, составляет 7,1 млн человек; годовой экономический ущерб ХСН с позиции государства оценен в размере 81,86 млрд руб., в том числе медицинские затраты составили 18,6 млрд руб., прямые немедицинские затраты — 47,1 млрд руб., косвенные затраты — 16,2 млрд руб., затраты, обусловленные родственным уходом — 72,4 млрд руб. [6]. Обращения пациентов с СН составили 4,2% от всех обращений за медицинской помощью, при этом на пациентов с СН приходятся каждый 10-й вызов скорой медицинской помощи и каждая 15-я госпитализация. Высокая потребность в медицинской помощи с частыми обращениями предопределяет расходы на СН на уровне 1—2% от расходов со стороны системы здравоохранения [7, 8]. На протяжении последних лет число госпитализаций с СН неуклонно растет. В США сердечная недостаточность входит в тройку наиболее частых причин госпитализаций [9].
Современные методы лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью
В медикаментозном лечении ХСН используются препараты с доказанным влиянием на выживаемость при ХСН с низкой фракцией выброса (СНнФВ): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), бета-адреноблокаторы (ББ), диуретики, ингибитор If-каналов синусового узла ивабрадин, а также диуретики и сердечные гликозиды [1, 10]. В частности, сакубитрил/валсартан влияет на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и на систему натрийуретических пептидов. У пациентов с СНнФВ терапия АРНИ приводила к снижению риска смерти по сердечно-сосудистым причинам и частоты госпитализаций [11, 12]. По результатам сетевого метаанализа эффективности рекомендуемых групп препаратов для лечения СНнФВ (иАПФ, ББ, БРА, АМКР, ивабрадина или АРНИ) показано, что использование комбинаций этих препаратов привело к снижению показателей смертности и улучшению исходов госпитализации [13]. В то же время состояние пациента или наличие определенных сопутствующих заболеваний не всегда позволяет назначить или увеличить дозу оптимальной медикаментозной терапии, в связи с чем разработки и изучение новых лекарственных препаратов для лечения СНнФВ сохраняет свою актуальность [14]. В последние годы появились новые методы лечения СНнФВ, в частности, в клиническую практику вошли ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) дапаглифлозин и эмпаглифлозин, а также появились препараты верицигуат и железа карбоксимальтозат (пока не зарегистрированные в Российской Федерации), что представляет собой значительный прогресс в лечении СНнФВ.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) — группа гипогликемических средств с независимым от инсулина механизмом действия. В проксимальных канальцах почек иНГЛТ-2 нарушают обратную реабсорбцию глюкозы, что приводит к глюкозурии и умеренному снижению уровня глюкозу в крови, а также сопровождается снижением массы тела [15]. ИНГЛТ-2 нарушают реабсорбцию натрия, что приводит к снижению уровня систолического артериального давления на 2—3 мм рт.ст., позволяет уменьшить выраженность застойных явлений при совместном использовании с блокаторами РААС. Препараты могут повышать чувствительность к диуретикам и эндогенным натрийуретическим пептидам, способствуя уменьшению гипертрофии миоцитов, замедлению прогрессирования фиброза и ремоделирования [15]. В исследовании EMPEROR-Reduced у пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≤40 относительный риск наступления первичной конечной точки в группе эмпаглифлозина был на 25% ниже, чем в группе плацебо, за счет снижения риска госпитализаций и смерти от сердечно-сосудистых причин на 8% [16]. В исследовании SOLOIST-WHF у пациентов с СД 2-го типа с недавним ухудшением СН при добавлении сотаглифлозина к стандартной терапии СН продемонстрировано снижение риска событий на 39%, снижение риска смерти на 37%, однако отмечалось более частое развитие диареи и гипогликемии, чем при приеме с плацебо [17]. Проведенные исследования доказывают обоснованность назначения иНГЛТ-2 пациентам с ХСН вне зависимости от установленного диагноза СД 2-го типа [18].
Новой мишенью для терапии СНнФВ стал путь оксид азота—гуанилатциклаза. Верицигуат — стимулятор растворимой гуанилатциклазы для приема внутрь, увеличивает ее чувствительность к эндогенному оксиду азота [19]. В исследовании VICTORIA у пациентов с ФВ ≤45% верицигуат снижал риск наступления сердечно-сосудистой смерти или госпитализации с СН (ОР 0,90, p=0,02) в течение 10,8 мес [20]. Отмечена вероятность развития гипотонии и синкопе, хотя частота их была не выше, чем при приеме плацебо.
Практически у каждого второго пациента с СН имеется дефицит железа [21]. Исследования FAIR-HF и CONFIRM-HF показали, что использование железа карбоксимальтозата ассоциировалось с уменьшением симптомов ХСН, улучшением функционального класса и снижением риска госпитализации по поводу декомпенсации СН. В клиническом исследовании AFFIRM-AHF у пациентов с острой СН с ФВ <50% и дефицитом железа введение железа перед выпиской из стационара и через 6, 12 и 24 нед при сохраняющемся дефиците железа снижало риск госпитализации с СН и смерти [22].
Описаны некоторые гендерные различия в характеристиках лекарственных средств, рекомендованных для лечения ХСН: у женщин более низкие дозы бета-блокаторов и ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы могут быть столь же эффективны, как и более высокие дозы у мужчин, тогда как сакубитрил/валсартан может оказывать благоприятное действие при более высоких значениях ФВ левого желудочка [23]. Пациентам с СНнФВ показаны аэробные физические тренировки умеренной интенсивности. Физическая активность приводит к улучшению качества жизни, снижению количества госпитализаций по поводу ХСН и благоприятно сказывается на возможностях организма [24].
В случае недостаточной эффективности оптимальной медикаментозной терапии больным с СНнФВ при наличии показаний рекомендованы высокотехнологичные методы лечения: имплантация правожелудочковых электрокардиостимуляторов (ЭКС), имплантация бивентрикулярных ЭКС для ресинхронизирующей терапии, имплантация кардиовертера-дефибриллятора, выполнение стентирования коронарных артерий или аортокоронарного шунтирования при наличии стенокардии, хирургическая коррекция порока клапана у пациентов с неревматическими поражениями клапанов [25].
Организация многокомпонентной системы оказания медицинской помощи при сердечной недостаточности
Перечисленные выше методы лечения представляют важный шаг в модификации подходов к терапии ХСН, способствуют снижению риска нежелательных событий и улучшению выживаемости пациентов. В то же время наблюдательные исследования свидетельствуют, что качество амбулаторной помощи пациентов с сердечной недостаточностью, несмотря на многолетние усилия, не всегда отвечает положениям действующих клинических рекомендаций. Исследование с включением 750 пациентов, экстренно госпитализированных с декомпенсацией СН, продемонстрировало неэффективный контроль за гемодинамикой и массой тела, неготовность титровать и достигать рекомендованных доз лекарственных средств на амбулаторном этапе, что ассоциируется с высоким риском повторных госпитализаций и смерти [26]. В течение года как минимум однократно госпитализированы 57% пациентов с ХСН, что подчеркивает необходимость совершенствования системы медицинской помощи [27, 28]. В целях совершенствования системы оказания медицинской помощи пациентам с ХСН в настоящее время используется широкий перечень организационных мер, включающий в себя организацию медицинской помощи с обеспечением ее преемственности, создание регистров СН в целях мониторинга клинической практики, образовательные мероприятия для медицинских работников, обучение и вовлечение пациентов, организацию льготного лекарственного обеспечения и ряд других [27, 29].
Преемственность медицинской помощи после выписки пациентов из стационара очень важна для поддержания состояния компенсации ХСН, поскольку декомпенсация ХСН повышает риск развития неблагоприятных событий в стационаре и в течение ближайшего месяца после выписки [30]. Такие мероприятия, как ранний визит в течение первых 14 дней после выписки из стационара, продолжение адекватного лечения, наблюдение и обеспечение возможности лабораторного контроля позволяют добиться снижения смертности пациентов с ХСН [1]. Показано, что в рутинной практике смертность от всех причин у пациентов после острой декомпенсации СН составляет 14,4%, однако при комплексном подходе и грамотном ведении с регулярными визитами пациентов и телефонными контактами показатель может быть снижен до 4,1% [31].
Образовательные мероприятия способствуют вовлечению пациента с ХСН в процесс лечения и повышают приверженность больных к выполнению врачебных рекомендаций [32]. Эффективность обучения пациентов и их активного амбулаторного контроля врачами-специалистами по СН в российской популяции продемонстрирована в исследовании ШАНС [33] и в регистре RUS-HFR [34].
Реализация программы льготного лекарственного обеспечения пациентов с СНнФВ современными лекарственными препаратами в соответствии с клиническими рекомендациями является важным элементом улучшения прогноза в данной популяции [35]. Следует отметить, что препараты для лечения ХСН в 2022 г. включены в перечень жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств, предоставляемых пациентам с болезнями системы кровообращения бесплатно в течение 2 лет [36].
Назначение современных лекарственных препаратов, повышение уровня образования врачей и информирование пациентов, преемственность медицинской помощи (стационар—поликлиника) и диспансерное наблюдение являются важными составляющими улучшения прогноза больных ХСН [37—39].
Оказание медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в регионе Российской Федерации с низкой плотностью проживающего населения
Обсуждая вопросы организации оказания медицинской помощи пациентам с ХСН, следует отметить, что более половины территории Российской Федерации характеризуется низкой плотностью населения — ниже 2 человек на 1 км2 при средней плотности населения в Российской Федерации 8,5 человека на 1 км2 [40]. Большей частью эти субъекты являются территориями Арктики. Опережающее развитие Арктической зоны Российской Федерации закреплено в основных документах стратегического планирования, определяющих необходимость выполнения фундаментальных и прикладных научных исследований в целях решения задач в сфере здравоохранения и медицинской науки [41—43]. Эти территории имеют климатогеографические и социальные особенности, такие как низкая плотность и территориальная разбросанность населения; низкое качество дорог в большей части года; большие перепады температур; старение и алкоголизация населения. Доля населения старше трудоспособного возраста выросла с 14,8% в 2006 г. до 22,4% в 2017 г., а значительный отток из региона молодого трудоспособного населения еще более усугубляет имеющуюся демографическую ситуацию в Российской Арктике [40]. Проживание в неблагоприятных климатогеографических условиях территорий исследуемых регионов может рассматриваться как жизнь при дополнительных функциональных нагрузках, повышающих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [41, 44—47]. Дефицит врачей в этих регионах является весьма значительным, что снижает эффективность и качество оказания медицинской помощи, доступность кардиологической помощи пациентам с ХСН [48].
В связи с изложенными фактами представляется целесообразным принятие мер, направленных на совершенствование оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН, проживающим на территориях с низкой плотностью населения: назначение болезнь-модифицирующих лекарственных препаратов с доказанной эффективностью; регулярное обучение на циклах дополнительного профессионального образования врачей-терапевтов и фельдшеров особенностям ведения пациентов с ХСН; разработка и внедрение в практическую деятельность регистра больных с ХСН; внедрение дистанционных и телемедицинских технологий ведения пациентов с ХСН, консультирование пациентов с тяжелым течением ХСН ведущими врачами-кардиологами региона; усиление мер по первичной и вторичной профилактике заболеваний, приводящих к ХСН.
Введение единой информационной системы и регистров хронической сердечной недостаточности
Анализ случаев госпитализации по поводу декомпенсации ХСН продемонстрировал положительную динамику клинического состояния пациентов за время пребывания в стационаре, однако большинство пациентов при выписке не адаптированы к пероральной диуретической терапии; пациенты не могут попасть на прием к врачу поликлиники в течение 7 дней после выписки в связи с организационными сложностями. Такое отсутствие преемственности в оказании стационарной и амбулаторной медицинской помощи может привести к росту повторных госпитализаций [38]. Улучшению преемственности и совершенствованию медицинской помощи больным ХСН может способствовать внедрение системы автоматизированного получения, интеграции, хранения и обработки медицинской информации о пациентах и случаях их обращений в медицинские организации. Введение шаблона выписного эпикриза и формы амбулаторного приема в медицинские информационные системы обеспечит передачу всей необходимой информации со стационарного этапа на амбулаторный. Это также создаст возможность динамического контроля качества оказания медицинской помощи в автоматическом режиме. Показатели состояния пациента будут регистрироваться, сохраняться в информационных системах и передаваться в электронную медицинскую карту пациента с последующим заполнением регистра. Такой подход позволит разработать комплекс мероприятий, направленных на совершенствование стационарного и амбулаторного этапов, обеспечить преемственность оказания медицинской помощи и улучшить показатели выживаемости пациентов [39].
Возможности создания системы управления сердечно-сосудистыми рисками в регионе с низкой плотностью проживающего населения
Перечисленные выше мероприятия предполагается объединить в новой модели оказания медицинской помощи пациентам с ХСН — создании системы управления сердечно-сосудистыми рисками (ССР), основанной на стратегии междисциплинарного подхода в обследовании и консультативной помощи квалифицированными специалистами пациентов с ХСН и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями [28]. ХСН относится к одной из четырех таргетных групп для начального этапа реализации проекта по управлению ССР наряду с резистентной АГ, тяжелой дислипидемией и фибрилляцией предсердий [27].
Система управления ССР представляет собой трехуровневую модель медицинской помощи, при которой первоочередное внимание уделяется пациентам из категории высокого и очень высокого ССР, в том числе больным с ХСН. Первым уровнем является первичное звено, где проводится коррекция факторов риска с назначением оптимальной медикаментозной терапии, обучение и долгосрочное наблюдение пациентов высокого и очень высокого риска, в том числе с использованием удаленного мониторинга состояния пациента (телемониторинга), повышающего доступность консультативной помощи. Второй уровень системы представлен центром управления (ЦУ) ССР. ЦУ ССР создаются при кардиологических диспансерах республиканского (областного) значения с высоким уровнем лабораторных и инструментальных исследований и возможностью оперативного телемедицинского консультирования с федеральными центрами. Врач-кардиолог ЦУ ССР осуществляет организационно-методическую и консультативную помощь в сложных случаях, дает рекомендации врачу первичного звена и контролирует их исполнение, а также обучает специалистов первичного звена. ЦУ ССР объединен с первичным звеном единой информационной системой с загруженными базами данных о состоянии пациентов, что позволяет осуществлять ведение регистров больных с ХСН и другими ССЗ высокого и очень высокого риска, анализировать качество контроля факторов риска врачами первого уровня, координировать эффективность льготного лекарственного обеспечения больных с ХСН, включая обеспечение их инновационными лекарственным препаратами, а также проводить научно-исследовательскую работу. Совмещение единой информационной системы и мобильного приложения может обеспечить непрерывную информационную взаимосвязь: пациент—первичное звено, первичное звено—ЦУ ССР. Федеральный уровень обеспечивает консультативную поддержку и обучение, координирует работу системы управления ССР [27, 28].
Создание системы управления ССР в регионах с низкой плотностью проживающего населения, в основном относящихся к территориям Российского Севера и Арктики, на наш взгляд, позволит обеспечить оказание своевременной и качественной помощи пациентам с ХСН, улучшить преемственность, а также привести к снижению смертности от ССЗ. В настоящее время подробно описаны такие компоненты системы управления ССР при сердечной недостаточности, как преемственность, маршрутизация пациентов, образовательные мероприятия, с примерами документов и протоколов, которые могут быть использованы в клинической практике специалистами медицинских организаций [28, 29]. Система выявления и наблюдения пациентов с ХСН в учреждениях первичного звена с преемственностью медицинской помощи между стационарным и амбулаторным этапами имеет определяющее значение в стратегии снижения смертности [27, 29]. Реализация подобной модели в Российской Федерации по сравнению со стандартным ведением ассоциировалась со снижением риска смерти от всех причин на 21,2% в течение 2 лет [49]. Эффективная деятельность амбулаторной службы является основой для снижения смертности населения. Долгосрочное управление ССР в группах заболеваний с наиболее высоким риском неблагоприятных событий может помочь добиться снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ХСН [27].
Заключение
Осуществление описанных выше мероприятий в регионах Российской Федерации с низкой плотностью проживающего населения, на наш взгляд, способствовало бы поддержанию состояния компенсации хронической сердечной недостаточности, сокращению числа госпитализаций больных с данной патологией и снижению сердечно-сосудистой смертности. На сегодняшний день вопросы создания центров управления сердечно-сосудистыми рисками в регионах Российской Федерации с низкой плотностью проживающего населения остаются недостаточно изученными и представляют задачу для будущих исследований.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Баранов, О.Н. Курочкина; сбор и обработка материала — А.В. Баранов, О.Н. Курочкина, А.С. Сажина, А.Н. Богомолов; написание текста — А.С. Сажина, А.Н. Богомолов; редактирование — А.В. Баранов, О.Н. Курочкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.