Механическая респираторная поддержка рекомендована в период острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН). У пациентов с ХСН могут развиваться морфофункциональные изменения диафрагмы, не связанные с проведением респираторной поддержки. Экстраполяция принципов диафрагма-щадящей вентиляции на эту категорию пациентов представляется обоснованной.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить структурные и морфофункциональные изменения диафрагмы у пациентов с декомпенсированной ХСН.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено двухэтапное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Включены 28 испытуемых: 1-й этап — клинический (10 пациентов), 2-й этап — патоморфологический (18 умерших). На 1-м этапе исследования сравнили две группы пациентов: 1-я группа (с улучшением) — пациенты, переведенные из отделения реанимации и интенсивной терапии в профильное отделение (n=7), 2-я группа (с ухудшением) — пациенты, которым начата экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) в качестве моста к трансплантации сердца (n=3). Выполняли ультразвуковую оценку структурного (толщина) и функционального (индекс утолщения и экскурсия) состояния диафрагмы во время спокойного и глубокого вдоха/выдоха. Функцию внешнего дыхания оценивали с помощью спирометрических ресурсов аппарата искусственной вентиляции легких. 2-й этап представлен результатами сравнительной морфологической оценки мышечной части диафрагмы 11 умерших от ХСН и 7 умерших от других причин.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У пациентов 1-й группы толщина (см) диафрагмы уменьшилась к моменту перевода: справа — спокойный вдох 0,31 (0,3; 0,39)/0,22 (0,2; 0,27), p=0,027, спокойный выдох 0,26 (0,2; 0,36)/0,19 (0,1; 0,2), p=0,04, день поступления/день перевода. У пациентов 2-й группы наблюдали утолщение диафрагмы (см) к моменту подключения ЭКМО: справа — спокойный вдох 0,27±0,05/0,43±0,18, спокойный выдох 0,21±0,03/0,25±0,03; ухудшение показателей спирометрии: NIF (Мбар) — 30,0±15,2/13,3±3,0, объем глубокого вдоха (мл) 1696,6±603,6/1283,3±256,5, день поступления/день подключения. У умерших от ХСН гистологический анализ выявил утолщение диафрагмы (мм) 2,5 (2,0; 3,1)/1,6 (1,4; 1,8), p=0,006 за счет отека (в баллах) 2,0 (1,5; 2,5)/0,9 (0,2; 1,5), p=0,011 и гипертрофии мышечных волокон: поперечный диаметр мышечного волокна (мкм) 42,0 (37,6; 46,4)/34,9 (32,5; 35,9), p=0,015 по сравнению с умершими от других причин.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отек межмышечного пространства и гипертрофия мышечных волокон — причины утолщения и дисфункции диафрагмы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, что обосновывает экстраполяцию диафрагма-щадящей стратегии респираторной поддержки на эту категорию пациентов. Ультразвуковая динамическая оценка состояния диафрагмы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в период декомпенсации полезна для анализа эффективности проводимой терапии и предсказания исхода.
