Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) представляет собой серьезную проблему для пациентов кардиологического профиля. В настоящее время устранение симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп), улучшение качества жизни, снижение количества госпитализаций, улучшение прогноза являются основными задачами современного и эффективного лечения пациентов с ХСН [1]. С этими задачами справляется ОМТ, в состав которой входят иАПФ/АРНИ, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМКР), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ2). Основными показателями эффективности терапии ХСН со сниженной ФВЛЖ являются реверсивное ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) и снижение NTpro-BNP [1].
По международным данным, за последние годы терапевтические подходы к ведению пациентов с ХСН стали эффективнее: четырехкомпонентная терапия способствует более эффективному лечению [3].
Современные отечественные и зарубежные рекомендации имеют примерно равные позиции в отношении квадротерапии ХСН [1, 2]. Так, американские рекомендации по лечению ХСН ставят на 1 место препараты АРНИ, и только при невозможности назначения этой группы применяются препараты иАПФ (у пациентов с ангионевротическим отеком или кашлем — АРА2) [4].
В крупном исследовании PARADIGM-HF было доказано, что применение АРНИ ассоциируется со снижением госпитализаций и риска смерти по причине сердечной недостаточности у пациентов с ХСН и сниженной ФВЛЖ по сравнению с препаратами группы иАПФ. [5]. Помимо влияния на прогноз на фоне терапии АРНИ у пациентов с ХСН происходит снижение уровня NT-proBNP и улучшение сократительной способности миокарда [6].
Вектоэлектрокардиография — метод анализа электрической активности сердца, визуализирующий суммарный электрический вектор сердца в трехмерном пространстве на основе математической обработки 12 общепринятых отведений. Так, вЭКГ способствует ранней диагностике гипертонической болезни (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС) [7]. Динамика показателей вЭКГ может служить дополнительным параметром, отражающим течение ХСН и эффективность проводимой терапии.
Цель исследования — сравнение динамики показателей вЭКГ в годовом наблюдении пациентов с ХСН на оптимальной медикаментозной терапии, включавшей иАПФ (периндоприл) или АРНИ (валсартан+сакубитрил).
Материал и методы
В исследование было включено 100 амбулаторных пациентов с ХСН II—IV функционального класса с ФВЛЖ ≤40%, находившихся на четырехкомпонентной оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), из которых 50 пациентов получали АРНИ (валсартан+сакубитрил) и 50 пациентов — иАПФ (периндоприл). Участвовали пациенты различной этиологии ХСН, находившиеся в стабильном состоянии после последней госпитализации по поводу декомпенсации как минимум 1 месяц.
Наблюдение продолжалось 12 месяцев. Всем пациентам регистрировались электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, проанализированные с применением вЭКГ-метода исходно и по окончании исследования.
Пациентам проводилось первичное клиническое обследование, включающее регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях с использованием модуля регистрации и передачи данных EASY ECG. Регистрация ЭКГ производилась при свободном дыхании, в положении лежа на спине, с частотой дискретизации сигнала до 500 Гц. Процедура выполнялась в автоматическом режиме в течение 10 секунд с разрешением прибора 0,5 мкВ/бит и полосой регистрируемых частот от 0,05 до 150 Гц. Дополнительные фильтры не использовались. вЭКГ по Макфи—Парунгао в ортогональных отведениях рассчитывалась при помощи специализированного программного обеспечения. Этот метод был разработан совместно с лабораторией Института проблем передачи информации им. А.А. Харкевича [8].
В проанализированных вЭКГ оценивались параметры: угол между интегральными векторами QRS и T (aQRS-T), индекс планарности — классический (отношение векторной длины геометрической площади к пространственной площади петли QRS), индекс планарности 2 — отношение площади проекции петли QRS на плоскость наилучшего приближения (без учета площади изгибов) к пространственной площади петли QRS, индекс планарности 3 — отношение площади проекции петли QRS на плоскость наилучшего приближения (с добавлением площади изгибов) к пространственной площади петли QRS.
Кроме того, всем пациентам проводились двухмерная эхокардиография, М-режим, допплеровская эхокардиография, режим цветного допплеровского картирования потока. Исследование сохранялось в цифровом формате для анализа в автономном режиме. В дальнейшем изображение обрабатывалось на рабочей станции EchoPac (версия 6.1, General Electric Medical Health). Проводилась оценка фракции выброса левого желудочка (биплан Simpson).
Уровень мозгового натрийуретического пептида в плазме крови (NT-proBNP) определялся на момент включения в исследование и через 12 месяцев наблюдения.
Статистический анализ данных проводился табличным процессором Excel 2010 и пакетом статистических программ STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США). Качественные величины представлены как абсолютные значения и проценты. Использовались следующие методы статистического анализа: U-критерий Манна—Уитни, точный критерий Фишера. Выборочные параметры, приводимые в таблицах, представлены в виде M (sd) и Me [Lq; Uq], где M — среднее, sd — стандартное отклонение, Me — медиана, Lq; Uq — межквартильный размах. Уровень различий считался достоверным при p<0,05, значения 0,05<p<0,10 интерпретировались как тенденция.
Результаты
В табл. 1 представлена клинико-демографическая характеристика включенных в исследование пациентов. Большую долю пациентов составляли мужчины. По этиологии ХСН половина пациентов перенесли инфаркт миокарда, остальные имели неишемические причины развития ХСН.
Таблица 1. Характеристика пациентов с ХСН при включении их в исследование, n=100
| Показатель | Значение |
| Мужчины/женщины, n | 85/15 |
| Возраст, лет | 59 [28; 78] |
| Масса тела, кг | 94 [58; 197] |
| Рост, см | 174 [128; 196] |
| ИМТ, кг/м2 | 30,4 [19; 55] |
| Курение, n (%) | 42 (42) |
| ФВЛЖ, % | 31,2 [19; 40] |
| NT-proBNP, пг/мл | 1891 [137,9; 9081] |
| Сахарный диабет 2 типа, n (%) | 26 (26) |
| ФК, n (%): II III IV | 33 (33) 65 (65) 2 (2) |
| Этиология ХСН, n (%): ИБС ДКМП ГБ | 50 (50) 40 (40) 54 (54) |
| ФП при включении, n (%) | 41 (41) |
| ТП, n (%) | 2 (2) |
| Синусовый ритм, n (%) | 49 (49) |
| Артифициальный ритм, n (%) | 8 (8) |
| Блокады ножек пучка Гиса, n (%) | 29 (29) (БЛНПГ-27, БПНПГ-2) |
| Длительность ХСН, мес | 67,31 [8; 218] |
| Имплантированные устройства, n (%) | 19 (19) (ИКД-15, ЭКС-2, Оптимайзер-2) |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ГБ — гипертоническая болезнь, ФП — фибрилляция предсердий, ТП — трепетание предсердий, ИКД — имплантация кардиовертера-дефибриллятора, ЭКС — электрокардиостимулятор, БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса. Данные представлены как число (%) или медиана [25-й процентиль; 75-й процентиль].
Все пациенты получали АРНИ/иАПФ, бета-адреноблокаторы, АМКР в максимально переносимых дозировках и иНГЛТ2. До включения в исследование пациенты находились на терапии как минимум 3 месяца.
Параметры вЭКГ, зарегистрированные исходно, представлены в табл. 2.
Таблица 2. Исходные характеристики показателей вЭКГ включенных в исследование пациентов, n=100
| Показатель | Значение |
| Угол QRS-T | 151,43 [63; 178] |
| Индекс планарности | 0,75 [0,1; 0,98] |
| Индекс планарности 2 | 0,79 [0,37; 0,98] |
| Индекс планарности 3 | 0,84 [0,45; 0,98] |
Примечание. Индекс планарности — классический (отношение длины вектора геометрической площади к пространственной площади петли QRS), индекс планарности 2 — отношение площади проекции петли QRS на плоскость наилучшего приближения (без учета площади перегибов) к пространственной площади петли QRS, Индекс планарности 3 — отношение площади проекции петли QRS на плоскость наилучшего приближения (с добавлением площади перегибов) к пространственной площади петли QRS.
При анализе исходных клинико-демографических показателей групп пациентов, получавших АРНИ или иАПФ, значимых различий не выявлено (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика пациентов с ХСН, находящихся на терапии АРНИ и иАПФ при включении в исследование
| Показатель | АРНИ, n=50 | иАПФ, n=50 | p |
| Мужчин/женщин, n (%) | 40 (80)/10 (20) | 45 (90)/5 (10) | 0,79 |
| Возраст, лет | 59 [34; 78] | 58 [28; 78] | 0,66 |
| Масса тела, кг | 96 [58; 197] | 92 [61; 135] | 0,1 |
| Рост, см | 173 [155; 192] | 175 [128; 196] | 0,1 |
| ИМТ, кг/м2 | 31,3 [21; 55] | 29,2 [19; 40] | 0,25 |
| Курение, n (%) | 22 (41) | 20 (40) | 0,267 |
| ФВЛЖ, % | 30 [19; 40] | 32 [20; 40] | 0,064 |
| NT-proBNP, пг/мл | 1726 [137,9; 8102] | 2055 [166,5; 9081] | 0,08 |
| Сахарный диабет 2 типа, n (%) | 11 (22) | 15 (30) | 0,09 |
| ФК, n (%): II III IV | 8 (16) 40 (80) 2 (4) | 20 (40) 25 (50) 5 (10) | 0,495 0,52 0,6 |
| Этиология ХСН, n (%): ИБС) ДКМП ГБ | 21 (42) 22 (44) 30 (60) | 29 (58) 18 (36) 24 (48) | 0,781 0,255 0,52 |
| ФП при включении, n (%) | 15 (30) | 16 (32) | 0,79 |
| ТП, n (%) | 1 (2) | 1 (2) | 0,189 |
| Синусовый ритм, n (%) | 30 (60) | 19 (38) | 0,076 |
| Артифициальный ритм, n (%) | 4 (8) | 4 (8) | 0,8 |
| Блокады ножек пучка Гиса, n (%) | 19 (38) (БЛНПГ-17, БПНПГ-2) | 10 (20) (БЛНПГ-10, БПНПГ-0) | 0,056 |
| Длительность ХСН, мес | 71,5 [9; 175] | 63,12 [8; 218] | 0,817 |
| Имплантированные устройства, n (%) | 10 (20) (ИКД-8, ЭКС-1, Оптимайзер-1) | 9 (18) (ИКД-8, ЭКС-1) | 0,332 |
В табл. 4 представлены исходные показатели вЭКГ у пациентов групп АРНИ и иАПФ. Статистически значимых различий между группами не выявлено.
Таблица 4. Характеристики показателей вЭКГ пациентов, включенных в исследование и находящихся на терапии АРНИ и иАПФ
| Показатель | АРНИ, n=50 | иАПФ, n=50 | P |
| Угол QRS-T | 152,02 [63; 177] | 150,54 [96; 178] | 0,063 |
| Индекс планарности | 0,73 [0,23; 0,98] | 0,77 [0,1; 0,98] | 0,26 |
| Индекс планарности 2 | 0,78 [0,39; 0,98] | 0,81 [0,37; 0,98] | 0,245 |
| Индекс планарности 3 | 0,82 [0,55; 0,98] | 0,85 [0,45; 0,98] | 0,324 |
Таблица 5. Динамика показателей вЭКГ у пациентов, находящихся на терапии АРНИ, n=50
| Показатель | Исходно | Через 12 месяцев | P |
| Угол QRS-T | 152,02 [63; 177] | 140,3 [63; 168] | 0,01 |
| Индекс планарности | 0,73 [0,23; 0,98] | 0,76 [0,1; 0,98] | 0,91 |
| Индекс планарности 2 | 0,78 [0,39; 0,98] | 0,8 [0,37; 0,98] | 0,84 |
| Индекс планарности 3 | 0,82 [0,55; 0,98] | 0,84 [0,45; 0,98] | 0,97 |
Таблица 6. Динамика показателей вЭКГ у пациентов, находящихся на терапии иАПФ, n=50
| Показатель | Исходно | Через 12 месяцев | P |
| Угол QRS-T | 150,54 [96; 178] | 147,61о [95;175] | 0,016 |
| Индекс планарности | 0,77 [0,1; 0,98] | 0,77 [0,1; 0,98] | 0,64 |
| Индекс планарности 2 | 0,81 [0,37; 0,98] | 0,81 [0,37; 0,98] | 0,57 |
| Индекс планарности 3 | 0,85 [0,45; 0,98] | 0,85 [0,45; 0,98] | 0,7 |
Основной задачей исследования была оценка динамики показателей вЭКГ в зависимости от приема АРНИ или иАПФ.
В группах АРНИ и иАПФ через 12 месяцев были получены следующие результаты:
— в обеих изучаемых группах через 12 месяцев произошло статистически значимое снижение показателя пространственного угла QRS-T. По другим показателям вЭКГ значимых изменений в динамике не произошло;
— при сравнении показателей пространственного угла QRS-T в группах через 12 месяцев наблюдается статистически значимо меньшее значение в группе пациентов, получавших АРНИ (p=0,009) (рис. 1, а).
Рис. 1. Показатели пространственного угла QRS-T и NT-proBNP в группах АРНИ и иАПФ через 12 месяцев.
а — QRS-T; б — NT-proBNP.
Снижение уровня NT-proBNP на фоне терапии в течение 12 месяцев было значимым как в группе АРНИ с 1726 пг/мл [137,9; 8102] до 979 пг/мл [136,3; 3501] (p=0,027), так и в группе иАПФ с 2055 пг/мл [166,5; 9081] до 1627 пг/мл [138; 5020] (p=0,036). По окончании наблюдения уровень NT-proBNP был ниже в группе пациентов, получавших АРНИ (рис. 1, б).
В течение исследования сократительная способность миокарда ЛЖ не изменилась. По показателю ФВЛЖ в группе АРНИ наблюдалась тенденция к увеличению с 30% [19; 40] до 31% [19;40] (p=0,061) в группе АРНИ, но в группе иАПФ динамики не отмечено — 32% [20; 40] (p=0,064).
Функциональный класс пациентов также претерпел изменения через 12 месяцев: в группе АРНИ количество пациентов со II классом увеличилось с 8 до 23, с III классом уменьшилось с 40 до 27, а пациентов с IV классом — с 2 до 0; в группе иАПФ количество пациентов со II классом увеличилось с 20 до 29, с III уменьшилось с 25 до 20, а пациентов с IV классом — с 5 до 0.
В рамках исследования был проведен корреляционный анализ взаимосвязи пространственного угла QRS-T и маркера сердечной недостаточности NT-proBNP по методу Спирмена, по данным которого отмечается слабая положительная (r=0,21) значимая взаимосвязь (p=0,048), что означает, что при увеличении значения пространственного угла QRS-T уровень NT-proBNP также будет увеличиваться (рис. 2).
Рис. 2. График корреляции, характеризующий зависимость показателя NT-proBNP от показателя Угол QRS-T.
На представленных ниже рисунках наглядно прослеживаются различия в динамике пространственного угла QRS-T у пациента в группе АРНИ (рис. 3, а и 3, б) и пациента в группе иАПФ (рис. 4, а и 4, б).
Рис. 3. вЭКГ пациента группы АРНИ.
а — исходно пространственный угол QRS-T 144 о; б — через 12 месяцев угол 92о.
Рис. 4. вЭКГ пациента группы иАПФ.
а — исходно пространственный угол QRS-T 135 о; б — через 12 месяцев угол 94 о.
Обсуждение
В современной литературе достаточно информации, посвященной сравнению эффективности препаратов групп АРНИ и иАПФ при лечении ХСН. Так, в исследовании PARADIGM-HF было доказано, что применение АРНИ способствует снижению риска летального исхода и госпитализации по причине ХСН в сравнении с иАПФ у пациентов со сниженной ФВЛЖ [5]. В исследовании PROVE у пациентов с ХСН на фоне приема АРНИ снижался уровень NT-proBNP и улучшалась сократительная способность миокарда [6]. А при сравнении АРНИ с иАПФ в исследовании PIONEER у пациентов с ХСН и сниженной ФВЛЖ, госпитализированных с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью, начало терапии АРНИ привело к большему снижению концентрации NT-proBNP, чем терапия иАПФ [12].
В проведенном нами исследовании применение АРНИ также сопровождалось улучшением функционального класса и снижением уровня NTproBNP у пациентов, уже получавших ранее ОМТ. В проведенном исследовании уровни NT-proBNP показали более значимую положительную динамику в группе АРНИ по сравнению с иАПФ (p=0,027), что согласуется со всеми международными исследованиями применения АРНИ у различных групп пациентов с ХСН [5, 6, 12].
В нашей работе были проанализированы показатели вЭКГ у амбулаторных пациентов с ХСН и сниженной ФВЛЖ, находившихся длительное время на ОМТ. В литературе нет данных о применении показателей вЭКГ как прогностических маркеров и маркеров эффективности терапии у пациентов с ХСН, однако есть данные об увеличении пространственного угла QRS-T у пациентов с гипертонической болезнью, осложненной ХСН с сохранной ФВЛЖ [9]. В проведенном нами исследовании были проанализированы полученные показатели вЭКГ. Среди показателей вЭКГ наиболее информативным оказался пространственный угол QRS-T.
У пациентов группы АРНИ этот показатель через 12 месяцев снизился значительнее, чем в группе иАПФ (p=0,009). Что демонстрирует большую эффективность препаратов группы АРНИ в сравнении с группой иАПФ. Ранее нами было показано, что пространственный угол QRS-T может являться прогностическим маркером для ХСН [10, 11]. Снижение пространственного угла QRS-T в исследовании коррелировало со снижением уровня NT-proBNP. Связь этих показателей свидетельствует о возможности применения значений пространственного угла в качестве дополнительного критерия эффективности терапии у пациентов с ХСН.
Заключение
Применение АРНИ в комплексной терапии ХСН со сниженной ФВЛЖ оказывает более значимое влияние на динамику пространственного угла QRS-T, измеренного по вЭКГ, по сравнению с иАПФ, что может свидетельствовать о большей эффективности данной группы препаратов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Работа выполнена в рамках аспирантуры на базе ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова»
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А.К, Т.М., В.А., Д.В., Т.А., Е.В.
Сбор и обработка материала: А.К, Т.М., В.А., Д.В., Т.А., Е.В.
Статистическая обработка данных: А.К, Т.М., В.А., Д.В., Т.А., Е.В.
Написание текста: А.К, Т.М., В.А., Д.В., Т.А., Е.В.
Редактирование: А.К, Т.М., В.А., Д.В., Т.А., Е.В.