В 2020 г. группой авторов ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии (НМИЦК) им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России были предложены меры по совершенствованию оказания помощи при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и опубликованы методические рекомендации для работы медицинских сестер кабинетов ХСН [1, 2]. Принципиальные подходы в создании системы медицинской помощи больных ХСН предполагают тесное взаимодействие между специалистами по сердечной недостаточности (СН) во всех звеньях здравоохранения («бесшовная модель помощи»). При данной организации помощи пациенты с ХСН будут находиться под постоянным контролем специально подготовленных медицинских работников. Было предложено создание в каждом регионе сети кардиологических отделений стационаров и кабинетов кардиологов, специализирующихся на лечении пациентов с ХСН (с хроническими формами сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающимися СН) в медицинских организациях каждого уровня здравоохранения (Центров и Кабинетов ХСН).

В связи с возникшими региональными запросами в данной статье представлены предложения по пошаговому алгоритму создания системы оказания помощи пациентам с ХСН.

Шаг 1. Планирование

Обсуждение мероприятий совершенствования помощи пациентам с ХСН целесообразно проводить коллегиально с участием лиц, ответственных за организацию медицинской помощи на всех ее уровнях: руководитель подразделения организации помощи взрослому населению региональных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, главный внештатный кардиолог региона, главный внештатный терапевт региона, представитель территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС), главные врачи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях региона, специалист регионального медицинского информационно-аналитического центра (рМИАЦ), а также лицо, ответственное за информационную поддержку.

Итогом обсуждения должен быть план действий по организации помощи пациентам с ХСН:

1.1 Формирование перечня медицинских организаций, в которых планируется создание Центров и Кабинетов ХСН с учетом географических особенностей региона и доступности медицинской помощи.

Стационарную помощь пациентам с ХСН предлагается оказываться в Центрах ХСН, организованных на функциональной основе медицинских организаций каждого уровня здравоохранения:

— Первичные Центры ХСН рекомендуется создавать на базе кардиологических, а при их отсутствии — терапевтических отделений городских (ГБ), центральных районных (ЦРБ) больниц (медицинских организаций 1-го уровня здравоохранения).

— Межрайонные Центры ХСН рекомендуется организовывать на базе отделений кардиологии медицинских организаций 2-го уровня здравоохранения.

— Региональные Центры ХСН рекомендуется формировать на базе отделений кардиологии на базе медицинской организации 3-го уровня здравоохранения.

Важно, чтобы Центры ХСН были оснащены палатами реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ).

Амбулаторную помощь больным ХСН рекомендуется оказывать в Кабинетах ХСН. Согласно Порядку оказания медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) (Приказ Минздрава России №918н от 15.11.2012), «кабинет ХСН» как структурная единица отсутствует, в силу чего может быть организован на функциональной основе кабинета кардиолога [3]:

— Первичные Кабинеты ХСН могут быть созданы в медицинских организациях разного уровня здравоохранения в зависимости от плотности населения (на базе городской или районной поликлиники) из расчета 1 кабинет на 100—200 тыс. населения в регионах с высокой плотностью населения и 1 кабинет на 50—100 тыс. населения в регионах с низкой плотностью населения. В ряде регионов РФ сложился опыт создания Кабинетов ХСН на основе кабинетов контроля международного нормализованного отношения и кабинетов высокого сердечно-сосудистого риска, что представляется целесообразным.

— Региональные Кабинеты ХСН целесообразно формировать в консультативной поликлинике при медицинской организации 3-го уровня здравоохранения или краевом/областном/республиканском кардиологическим диспансере.

В тех случаях, когда нет возможности создания первичного Кабинета ХСН на базе городской или районной поликлиники, рекомендуется динамическое наблюдение пациентов с ХСН в региональном Кабинете ХСН на базе медицинской организации 3-го уровня здравоохранения.

1.2 Оценка кадровой и материально-ресурсной составляющей медицинских организаций, на базе которых будет оказываться медицинская помощь при ХСН.

Требования к организации кабинетов и центров ХСН подробно изложены в методических рекомендациях по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с хронической сердечной недостаточностью, размещенных на сайте cardioweb.ru [2].

1.3 Оценка возможности выполнения всех необходимых диагностических и лечебных процедур в соответствии с клиническими рекомендациями по ХСН [4].

Главной задачей региональных Центров ХСН является оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (ВТМП) больным ХСН, что подразумевает экспертный уровень диагностических и лечебных мероприятий, консультирование пациентов профильными федеральными центрами.

При ХСН наиболее востребованы следующие виды ВТМП: имплантация кардиовертера-дефибриллятора, деструкция аритмогенных зон сердца, имплантация электрокардиостимулятора, ресинхронизирующая электрокардиостимуляция, имплантация устройства для модуляции сердечной сократимости, коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием, коронарная реваскуляризация миокарда с применением аортокоронарного шунтирования, эндоваскулярное клипирование митрального клапана, хирургическое и эндоваскулярное лечение пороков клапанов сердца, опухолей сердца, иссечение гипертрофированного миокарда при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, реконструкция левого желудочка (ЛЖ), имплантация систем моно- и бивентрикулярного обхода желудочков сердца, трансплантация сердца.

В межрайонных Центрах ХСН рекомендуется оказывать специализированную медицинскую помощь (СМП) пациентам с декомпенсацией ХСН. На сегодняшний день в большинстве регионов РФ, согласно Порядку оказания медицинской помощи при ССЗ (Приказ Минздрава России №918н от 15.11.2012) [3], сложился опыт госпитализации пациентов с декомпенсацией ХСН в кардиологические отделения с ПРИТ крупных ЦРБ или ГБ, на базе которых организованы первичные сосудистые отделения (ПСО). Возможности ПСО, предусматривающие экстренную инструментальную и лабораторную диагностику в круглосуточном режиме, функционирование ПРИТ для больных кардиологического профиля, а также экстренные коммуникации с региональным сосудистым центром посредством телемедицины должны использоваться и для больных с декомпенсацией ХСН. В настоящее время в регионах у каждого ПСО имеются оптимально сформированные зоны ответственности.

В межрайонных медицинских организациях без ПСО в случае создания на их базе межрайонного Центра ХСН рекомендуются организация работы структур и подразделений больницы, оснащение и подготовка кадров, схожие с условиями ПСО. Особенно важно обеспечить наблюдение таких пациентов при необходимости в условиях ПРИТ, оборудованной в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ, утвержденным Приказом Минздрава России №918н от 15.11.2012 [3], с укомплектованным штатом врачей-реаниматологов, прошедших обучение по вопросам неотложной кардиологии. На сегодняшний день дефицит кадрового обеспечения является важным ограничением создания ПРИТ. В связи с этим возможно создание палат интенсивного наблюдения (ПИН) с сестринским постом с наличием кардиомониторов, дефибриллятора и обеспечением кислородом. Возможности организации ПИН предусмотрены в Проекте нового Порядка оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ (Приказом Минздрава России №918н). Однако, учитывая наблюдаемый рост числа пациентов с ХСН и сохраняющуюся высокую частоту госпитализаций с декомпенсацией СН, важно сосредоточить усилия на создании полноценных ПРИТ в терапевтических и кардиологических отделениях ГБ и ЦРБ.

На первом уровне здравоохранения оказание СМП пациентам с декомпенсацией ХСН возможно на базе терапевтических отделений ГБ и ЦРБ. Данный вид помощи рекомендуется обеспечивать в круглосуточном режиме работы и в достаточном объеме, по возможности приближенном к межрайонным центрам ХСН. В таких ситуациях также целесообразна организация ПИН. В регионах с большой протяженностью и низкой плотностью населения, где достаточно велик радиус зон ответственности межрайонных медицинских организаций, для больных с декомпенсацией СН, требующих ВТМП, целесообразно применение медицинской эвакуации силами санитарной авиации территориальных центров медицины катастроф.

Ведение пациентов в Кабинетах ХСН предполагает совместную работу врачей и среднего медицинского персонала. В проекте Приказа Минздрава России №918н предусмотрено расширение рекомендуемых штатных нормативов кардиологического кабинета для оказания медицинской помощи пациентам с ХСН с введением дополнительной ставки медицинской сестры (всего 2 медицинских сестры).

1.4 Определение возможности повышения тарифов на лечение ХСН в Центрах ХСН соответственно реальным затратам медицинских организаций, следующих требованиям клинических рекомендаций в лечебно-диагностическом процессе.

В ряде регионов страны удалось решить актуальную проблему недостаточного финансирования путем увеличения тарифов для лечения ХСН. Одним из вариантов повышения тарифа на лечение ХСН является перераспределение средств, направленных, например, на лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Также есть практика выведения из подушевого финансирования услуг в Кабинетах ХСН (консультаций врачей, холтеровского мониторирования ЭКГ и анализа крови на содержание натрийуретических пептидов).

1.5 Создание перечня задач и соответствующих параметров для регионального регистра ХСН.

Совершенствование помощи пациентам с ХСН предусматривает необходимость полного понимания ее требуемого объема. Обычно источником таких сведений является регистр ХСН. Для его создания важен учет всех случаев ХСН путем указания в медицинской документации кода МКБ I50 как основного, так и в качестве осложнения основного диагноза. Во многих регионах в течение нескольких лет ведутся регистры ХСН. Но в настоящее время имеются существенные различия в объеме и характере вносимых в региональные регистры ХСН сведений о пациентах. Обычно в региональных регистрах ХСН есть перечень пациентов с ХСН поликлинических участков или в зоне ответственности Кабинета ХСН для дальнейшего планирования диспансерного наблюдения этой категории населения. Однако таких сведений недостаточно для планирования и осуществления полноценной помощи пациентам с ХСН.

Ведение регистра ХСН предполагает взаимодействие всех Центров и Кабинетов ХСН. Внесение сведений о пациентах в региональные регистры ХСН рекомендуется осуществлять в кабинетах ХСН. Для внесения данных о пациентах в регистры ХСН возможно привлечение среднего медицинского персонала. Стоит отметить, что введение ряда параметров пациентов требует участия его лечащего врача (например, «причина ХСН»). При составлении регионального регистра ХСН необходимо взаимодействие врачей первичных Кабинетов ХСН, региональных, межрайонных и первичных Центров ХСН и активное предоставление данных ответственному лицу в региональный Кабинет ХСН. Анализ данных регионального регистра ХСН предлагается проводить главному внештатному кардиологу.

Для того, чтобы учесть случаи с показаниями к ВТМП, рекомендуется регулярно вносить в регистр следующие параметры у пациентов с ХСН: величину фракции выброса (ФВ) ЛЖ, систолического давления в легочной артерии, наличие III—IV степени стеноза или недостаточности клапанов сердца по данным эхокардиографии; частоту сердечных сокращений, наличие эпизодов значимых синоатриальной и атриовентрикулярной блокад, продолжительность интервала PQ и комплекса QRS на ЭКГ (в том числе наличие блокады левой ножки пучка Гиса), наличие значимых пауз (>3 с при синусовом ритме и >5 с на фоне фибрилляции предсердий), наличие значимых желудочковых нарушений ритма (злокачественных и потенциально злокачественных желудочковых аритмий по классификации J. Bigger, абсолютного количества желудочковых экстрасистол >15% от общего количества комплексов QRS в течение 24 ч) по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ и др.

1.6 Оценка возможности ведения регистра ХСН в медицинской информационной системе (МИС). При отсутствии таковой — оценка возможности частичной автоматизации внесения данных в регистр из МИС.

1.7 Создание плана подготовки медицинских кадров по оказанию СМП пациентам с ХСН для врачей, фельдшеров медицинских сестер на базе региональных медицинских вузов.

1.8 Обеспечение доступа к обучающим лекциям для медицинских сестер кабинетов ХСН с последующим тестированием на усвоение пройденного материала.

1.9 Определение порядка обучения и тестирования врачей, начинающих работу в центрах/кабинетах ХСН, на знание рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (рекомендации Российского и Европейского кардиологических обществ) с указанием организаций, на базе которых будут проводиться соответствующие курсы обучения специализированной помощи больным ХСН. При отсутствии медицинского вуза на территории региона — обеспечение участия в обучении специалистов профильных федеральных центров и НМИЦ.

1.10 Формирование перечня необходимого медицинского и немедицинского оборудования для оснащения медицинских организаций в соответствии с Порядком организации медицинской помощи пациентам с ССЗ, утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 №918н [3], а также в соответствии с клиническими рекомендациями по ХСН.

1.11 Создание возможности приобретения оборудования или заключения соглашений с медицинскими организациями иных ведомств или частными организациями об оказании необходимых медицинских услуг.

Стандарт оснащения Кабинета и Центра ХСН подробно изложен в методических рекомендациях по совершенствованию оказания медицинской помощи больным ХСН, размещенных на сайте cardioweb.ru [2]. При организации Кабинетов ХСН также важно, чтобы они были оснащены оборудованием для проведения телемедицинских консультаций (ТМК) (устойчивой интернет-связью, камерой, микрофоном).

1.12. Определение состава рабочей группы, ответственной за организационно-методическое сопровождение, сбор и анализ информации из регистров ХСН, взаимодействие с профильными НМИЦК, контроль качества помощи пациентам с ХСН [2, 5], осуществление мероприятий по совершенствованию помощи больным ХСН (создание новых Центров ХСН, организация селекторных совещаний, обучающих циклов).

В региональных Кабинетах ХСН рекомендуется осуществлять следующие мероприятия: участие в организационно-методическом сопровождении первичных Кабинетов ХСН; проведение телемедицинских консультаций врачей и пациентов с ХСН; контроль за формированием регистра ХСН; ведение ежеквартального учета данных всех Центров ХСН и первичных Кабинетов ХСН (число выписанных пациентов, госпитализированных с декомпенсацией ХСН, летальности от ХСН, включая летальность от ХСН при ИБС, количество выполненных им исследований (эхокардиграфия (ЭхоКГ) по методу Симпсона, оценки уровня натрийуретических пептидов, тестов 6-минутной ходьбы), количество случаев кодирования основного диагноза кодом МКБ-10 I50.0, количество ТМК с центрами ХСН различных уровней и кабинетами ХСН, число пациентов, направленных на оказание ВТМП (с указанием вида ВТМП), наличие препаратов из 4-компонентной схемы лечения ХСН в текущем месяце). Отчет по работе первичных Кабинетов ХСН и Центров ХСН рекомендуется предоставлять лицу, ответственному за систему оказания помощи пациентам с ХСН в регионе.

Шаг 2. Создание приказа по оказанию помощи больным ХСН (маршрутизация больных с ХСН)

На основании разработанных на первом этапе позиций необходимо издать региональный «Приказ по оказанию помощи больным ХСН».

Рекомендуемые положения приказа:

Утверждение:

а) основных подходов к маршрутизации пациентов с хроническими ССЗ с учетом климато-географических особенностей региона в соответствии с положениями клинических рекомендаций;

б) алгоритмов оказания медицинской помощи, включая догоспитальный этап;

в) алгоритма взаимодействия служб, задействованных в оказании медицинской помощи (в том числе консультативных центров, служб, ответственных за медицинскую эвакуацию и т.д.);

г) сети Центров и Кабинетов ХСН с закрепленными районами в зонах ответственности;

д) нормативных региональных отчетных форм;

е) списка контактов ответственных лиц всех МО и служб, задействованных в оказании медицинской помощи;

ж) порядка направления на ВТМП, реабилитацию;

з) обязанности главных врачей медицинских организаций и служб, задействованных в оказании медицинской помощи, в части ознакомления сотрудников с положениями Приказа и обеспечения их реализации, а также ведения мониторингов, заполнения и своевременного предоставления отчетных форм, взаимодействия с главными внештатными специалистами;

и) обязанности главного внештатного специалиста-кардиолога, терапевта по проведению анализа и контроля эффективности исполнения Приказа, формирования аналитических отчетов;

к) перечень утративших силу нормативно-правовых актов.

Шаг 3. Ознакомление медицинского персонала с принципами организации помощи пациентам с ХСН. Обучение ведению больных ХСН

Для понимания задач, стоящих перед врачами и средним медицинским персоналом, рекомендуется проведение ознакомительного семинара с изложением основных задач организации помощи пациентам с ХСН. На сайте ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России в разделе «Коллегам» и далее «Методические рекомендации» размещены материалы для врачей и медицинских сестер по организации их работы. Обучение медицинских сестер основам ХСН, принципам амбулаторного наблюдения возможно на базе региональных медицинских колледжей, медицинских вузов, а также на сайте ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России (cardiweb.ru).

Вопрос обучения врачей-терапевтов и кардиологов основам ХСН, современным подходам к лечению ХСН требует особого внимания. Нередко отмечается недостаточный уровень квалификации врачей-терапевтов и кардиологов в вопросах диагностики и лечения больных ХСН. Расчет на самостоятельное и добровольное изучение врачами действующих рекомендаций по лечению больных ХСН, к сожалению, не оправдывает надежд. Это объясняется как высокой трудовой загруженностью, так и существующей инертностью самих врачей в вопросах обучения. Как результат, большой пул пациентов с ХСН не имеют соответствующего диагноза или не получают медицинскую помощь, отвечающую современным требованиям. Обучение и тестирование врачей на знание действующих рекомендаций по лечению ХСН рекомендуется на базе региональных медицинских вузов.

Шаг 4. Выявление и маршрутизация пациентов с ХСН

4.1. Основания для включения в регистр ХСН.

В регистр ХСН рекомендуется вносить сведения о всех пациентах с подтвержденной ХСН в регионе. Специализированным наблюдением необходимо охватить как тяжелых пациентов с II—IV функциональным классом (ФК) ХСН, так и пациентов с I ФК ХСН и высоким риском декомпенсации СН (особенно в сочетании с хронической болезнью почек, сахарным диабетом, нарушениями ритма сердца, хроническими заболеваниями почек и печени и др.). Под диспансерное наблюдение врача-кардиолога должны попасть все пациенты с установленным на основании «Клинических рекомендаций Минздрава России» по ХСН [4] диагнозом ХСН с низкой ФВ ЛЖ (с оценкой ФВ ЛЖ по методу Симпсона <40%), с умеренно сниженной фракцией (ФВ ЛЖ 40—49%) и пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ (ФВ ≥50% с известным эпизодом декомпенсации ХСН или с повышенным уровнем BNP или NTpro-BNP), а также пациенты со стадией ХСН недостаточности кровообращения (НК) IIБ и выше и/или III—IV ФК.

4.2. Медицинские организации, устанавливающие диагноз ХСН. Диагноз ХСН может быть установлен пациенту как в предыдущие годы, так и впервые; на амбулаторном визите или по данным выписного эпикриза из стационара.

4.3. Специалисты, устанавливающие диагноз ХСН. Диагноз ХСН может быть установлен врачами-кардиологами, врачами-терапевтами, врачами общей практики, предварительный диагноз ХСН — фельдшерами [6].

4.4. В компетенции и обязанности медицинских сестер не входят установление и коррекция диагноза.

4.5. Ресурсы для выявления пациентов, чьи сведения вносятся в регистр ХСН.

Необходим активный поиск пациентов для включения в регистр ХСН. Ретроспективно сведения о больных могут быть получены из МИС региона, амбулаторных карт, выписных эпикризов, существующих региональных регистров по сахарному диабету, острому нарушению мозгового кровообращения и острому коронарному синдрому, а также на основании отчетных данных пунктов оказания скорой медицинской помощи, осуществляющей госпитализацию пациентов с предварительным диагнозом «декомпенсация ХСН».

В случае установления диагноза ХСН по данным ЭхоКГ необходимо документальное подтверждение о выполнении метода Симпсона для определения величины ФВ ЛЖ.

При указании в диагнозе ХСН стадии НК IIБ необходимо наличие в медицинской карте пациента записи о выявленных когда-либо инструментально и/или клинически признаках выраженных гемодинамических нарушений в обоих кругах кровообращения и признаков структурно-функциональных изменений сердца [4].

Указывая градацию функционального класса ХСН, важно отражать в медицинской карте пациента степень ограничения его физической активности.

При подозрении на наличие ХСН (на основании симптомов и признаков СН) рекомендуется формировать группу пациентов с вероятной ХСН («предрегистр») для дальнейшей верификации диагноза лабораторными и инструментальными методами.

В Тюменской области имеется опыт выявления вероятной ХСН медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов посредством проведения подомового скрининга с чек-листом. Наличие 2 баллов по чек-листу в данном регионе является показанием для направления в кабинет ХСН с целью верификации диагноза ХСН и с последующим специализированным ведением либо с оценкой целесообразности диспансерного наблюдения в кабинете ХСН (рис. 1).

Рис. 1. Чек-лист для отбора пациентов с вероятной ХСН.

Этот же чек-лист может быть использован у госпитализированных пациентов любых отделений (в том числе хирургического или акушерско-гинекологического профиля) стационаров медицинских организаций 1-го и 2-го уровней здравоохранения. При наличии 2 баллов по данному чек-листу при отсутствии в диагнозе пациента указаний на наличие либо высокого сердечно-сосудистого риска, либо ХСН рекомендуется его дообследование после выписки в амбулаторном звене или, при возможности, в стационаре, где находится больной.

Самый нерешенный вопрос в организации помощи при ХСН — это поиск пациентов с ХСН. Оптимальным представляется изымать данные о таких больных из электронных медицинских карт посредством региональных МИС, что может быть организовано на уровне рМИАЦ. ХСН, вероятно, еще долгое время не будет выноситься на первую позицию диагноза с кодом МКБ, даже если пациент поступает в стационар в связи с декомпенсацией ХСН, обследуется или лечится по этому поводу. Выходом из положения может быть решение на региональном уровне о кодировании не только основного диагноза, но и его осложнения (т.е. ХСН), если оно послужило причиной обращения или госпитализации пациента.

Активный поиск пациентов с вероятным и доказанным диагнозом ХСН видится вполне оправданным. Даже в тех регионах, где в последние годы ведутся регистры ХСН, число включенных в них пациентов явно не соответствует реальной распространенности ХСН. Так, несмотря на нарастающую динамику, проявляющуюся удвоением числа больных в регистрах ХСН в 2022 г. по сравнению с данными 2021 г., распространенность ХСН не достигает 1% (рис. 2).

Рис. 2. Число пациентов с ХСН, учтенных в региональных регистрах ХСН (численность населения представлена на основании данных Росстата).

По данным на август 2023 г., в регистр ХСН Воронежской областы было включено довольно много пациентов — 34 544. Диагноз ХСН устанавливался пациентам согласно современным рекомендациям с оценкой уровня натрий-уретических пептидов (НУП) (всего 20 000 исследований по данным регистра ХСН) и проведением ЭхоКГ. Распространенность ХСН в данном регионе составила 1,9% (численность взрослого населения составляет 1 799 890 человек). При этом, согласно данным исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН I—IV ФК и III—IV ФК в России в 2017 г. была значительно выше и составляла 8,2 и 3,1% соответственно [7]. Представляется целесообразным, даже при относительно высоком выявлении случаев ХСН в регионах, продолжение активного выявления неучтенных пациентов. В то же время активный скрининг пациентов с ХСН сопровождается постоянным увеличением числа пациентов в кабинетах ХСН и перегрузкой врачей, что может отразиться на качестве оказываемой помощи. В связи с чем возникает вопрос об увеличении штата врачей и среднего медицинского персонала, специально подготовленного к работе в таких кабинетах, что в перспективе предполагает снижение количества госпитализаций пациентов с ХСН, своевременное оказание ВТМП с последующим улучшением прогноза их жизни.

4.6. Маршрутизация пациентов с ХСН. Ранее была опубликована схема маршрутизации пациентов в первичный Кабинет ХСН [8]. Ниже представлена усовершенствованная схема с некоторыми дополнениями. В первичный Кабинет ХСН пациенты могут быть направлены из медицинской организации любого уровня здравоохранения доступными в регионе способами. В вопросе маршрутизации в первичный Кабинет ХСН задача фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) заключается в скрининге пациентов, прикрепленных к ФАП, на предмет возможного наличия у них ХСН и своевременном направлении больных для верификации диагноза ХСН. Оповещение из стационаров врачей амбулаторного звена о выписанном пациенте с установленным или вероятным диагнозом ХСН (в том числе с наличием 2 баллов по данным предложенного чек-листа) возможно осуществлять путем активного звонка врачу первичного Кабинета ХСН о выписке пациента с подозрением на ХСН/установленной ХСН и записью его на прием, а также передачей в первичный Кабинет ХСН выписного эпикриза пациента через защищенные каналы электронного документооборота или при наличии единой МИС выписного эпикриза в электронной карте пациента.

При необходимости пациенты, наблюдаемые в первичных Кабинетах ХСН, должны быть направлены на оказание ВТМП в региональный Центр ХСН или федеральные центры путем проведения своевременных очных или заочных консультаций, в том числе с применением ТМК (рис. 3, 4).

Рис. 3. Маршрутизация пациентов с ХСН для диспансерного наблюдения в первичные Кабинеты ХСН.

Рис. 4. Маршрутизация пациентов с ХСН из Кабинетов ХСН в межрайонные и региональные центры.

Шаг 5. Наблюдение больных в Кабинетах ХСН

5.1. Наблюдение врачом и средним медицинским персоналом.

Как указывалось выше, специализированное ведение пациентов с ХСН предполагает совместное наблюдение больного врачом и медицинской сестрой (в первичных Кабинетах ХСН, при отсутствии возможности — в региональных Кабинетах ХСН). Медицинские сестры — важный и, к сожалению, крайне мало задействованный в настоящее время ресурс для лечения больных ХСН. В то же время известно, что помощь медицинских сестер в повышении приверженности больных выполнению рекомендаций врачей и телемониторинге состояния пациентов с ХСН на дому способна существенно улучшить их прогноз, уменьшая количество госпитализаций, связанных с СН и снижая смертность от всех причин [9, 10]. Возможность участия медицинских сестер в амбулаторном наблюдении пациентов с ХСН обозначена в действующих рекомендациях по лечению пациентов с ХСН и предполагает мониторинг их состояния (оценку клинического статуса) и приверженности лечению [4]; ведение школ ХСН пациентам с формированием разработанной модели управления своим заболеванием («пациенты-эксперты»). Функциональные обязанности медицинских сестер предполагают активный и дистанционный патронаж (включая регулярный структурированный телефонный опрос с алгоритмом действий), подготовку к диспансерному наблюдению, ведение регистра ХСН, обучение пациента и его родственников коррекции образа жизни, навыкам самопомощи, самоконтроля и т.д. [1].

Одним из самых простых, доступных и часто используемых методов контроля состояния больных ХСН является регулярный телефонный опрос с последующим принятием решений на основе специального алгоритма [1]. В некоторых регионах РФ, осуществляющих подобные телефонные консультации, обсуждается вопрос о необходимости оформления такой услуги в системе обязательного медицинского страхования, что позволит придать консультациям медицинских сестер официальный статус с соответствующей юридической ответственностью и оплатой этой услуги, а также повысит персональную ответственность среднего медицинского персонала и самих пациентов.

Пациентам с ХСН, наблюдающимся в ФАП, также следует осуществлять регулярный телефонный опрос медицинскими сестрами первичного Кабинета ХСН, в зоне ответственности которого находится ФАП. При необходимости рекомендуется проведение телефонных/телемедицинских консультаций между фельдшером ФАП и врачом первичного кабинета ХСН.

5.2. Периодичность плановых контактов медицинской сестры кабинета ХСН с пациентами зависит от функционального класса ХСН (рис. 5) [1].

Рис. 5. Периодичность плановых контактов медицинской сестры кабинета ХСН с пациентами.

На рис. 6 представлен алгоритм пошагового внедрения системы специализированного лечения пациентов с ХСН.

Рис. 6. Алгоритм пошагового внедрения системы специализированного лечения пациентов с ХСН.

Заключение

Изложенные алгоритмы организации помощи пациентам с ХСН носят общий характер. В российских регионах наблюдаются серьезные географические, популяционные и финансовые отличия, а также существенно разное кадровое обеспечение медицинскими работниками. Стоит отметить, что с 2019 г. в рамках региональных программ «Борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями» отдельным пунктом выделена задача организации медицинской помощи пациентам с хроническими ССЗ. В связи с пандемией новой коронавирусной инфекции COVID-19 реализация запланированных мероприятий была затруднена и отсрочена. С 2021 г. наблюдается возобновление усилий по становлению данного вида кардиологической помощи с определенными межрегиональными различиями по вкладу и эффективности [5].

Следует с пониманием относиться ко всем сложностям реализации предлагаемых мероприятий по совершенствованию помощи больным ХСН. Тем не менее не стоит терять надежду на возможность позитивно повлиять на состояние проблемы увеличивающейся распространенности ХСН в последние годы и улучшить прогноз этой категории больных.

Комментарии. Авторы выражают большую благодарность главным внештатным специалистам-кардиологам Тюменской, Свердловской, Челябинской, Кемеровской, Тульской, Воронежской областей за предоставленную информацию по организации помощи больным ХСН в своих регионах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.