На протяжении полувека проблема аутизма в детской психиатрии является дискуссионной в концептуальном, клиническом и классификационном аспектах. Рост заболеваемости аутизмом отмечается последние 30 лет и по времени совпадает с началом активного применения новых диагностически-статистических классификаций в США и в странах Европы. По данным ВОЗ на 2018 г., 1 ребенок из 160 детей в мире страдает расстройством аутистического спектра (РАС) [1, 2]. Показатель общей распространенности РАС в США с 2002 по 2020 г. увеличился почти в 3 раза. Эти данные подтверждаются и в странах Азии, однако японские исследователи, используя строгие эпидемиологические методы для выявления РАС в целевой популяции, показали, что совокупная частота этой группы расстройств оставалась стабильной в течение 4-летнего периода исследования [3]. К сожалению, в подавляющем большинстве работ приводятся данные только по общей распространенности РАС, то есть всей гетерогенной группы расстройств [4]. Однако есть работы, которые дают раздельную частоту этих расстройств. Так, A. Latif и W. Williams [5] приводят следующие показатели распространенности на 10 000 детей, рожденных в Южном Уэльсе: для РАС — 61,2, из них 35,4 — синдром Аспергера, 12,7 — аутизм Каннера и 13,0 — другие формы аутизма. Средний результат всех исследований за 2018 г. показал распространенность аутизма 1,3:1000, а для всех форм РАС — 3—6:1000 [5, 6].
Основными причинами такого роста заболеваемости РАС, как показали последующие исследования, явились переход на новую классификацию, расширение диагностических критериев аутизма, замена диагнозов, разные методологические подходы к сбору данных [2, 7]. Подробный анализ причин высоких показателей распространенности РАС дан в статье Е.В. Макушкина и соавт. [2], в которой авторы приходят к заключению, что гипотеза о непрекращающемся увеличении числа детей с РАС нуждается в уточнении, а показатели распространенности аутизма будут варьировать в зависимости от диагностических критериев. В то же время, анализируя данные эпидемиологических исследований, можно констатировать, что устойчивые, диагностически очерченные формы аутизма встречаются с достаточно постоянной частотой, например синдром Каннера на протяжении десятилетий составляет 2—5 случаев на 10 000 детей [8]. Частота наследственных заболеваний с синдромом аутизма также остается относительно стабильной в отличие от показателей РАС [4, 7—10].
Статистика аутизма и РАС в России не велась до 2015 г. Имеются данные НЦПЗ РАМН (1999), согласно которым частота встречаемости аутизма в России составляла 1 случай на 385 детей [8]. В 2017—2019 гг. появились результаты первых выборочных исследований уже РАС, причем между аутизмом и РАС ставится знак равенства. Данные скриннинговых исследований показывают, что распространенность аутизма в РФ составляет 4—19 на 10 000 (0,04—0,19%). По данным Росстата (форма 36), в России за 2015 г. зарегистрировано 17 700 детей с аутизмом, а в 2017 г. — больше 22 тыс. случаев [7].
Специалисты Центра медицинской статистики НИИ ОЗММ ДЗМ [11] после проведенного анализа заболеваемости аутизмом детского населения Москвы в 2020 г. (код по МКБ F84.0-3 включает детский аутизм, атипичный аутизм, дезинтегративное расстройство детского возраста) пришли к заключению, что за прошедшие 5 лет среди детей в возрасте 0—14 лет (включительно) общая заболеваемость снизилась на 4%, первичная заболеваемость — на 28%. Среди подростков (15—17 лет включительно), напротив, заболеваемость выросла: общая — почти в 3 раза, первичная — в 25 раз. Вероятно, это может быть объяснено тенденцией к сохранению диагноза «РАС» на весь детский возраст, т.е. до 18 лет, вместо традиционного правила установления нозологического диагноза в предподростковом и подростковом возрасте. В свою очередь изменение диагнозов при передаче детей во взрослую психиатрическую службу, когда РАС или детский аутизм в зависимости от ведущего конечного синдрома заменяется диагнозом «умственная отсталость (УО)» или «шизофрения», приводит к снижению распространенности РАС во взрослой популяции. Поэтому трудно согласиться с мнением о «неудовлетворительном состоянии диагностики РАС в России» [12], которое авторы связывают с заменой аутизма умственной отсталостью или детской шизофренией. Скорее можно говорить о несвоевременной диагностике последних при длительном сохранении синдромального диагноза «аутизм».
Еще одной причиной роста распространенности РАС за последние годы является социальный фактор. Широкий общественный резонанс проблема аутизма и РАС во всем мире приобрела после того, как в 2001 г. Всемирная организация здравоохранения объявила аутизм важнейшей проблемой психиатрии. В 2007 г. Генеральная Ассамблея ООН объявила 2 апреля Всемирным днем распространения информации о проблеме аутизма с целью вовлечения общества в адаптацию страдающих аутизмом граждан и их семей. В 2008 г. в Государственной думе РФ состоялся круглый стол, участники которого предложили правительству разработать программу помощи детям с проблемами в развитии. В результате проблема аутизма — РАС из области психиатрической перешла в общемедицинскую, а затем в общественную, социальную. Стали создаваться общественные центры и фонды по оказанию помощи детям с «аутизмом», а в обществе сформировалось мнение, далекое от медицинских фактов, что аутисты — одаренные дети, которым нужен особый подход, чтобы адаптировать их в обществе и раскрыть имеющиеся таланты. Все это создало в обществе определенную иллюзию о высоких способностях всех детей с аутизмом с требованием поиска путей развития и коррекции интеллектуальных и поведенческих нарушений. К сожалению, клинический опыт показывает, что в значительном количестве случаев, особенно когда речь идет о процессуальных или синдромально-наследственных формах аутизма, эта задача является трудновыполнимой. Вместе с тем действительное несоответствие потенциальных возможностей определенного числа детей-аутистов реальному развитию их личности и связанные с этим трудности социальной адаптации ставят перед детскими учреждениями и семьей особые задачи по лечению, воспитанию и обучению таких детей. С развитием государственных программ помощи детям с РАС (в системе Министерства просвещения) сформировалась заинтересованность родителей в постановке этого диагноза вместо стигматизирующих диагнозов «шизофрения», «умственная отсталость», «задержка психического развития», что, в свою очередь, привело к повышению показателей распространенности РАС.
Таким образом, можно констатировать, что единого мнения относительно эпидемиологии РАС нет как в зарубежных странах, так и в России. Разноречивые показатели распространенности аутизма — РАС свидетельствуют прежде всего о существующей путанице понятий аутизма, разном смысловом наполнении самого термина «аутизм», о разных подходах к сбору информации и различиях в диагностике.
Появлению термина «аутизм» психиатрия обязана Э. Блейлеру [13], который в 1911 г. предложил аутизмом обозначать синдром шизофрении, при котором «больной, влекомый аффективным, не сообразующимся с логикой реальности мышлением, отрывается от реальности и погружается в субъективный мир своих фантазий». В то же время Э. Блейлер соглашался с мнением З. Фрейда [14] и К. Юнга [15], что аутистическое мышление существует и в норме. Таким образом, уже с самого начала употребления термина «аутизм» выявились концептуальные и клинические разночтения. В.Э. Пашковский [16] считает, что в психопатологии найдется немного терминов, которые, как термин «аутизм», с самого начала их появления интерпретировались по-разному. По мнению Б.Е. Микиртумова и П.Ю. Завитаева [17], в связи с отсутствием ясного представления о взаимосвязях между концептуальными и клиническими аспектами аутизм не получил стойкой клинической ниши, поэтому в настоящее время в учении об аутизме обозначился кризис. В частности, нет устойчивого и четко определенного положения аутизма в клинической картине шизофрении, а его описание в МКБ-10 [18] в рубрике F2 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» отсутствует. Остался только термин «детский аутизм» в рубрике «Нарушения психологического развития», но уже с другой интерпретацией его содержания и этиологии (F80—F89) [17].
В детской психиатрии эту дефиницию впервые описала Г.Е. Сухарева — у детей с шизоидной психопатией и рано начавшейся шизофренией с разными степенями прогредиентности [19]. Следует отметить, что в работах отечественных детских психиатров Г.Е. Сухаревой [20], Т.П. Симсон [21] и др., выполненных в 1920—1930-х годах, содержатся не только клинические описания различных аутистических состояний, но и сохраняющие свое значение этиопатогенетические гипотезы, клинические группировки, материалы к дифференциальной диагностике и лечению. Аутистические состояния описывались в рамках шизофрении, шизоидных психопатий и шизоформных синдромов разного генеза. В 1943 г. L. Kanner [22] наблюдал особое стабильное психическое состояние у 11 детей, которое он обозначил как ранний детский аутизм (РДА, или синдром Каннера — СК). Он описал его как «врожденное базисное расстройство, которое заключается во врожденной неспособности к установлению нормальных контактов с людьми или ориентации в определенных ситуациях». Автор отнес аутизм к расстройству шизофренического спектра, но отделил его от детской шизофрении и шизоидии. Годом позже H. Asperger [23] описал аналогичное состояние у детей с нормальными интеллектом и речью и отнес его к расстройствам личности. Он считал, что аутистическая психопатия имеет генетическое происхождение.
Следует отметить, что L. Kanner несколько раз менял мнение о нозологической принадлежности детского аутизма. В работах 1960-х годов он рассматривал аутизм как проявления шизофрении, начавшейся в детском возрасте [24], однако в более поздних работах предполагал возникновение аутизма и вследствие других органических причин.
В Ленинграде из школы проф. С.С. Мнухина в 1940-х годах независимо от работ L. Kanner и H. Asperger вышли публикации, посвященные детскому аутизму как специальной проблеме, в том числе выделенному исследователями органическому аутизму [25].
В 1960—1980-х годах прошлого века различными исследователями аутизм рассматривался в широких пределах — от отдельного «неболезненного» врожденного расстройства до симптома шизофрении у детей, и в результате произошло смешение понятия детского аутизма. Преимущественно детский аутизм по-прежнему расценивался как вариант психотического поведения, но описывался при помощи множества диагностических категорий: ранний инфантильный аутизм, синдром Каннера, детский аутизм, атипичный психоз, атипичное развитие, шизоформные синдромы, детская шизофрения, детский психоз, симптоматический аутизм и т.д. Это привело к накоплению несравнимых и противоречивых данных. Тем не менее в этот период зарубежные и отечественные психиатры были едины во мнении, что аутизм может быть эндогенным, имеющим конституциональную или процессуальную этиологию, и органическим, развивающимся первично или вторично. Такое понимание существовало внутри психиатрического сообщества, хотя отдельного места в МКБ у аутизма не было. В МКБ-8 детский аутизм относили к умственной отсталости, а в МКБ-9 — к детским психозам, то есть к шизофреническому спектру. Феноменологическое сходство детского аутизма и детской шизофрении с типичными нарушениями способности в контактировании, диссоциацией психического развития в виде общего отставания при сохранных или негрубо нарушенных некоторых когнитивных функциях с низкой способностью к их реализации, отсутствием выраженных неврологических симптомов, наличием идентичных клинических симптомов и т.п. приводило исследователей к мысли о единой природе этих расстройств. Однако часто врожденный характер симптомов раннего детского аутизма противоречил представлениям многих исследователей о шизофрении как о приобретенном слабоумии.
В DSM-II (APA, 1968) для диагностики аутистических нарушений с началом в раннем детстве использовалась категория детской шизофренической реакции.
Во второй половине 1960-х и в 1970-х годах произошло несколько важных событий, связанных с определением и диагностикой аутизма. B. Rimland [26] создал первую шкалу оценки симптомов, указывающих на аутизм. M. Rutter [27] предложил новое определение аутизма, которое включало задержанные (отложенные) и отклоняющиеся социальные и языковые способности, выходящие за рамки общего уровня развития, а также ограниченные интересы и повторяющееся поведение с началом в раннем возрасте. В силу разных причин стало превалировать мнение, что аутизм является самостоятельной диагностической единицей, а не самым ранним проявлением шизофрении или умственной отсталости различного генеза. Это положение легло в основу определения аутизма при разработке DSM-III (APA, 1980), однако многими исследователями оно подвергалось серьезной критике, а в России длительное время считалось ошибочным.
N. Rosen и соавт. [28] обозначают следующие основные доводы, которые сыграли решающую роль в выделении аутизма как диагностической концепции в DSM-III (APA, 1980). Во-первых, возраст начала аутизма относится к самому раннему детству, а шизофрения начинается значительно позже. Во-вторых, при аутизме семейный анамнез по шизофрении достоверно меньше отягощен по сравнению с детской шизофренией. В третьих, различаются принципы терапии этих состояний. И тогда, и сейчас эти положения выглядят недостаточно убедительными, тем не менее в DSM-III аутизм был включен в совершенно новый класс состояний — распространенные расстройства развития. Определение детского аутизма в DSM-III соответствует названию расстройства, что подчеркивает особенности развития маленьких детей. Критерии включают повсеместное отсутствие социальной отзывчивости — в соответствии с первым описанием этого состояния Каннером. Помимо детского аутизма были введены дополнительные диагностические термины: «остаточный детский аутизм», «подпороговое (атипичное) первазивное расстройство развития».
Существенным концептуальным изменением в DSM-III-R стал переход от «детского аутизма» к «аутистическому расстройству» в качестве названия состояния. Это изменение отражало осознание необходимости более гибкого подхода, который был бы полезен для разных возрастов и уровней развития [29].
Последняя треть XX века ознаменовалась достижениями молекулярной генетики, нейрохимии, нейрофизиологии, внедрением новых диагностических методов (КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография), которые позволили подтвердить полиэтиологичность детского аутизма. Было объективно подтверждено, что аутистический стереотип поведения наблюдается при разной патологии: эндогенных психических заболеваниях, наследственных синдромах, наследственных заболеваниях обмена и т.д. Обнаружение высоких показателей конкордантности у монозиготных пар близнецов по сравнению с однополыми дизиготными парами близнецов [30] опровергло теорию аутизма «мать-холодильник» Б. Беттельхейма [31] и поддержало биологическое происхождение аутизма. Это привело к тому, что в 1990-х годах на смену классическим критериям L. Kanner [22] пришла концепция первазивных расстройств развития, что отразилось в классификации МКБ-10, принятой в 1994 г.
В этой классификации уже прослеживается тенденция к сближению с DSM-III. Аутизм получил самостоятельное место в рубрике F8 «Общие (первазивные) расстройства развития»: F84.0-9. Для унификации диагностики аутизма были предложены определение и клинические критерии. Безусловно, эта классификация вызвала много дискуссий относительно включения в группу нозологически разнородных расстройств, например синдрома Ретта, введения новых клинических дефиниций, например «атипичный аутизм», «инфантильный психоз», просто «детский аутизм», с размытым содержанием и т.д. Предложенные критерии так называемого атипичного аутизма позволяли использовать этот диагноз для широкого спектра патологии — от дебюта детской шизофрении вплоть до алалии и идиотии [33].
Важно подчеркнуть, что ВОЗ при разработке МКБ-10 использовала всеобъемлющий подход, в результате которого было внедрено два диагностических руководства: одно — для клинической работы, а другое — для научных исследований. Важным отличием от DSM-III было сохранение в МКБ-10 помимо детского аутизма других расстройств, включая синдром Аспергера, расстройство Ретта и детское дезинтегративное расстройство [32].
В Российской Федерации в процессе адаптации МКБ-10 были внесены принципиальные дополнения, благодаря которым классификация могла сопоставляться с отечественными систематиками и использоваться как в практическом здравоохранении, так и в психиатрической науке [34]. Так, в рубрику «Шизофрения» (F20) был введен специальный раздел «Шизофрения, детский тип» (F 20.8хх3), к которому относили случаи шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, не относящиеся к другим выделенными типами шизофрении и характеризующиеся специфическим возрастным своеобразием и полиморфизмом клинической картины, в том числе возникающие в раннем детстве с явлениями аутизма и выраженным дефектом олигофреноподобного типа. Нужно отметить, что в МКБ-10, используемой в Европе с 1994 г. по настоящее время, не содержится диагноза «детская шизофрения», поэтому европейские психиатры не только не используют, но и не понимают смыслового наполнения этой дефиниции, применяемой в российской психиатрии [35].
Имеющиеся расхождения во взглядах психиатров в США и Европе затрудняли сравнение исследований между странами и международное сотрудничество по таким вопросам, как генетика и эпидемиология, где особенно важно согласование диагностических стандартов. Это привело к необходимости разработки четвертого издания DSM — DSM-IV (APA, 1994), и этот процесс был более сложным.
Наряду с МКБ-10 во многих странах для научных, да и практических целей существовали свои классификации аутизма. Заслуживает внимания отечественная классификация, предложенная в НЦПЗ РАМН в 1995 г. [36]. В этой классификации были выделены: эндогенный аутизм (конституциональный и процессуальный); аутистикоподобные синдромы при органическом поражении ЦНС, при наследственных синдромах, аутистикоподобные синдромы экзогенного генеза; синдром Ретта; психогенный аутизм. Акцент на этиологический и нозологический принцип систематики определяет направленность лечения и психолого-педагогической реабилитации, а также дифференцирует статистические данные, что позволяет рекомендовать ее в качестве рабочей классификации для научных и практических целей.
Многие исследователи подчеркивали, что детский аутизм не идентичен аутизму в традиционном смысле [37—39], а L. Wing [40] после первых популяционных исследований детского аутизма полагала, что применительно к состояниям, именуемым детским аутизмом, следовало бы вообще отказаться от термина «аутизм». Учитывая клинический полиморфизм, различную степень тяжести и выраженность интеллектуальных нарушений, автор предложила термин «аутистический спектр расстройств», который быстро вошел в лексикон детских психиатров. Также L. Wing [41] отграничила детский аутизм от УО, подтвердив мнение L. Kanner.
Введение понятия «аутистический спектр расстройств» без учета нозологической принадлежности привело к еще большей терминологической путанице, существенному разбросу данных о его распространенности в зависимости от возраста, диагностических критериев, страны, региона. Изменившиеся запросы общества определили необходимость создания такой универсальной психиатрической систематики, которая была бы направлена как на дестигматизацию психиатрического диагноза, так и на уточнение статистических показателей психической патологии для организации служб психического здоровья. Однако при таком подходе этиологический, клинический и нозологический аспекты, особенно важные для врачей и исследователей, в значительной степени остаются в стороне. В январе 2022 г. в Европе планируется введение в клиническое использование МКБ 11-го пересмотра. Разрабатывая эту классификацию, эксперты руководствовались, во-первых, сближением дефиниций DSM-5 и МКБ-11; во-вторых, общественной тенденцией к дестигматизации психиатрии; в-третьих, социальными соображениями и задачами страховой медицины. В этой классификации старые термины, как травмирующие пациента, были заменены новыми, например термин «психоз» — термином «расстройство», термин «УО» — терминами «расстройство интеллектуального развития», «когнитивные нарушения», термин «аутизм» — термином «РАС» и т.д.
Руководствуясь МКБ-11, практически любая задержка психического развития предполагает возможность установить диагноз «РАС». Следует признать, что действительно в большинстве случаев нарушения психического развития любой этиологии сопровождаются нарушением социального контактирования. Однако далеко не каждый случай нарушения способности или потребности в социальном контактировании является аутизмом и не каждая задержка развития сопровождается нарушением контактов. Как известно, диагноз «задержка психического развития (ЗПР)» не был включен в МКБ-10 и на протяжении почти четверти века при статистическом учете ЗПР относили уже в рубрику «Общие нарушения развития» (ОНР), в подрубрику F84 — аутизм. Тогда это сопровождалось резким увеличением числа детей с диагнозом «РАС». Можно уверенно предположить, что с введением МКБ-11 статистические показатели РАС вновь изменятся [42].
В МКБ-11 вместо рубрики «ОНР» введена рубрика «Нарушения нервно-психического развития», в которую входят расстройства аутистического спектра, расстройства интеллектуального развития, нарушения развития речи, нарушения развития моторных навыков, хронические моторные тики, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), стереотипные двигательные расстройства. Эта поправка, с точки зрения ее разработчиков, позволит сконцентрировать все РАС и в какой-то мере сократить группу аутизма. Тем не менее РАС по-прежнему представлены гетерогенной группой нарушений нейроразвития, включающей различные нозологические категории, для которых характерна аутистическая триада (синдромы Каннера, Аспергера, инфантильный психоз, атипичный детский аутизм и др., а также многие хромосомные и генетические синдромы), без учета клинических психопатологических симптомов и течения [43].
За основу критериев диагностики взято состояние функционального языка и интеллектуальных функций, по-видимому, для подбора более подходящего образовательного маршрута социальной адаптации в ущерб медикаментозной стратегии. Трудно согласиться с таким подходом, так как в клинической картине наследственных синдромов в большинстве случаев ведущим является УО и другие коморбидные психопатологические расстройства, а социально-коммуникативные нарушения являются следствием. При выставлении же диагноза, согласно МКБ-11, рекомендуется отдавать предпочтение аутистическим симптомам, тем самым увеличивая распространенность РАС.
Отрадно, что в МКБ-11 синдром Ретта исключен из рубрики «РАС» как прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с установленным генетическим дефектом. Но встает закономерный вопрос: а почему внутри рубрики «РАС» остаются другие наследственные синдромы с установленным генетическим дефектом? Следует сказать, что в настоящее время благодаря успехам молекулярной генетики круг этих синдромов расширяется, появляются так называемые новые варианты аутизма — синдром Phelan—McDermid и др. Но при анализе клинической картины этих вариантов становится понятно, что социальные и коммуникативные нарушения не является ведущими. Скорее всего, речь идет об интеллектуальной недостаточности, поведенческих и эмоциональных расстройствах, а не об отсутствии потребности к контакту. Тем не менее в настоящее время они отнесены к группе РАС. Сложилась парадоксальная ситуация, когда уточнение этиологии привело не к уточнению нозологических форм, а, наоборот, к объединению по синдромальному признаку различных по этиологии заболеваний в одну категорию.Есть возражения и против сохранения в группе аутизма деменции Геллера. На основании современных научных знаний предполагается, что речь идет о демиелинизирующем заболевании или о лизосомных болезнях накопления с деменцией, например липидозах. По-видимому, термин «деменция Геллера» является устаревшим, требуется его научное исследование, а не включение в РАС.
За последние 10 лет, еще до принятия МКБ-11, сложилась практика широкого использования термина «РАС» вместо термина «ОНР». Диагноз по разным причинам стал модным и при этом облегчил врачу постановку социально-статистического диагноза, особенно в раннем детском возрасте. Но с точки зрения клинико-психопатологического подхода для уточнения этиологии расстройства, нозологического диагноза, разработки персонифицированного лечения, реабилитации и прогноза необходимо помнить, что аутизм может быть симптомом, синдромом, аномалией развития, болезнью. А это не учитывается в новой классификации, что предполагает разработку рабочей отечественной классификации как для научных, так и для практических целей [44].
В настоящее время в проблеме понимания РАС сохраняются серьезные разночтения не только между родителями, психологами и врачами, но и внутри психиатрического сообщества налицо серьезные разночтения. Особенно заметны эти различия между психиатрами, основывающимися на этиопатогенетическом подходе к любому расстройству, и молодыми врачами, выросшими на современных, синдромальных, классификациях. В МКБ-11 произошло отождествление терминов «аутизм» и «РАС», что концептуально неверно и для научных исследований представляет серьезную опасность. В настоящее время продолжается тенденция к размыванию границ детского аутизма, выделение новых и новых вариантов и названий аутизма. По мнению В.Е. Кагана, «аутизм стал расплывчатой диагностической биркой с крайне неопределенным содержанием» [45]. Это мешает выбору медикаментозной терапии и психолого-педагогической коррекции.
Можно согласиться с мнением Б.В. Воронкова [33], что «...в сегодняшней ситуации наиболее безболезненным представляется следование в русле старой классификации детского аутизма, включающей широко распространенные конституциональный, процессуальный и органический виды аутизма ...сохранение аббревиатуры «РДА» за традиционно ею обозначаемыми клиническими структурами и ...сохранение критичного отношения к попыткам выделения новых и новых форм и названий аутизма (атипичный аутизм, атипичный детский психоз и т.д.)», при этом «...другие варианты ОНР не должны включаться в РАС». К этому следует добавить, что и аутистикоподобные синдромы в структуре наследственной патологии, по-видимому, должны включаться в другую рубрику. Принимая во внимание путаницу понятий, касающихся терминов «аутизм», «аутистический спектр», по-видимому, целесообразна разработка рабочей классификации с предварительной договоренностью о содержании, которое мы вкладываем в понятие аутизма. Справедливости ради следует сказать, что наши зарубежные коллеги также критически воспринимают эту классификацию. Некоторые вновь предлагают рассматривать аутизм как первичный (идиопатический) и вторичный (синдромальный), поскольку такая систематика предполагает разные подходы к выбору психофармакологии и психолого-педагогической коррекции [46, 47].
Таким образом, можно проследить некие классификационные метаморфозы детского аутизма: от пустого аутизма, шизоидии (Г.Е. Сухарева [48]), органического аутизма (С.С. Мнухин [25]), ранней детской шизофрении (Г.Е. Сухарева [20], Т.П. Симпсон [21]) через РДА Л. Каннера [22], аутизм Г. Аспергера [23], умственную отсталость (МКБ-8), детский психоз (МКБ-9) и детский аутизм (в рубрике «Общие нарушения развития» МКБ-10) до РАС (МКБ-11). Надо признать, что вместе с лавированием диагнозов, явившимся следствием социально-общественных запросов, статистически-страховых нужд, особенностей интерпретации научно-исследовательских разработок, постепенно потерялось этиопатогенетическое содержание термина «аутизм».
Можно сказать, что детская психиатрия в очередной раз оказалась на распутье: как остаться на позициях клинической психиатрии, придерживаясь этиологического принципа диагностики, и в то же время перейти на МКБ-11, в основе которой лежит синдромальный подход. Это ставит вопрос о необходимости адаптации вводимой классификации или разработки дополнительной рабочей классификации для повседневной практики и научных исследований в России.
Многолетний профессиональный опыт все чаще заставляет беспокоиться о практике установления синдромального диагноза в детской психиатрии. Психиатрическое обследование пациентов нередко подменяется заполнением опросников, шкал, подчеркиванием символов и т.д. При этом все меньше времени уделяется поиску малозаметных симптомов, нюансов течения болезни, позволяющих выделять специфические симптомы в неспецифической картине болезни для выбора дифференцированной терапии. Для психиатрии детского возраста, когда клиническая картина психической патологии размыта, а самоотчет отсутствует, такая задача является особенно актуальной. Обращает на себя внимание и тот факт, что психиатры начинают выстраивать клинический диагноз на основе количественной оценки симптомов, изложенных в классификациях, при этом неизбежно встает проблема субъективизма при проведении диагностики и нивелируется нозологический подход, формирующий клиническое мышление.
Несомненно, переход на единый с западноевропейскими странами и США диагностический язык для интеграции с мировым психиатрическим сообществом будет продолжаться. Но предстоит большая комплексная работа по адаптации нового варианта классификации, в частности рубрики «РАС», которая потребует междисциплинарного подхода с участием психиатров, психологов, медико-социальных экспертных комиссий, образовательных органов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.