Согласно большинству рекомендаций, «золотым стандартом» лечения бессонницы является когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) [1, 2]. Причина этого — сопоставимая с лекарственными препаратами эффективность КПТ-И в краткосрочной перспективе [3], и сохранение (в отличие от препаратов) более длительного эффекта от лечения после окончания терапии [4]. Также к преимуществам КПТ-И можно отнести меньшее количество побочных эффектов и противопоказаний. Основным негативным эффектом является частичная депривация сна, к которой она может приводить.

Однако, по разным данным, только у 60—80% пациентов, прошедших курс КПТ-И, наблюдается клинически значимое улучшение [5, 6]. Кроме того, еще 10—39% отказываются от прохождения курса лечения или прерывают его в процессе терапии [7].

Цель данной статьи — обсуждение факторов, влияющих на приверженность к КПТ-И и эффективность этого метода, а также способов улучшить эти показатели.

Комплексная методика КПТ-И

В отличие от привычных для врача методов лечения КПТ-И не является единичным воздействием, а состоит из комплекса техник, которые можно разделить на 3 компонента:

— психообразование (гигиена сна или правила хорошего сна);

— поведенческие техники. Наиболее часто используются техники снижения времени пребывания в постели (sleep restriction) и терапия контроля стимула (stimulus control therapy). Именно эти две методики в наибольшей степени подтвердили свою эффективность в научных исследованиях, однако приверженность к ним у пациентов крайне низкая [8]. Поэтому вышеописанные техники могут быть заменены и/или дополнены постепенным сокращением времени сна (sleep comprassion), техниками релаксации (самые часто применяемые: прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону, позитивная визуализация и диафрагмальное дыхание) и парадоксальной интенции (техника, объединяющая поведенческий и когнитивный компоненты) [8];

— когнитивные техники. В их основе лежит когнитивная модель, сформулированная Аароном Беком. В КПТ-И применяются типичные техники когнитивной терапии, такие как поведенческие эксперименты, сократический диалог и др., направленные в первую очередь на изменение дисфункциональных убеждений в отношении сна и бессонницы, декатастрофизацию последствий бессонницы и смену охранительного поведения на другие копинг-стратегии [8].

Большинство экспертов придерживаются мнения, что при лечении бессонницы в любом случае целесообразно использовать все 3 компонента КПТ-И.

В недавно проведенном метаанализе было показано: объяснение пациенту исключительно правил гигиены сна, что часто является единственным немедикаментозным лечением бессонницы на приеме у врача, обладает крайне малым эффектом и значительно уступает КПТ-И и отдельным техникам поведенческой терапии [9, 10].

При сравнении эффективности поведенческих техник и КПТ-И ситуация несколько сложнее. Краткосрочное применение отдельных техник, таких как сокращение времени пребывания в постели, терапия контроля стимула, парадоксальная интенция и КПТ-И, не показало преимущественной эффективности какой-либо из них [6, 10].

В то же время преимущество использования комбинации поведенческих техник и когнитивной терапии выявляется при оценке долгосрочного результата лечения. Так, в исследовании A. Harvey и соавт. [5] сравнивалась эффективность этих 3 наборов методик при их использовании в виде 8 еженедельных консультаций. Позитивным ответом на терапию считали снижение балла по шкале тяжести инсомнии на 8 баллов. Эффективность КПТ-И сразу после терапии составила 67,3% и сохранялась через 6 мес примерно на том же уровне (67,6%). Поведенческие методики также были эффективны, и после их применения был получен сопоставимый с КПТ-И позитивный ответ на терапию (67,4%). Однако через 6 мес число пациентов, у которых сохранился положительный результат после проведенных терапевтических методик, снизилось до 44,4%. В то время как когнитивные методики имели обратную динамику развития результата: сразу после курса терапии только 42,4% больных имели положительный результат, однако через 6 мес уже у 62,3% пациентов, прошедших когнитивную терапию, наблюдалось снижение по шкале тяжести инсомнии на 8 баллов [5].

Таким образом, КПТ-И, являясь комбинацией когнитивной и поведенческой терапии, дает более стойкий результат по сравнению с использованием только поведенческих техник и более эффективна в момент проведения курса терапии по сравнению с использованием только когнитивных методик.

Объем и формат терапии

Обсуждение эффективности применения сокращенных вариантов КПТ-И (по сравнению с изначальной, включающей 8 сессий с интервалом в 1 нед), а также не только индивидуальной, но и групповой терапии, онлайн- и библио-формата подачи заслуживает отдельной статьи.

Терапия в меньшем объеме и в формате онлайн-КПТ остается результативной, хотя эффективность и приверженность к терапии снижается. Учитывая высокую стоимость и недостаточное число высококвалифицированного персонала для проведения КПТ-И по всему миру, использование других вариантов признается целесообразным [1, 4].

Приверженность к КПТ-И

Следует отметить, что не все больные готовы к прохождению КПТ-И, выполняют все рекомендации и завершают курс терапии. Несмотря на то что при проведении рандомизированных контролированных исследований процент дроп-аута (выбывания) составляет всего от 0 до 8% [11—14], в реальной клинической практике этот показатель выше. К сожалению, нет данных для российской популяции, но по данным зарубежных источников этот показатель составляет от 10 до 39% [7].

Помимо отказа от терапии, возможно невыполнение или неполное выполнение пациентом рекомендаций врача или психолога (недостаточная приверженность к терапии), что также приводит к снижению эффективности проводимого лечения. Таким образом, повышение приверженности к терапии является одним из способов увеличения эффективности КПТ-И.

Выраженность нарушений сна может оказывать частичное влияние на отказ от терапии. По данным некоторых авторов, те пациенты, которые отказались от участия до середины курса КПТ-И, имели большее количество пробуждений и меньшую продолжительность сна до начала лечения [7, 15].

В большинстве опубликованных исследований, изучающих приверженность к КПТ-И, авторы не находили взаимосвязи с демографическими (пол, возраст и т.д.) показателями, хотя есть данные, что молодые пациенты хуже соблюдают рекомендации специалистов по времени подъема, чем пожилые [16].

С повышением выраженности тревоги и депрессии, а также с увеличением количества признаков дистимии наблюдается снижение приверженности к терапии [17—19]. Пациенты с более выраженными депрессивными расстройствами хуже придерживаются рекомендаций по более раннему времени подъема и сокращению времени пребывания в постели [17]. Наличие депрессии и тревоги также увеличивает вероятность отказа пациента от продолжения онлайн-КПТ-И курса [20].

Безусловно, пациенты с более высоким уровнем мотивации к прохождению терапии, изменению своего поведение в отношении сна, а также с наличием большей уверенности в эффективности КПТ-И до начала лечения лучше придерживаются рекомендаций специалистов, что повышает приверженность к терапии [21—24]. Среди важных факторов, положительно влияющих на приверженность к терапии, можно выделить низкий уровень дисфункциональных убеждений в отношении сна [23], отсутствие значимого количества личных негативных ожиданий относительно выполнения рекомендаций (дискомфортно, скучно, сделают меня тревожным или помешают моим близким) и меньшую сонливость до начала терапии [16]. Значимую положительную роль в повышении приверженности к терапии также играют помощь и поддержка близкого окружения в выполнении полученных рекомендаций [20].

Проведенные ранее исследования показали, что для повышения приверженности к терапии и эффективности применения техник КПТ-И важное значение имеют взаимоотношения медицинского специалиста и пациента. Так, при проведении групповой терапии суммарное время бодрствования снижалось в большей степени у больных, которые воспринимали медицинского специалиста как поддерживающее лицо. Особенно актуальным это было для пациентов, которые сомневались в эффективности терапии. Напротив, при критическом отношении медицинского специалиста к больному отмечалось снижение приверженности к терапии, что часто приводило к отказу от лечения, особенно у пациентов с изначально высокими ожиданиями результата от лечения [21].

Для формирования высокого уровня приверженности к терапии важное значение имеет скорость наступления эффекта: пациенты, у которых улучшения сна возникают быстрее, более склонны выполнять рекомендации и проходить курс терапии до конца [10, 18, 19].

Следует отметить, что уровень приверженности пациентов к техникам, применяемым в КПТ-И, различен. Эффективными техниками, которые дают значимый положительный результат, являются сокращение времени пребывания в постели и терапия контроля стимула, однако в сравнении с другими методиками приверженность к этим техникам значительно ниже [18]. Приверженность именно к данным техникам часто определяется скоростью достижения эффекта в виде ускорения засыпания и уменьшения суммарной продолжительности ночных пробуждений [10, 19]. Однако при выполнении этих техник у больных регистрируется большое количество побочных эффектов, среди которых наиболее часты усталость (100% пациентов), выраженная сонливость (94%), снижение мотивации и повседневной активности (89%), головная боль (72%), изменение аппетита (72%), раздражительность (61%), сниженное настроение (61%) и др. [25].

Объективные измерения при проведении техники сокращения времени пребывания в постели также подтверждают наличие побочных эффектов в виде снижения продолжительности сна по данным полисомнографии, увеличения времени реакции и количества ошибок по данным Psychomotor vigilance task (PVT) [26].

В долгосрочной перспективе (через 1 год после проведения курса КПТ-И) сохранению результата терапии в виде быстрого засыпания и короткой продолжительности бодрствования способствует продолжение использования пациентом техник контроля стимула и сокращения времени в кровати, а также техник когнитивной реструктуризации [10]. У 41% больных приверженность сохранялась к каждому из этих вариантов техник.

Таким образом, улучшению приверженности к терапии и снижению количества отказов от продолжения лечения могут способствовать:

1) отбор пациентов с более выраженными нарушениями сна. Также наш клинический опыт и опыт международных экспертов свидетельствует о большей эффективности терапии при наличии мишеней для КПТ-И в виде типичных изменений поведения и реагирования в ответ на нарушения сна [27];

2) повышение уровня мотивации пациента на прохождение терапии за счет информирования о подтвержденной эффективности лечения и объяснения принципов, лежащих в основе техник. При необходимости возможно проведение просветительской работы с окружением (родственники, друзья), а также в целом увеличение информированности населения о существовании и преимуществах КПТ-И;

3) индивидуальный подбор используемых техник с обсуждением и совместным с пациентом принятием решения о применении более четко действующих вариантов, сопровождающихся меньшим количеством побочных эффектов, или выборе какой-либо персонализированной стратегии с использованием другого набора техник;

4) ускорение наступления эффекта от лечения и снижение уровня депривации сна за счет применения лекарственных препаратов.

Комбинирование КПТ-И с лекарственными препаратами

Как обсуждалось выше, частыми проблемами при КПТ-И являются отказ пациента от продолжения терапии и плохая переносимость наиболее эффективных поведенческих техник. Частично низкая приверженность к КПТ-И обусловлена медленным развитием эффекта, требующего до 4 нед [28]. В то же время быстрое улучшение сна во время терапии увеличивает шанс на прохождение пациентом полного курса КПТ-И и получение положительного результата [10, 18, 19]. Этому может способствовать комбинация медикаментозного лечения и КПТ-И.

В ряде исследований сравнивалась эффективность снотворных препаратов из группы бензодиазепинов и Z-препаратов с КПТ-И и комбинированным применением медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Часть исследователей подтверждали преимущество комбинированного лечения: 1) применение комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов лечения приводило, хоть и в небольшой степени, к более выраженному положительному эффекту (снижению времени засыпания и длительности ночных пробуждений, увеличению эффективности и продолжительности сна как по дневникам сна, так и по полисомнографии) в процессе терапии [13, 29, 30]; 2) скорость развития терапевтического эффекта при комбинированной терапии наступала быстрее — через 1 нед, в то время как при применении только КПТ-И эффект возникал лишь на 2—3-й неделе лечения [31]. Применение комбинации лекарственных средств и КПТ-И может способствовать увеличению приверженности к терапии и уменьшению числа пациентов, которые отказываются от продолжения лечения, однако для подтверждения этой гипотезы требуется дальнейшее проведение исследований.

В то же время часть работ не подтверждает более выраженного улучшения сна при комбинированном подходе или, наоборот, лучшего результата при изолированном использовании КПТ-И [12, 32]. И, что более важно, по данным всех проведенных исследований, если медикаментозная терапия и КПТ-И прекращались одномоментно (через 6—8 нед), то эффект от комбинированного подхода снижался так же выраженно и быстро (в течение 3—24 мес), как при применении только снотворных препаратов [12, 13, 29, 32]. Поэтому C. Morin и соавт. предложили схему лечения, при которой после курса КПТ-И в комбинации со снотворными препаратами проводился еще полугодовой поддерживающий курс КПТ-И. Такой подход позволил избежать рецидивов после отмены препарата, и на протяжении 2 лет после окончания обоих видов терапии удалось сохранить эффект, аналогичный или превышающий таковой по сравнению с изолированным продолженным курсом КПТ-И. При длительном наблюдении результат при полной отмене снотворного был лучше, чем при сохраняющейся на протяжении полугода возможности принимать снотворное ситуативно [30, 33].

Исследование комбинированного применения КПТ-И с препаратами из группы седативных антидепрессантов представляется важным для клинической практики. К сожалению, при поиске литературы удалось найти лишь одну подобную работу с препаратом тразодоном на маленькой выборке. В данном исследовании был получен лучший результат от комбинированного лечения в виде большей длительности дельта-сна, однако не проводилась оценка результата после отмены лечения [34].

Так, согласно исследованию, применение снотворного препарата может увеличить эффективность КПТ-И за счет более быстрого и выраженного развития эффекта, что может способствовать повышению приверженности пациентов к немедикаментозному лечению. Однако для сохранения долгосрочного эффекта важно, чтобы отмена снотворного препарата проводилась в процессе продолжения КПТ-И.

Какие характеристики снотворного препарата важны при комбинированном использовании с КПТ-И? Помимо типичных параметров, таких как эффективность препарата, сохранение естественной структуры сна и минимальный риск привыкания и зависимости, удобным для комбинированного лечения будет препарат с возможностью выбора индивидуальной дозы и постепенной отмены. Этим критериям отвечает снотворный препарат Валокордин-Доксиламин («Krewel Meuselbach GmbH», Германия), выпускаемый в форме капель. Эффективность доксиламина при лечении бессонницы показана в исследованиях под руководством А.М. Вейна и других авторов [35, 36]. Данный препарат обладает принципиально другим механизмом действия: в отличие от большинства снотворных лекарственных средств, воздействующих на ГАМКергические системы, доксиламин является блокатором H1-гистаминовых рецепторов. Таким образом, данное лекарство снижает уровень бодрствования, в результате не изменяя естественную структуру сна [37] и не вызывая выраженного эффекта привыкания [38].

Преимуществом при комбинированном применении с КПТ-И является форма выпуска Валокордина-Доксиламина в виде капель с возможностью индивидуального дозирования. Терапевтическая доза (25 мг) содержится в 22 каплях, хотя часть пациентов отмечают достаточный эффект и на фоне приема меньшей дозы препарата. При этом при достижении терапевтического результата на фоне продолжения КПТ-И можно очень плавно снижать дозу препарата, тем самым уменьшая вероятность ухудшения сна на фоне отмены снотворного препарата и не провоцируя беспокойство пациента, которое может возникать при более резкой отмене снотворного лекарственного средства.

Исследование проведено при поддержке «Krewel Meuselbach GmbH».