Распространенность панического расстройства (ПР) достигает 4,7% в популяции [1]. В половине случаев к ПР присоединяется агорафобия [2], существенно ухудшающая прогноз заболевания [3]. В литературе указывается на высокую коморбидность тревожных и депрессивных расстройств и худший прогноз при их сочетании [4,7]. По мнению ряда авторов, тревожные состояния в 50% случаев имеют коморбидность с депрессией [8], что определяет неблагоприятную динамику, более тяжелые клинические проявления и высокую частоту отрицательного ответа на терапию антидепрессантами, высокий суицидальный риск [9]. В других научных работах сообщается о низком качестве ремиссий при агорафобии с паническим расстройством (АПР), коморбидной с депрессией [10]. Представлены результаты исследований, которые свидетельствуют о том, что депрессии не оказывают отягчающего влияния на терапию ПР, так как ПР одинаково плохо поддаются лечению как в изолированном виде, так в и сочетании с депрессией [11]. По данным отечественных исследователей, возможны два типа коморбидности ПР и депрессивного расстройства, имеющих разные варианты динамики, при которых в одних случаях панические атаки редуцируются по мере исчезновения депрессивной симптоматики, а в других — панические пароксизмы сохраняются в ремиссии депрессивного расстройства [12].

В связи с противоречивостью имеющихся данных о негативном влиянии АПР на прогноз депрессивных расстройств представляется актуальным дальнейшее изучение динамики агорафобии с ПР, коморбидной с большой депрессией.

Цель исследования — изучение течения агорафобии с ПР, сочетанной с большим депрессивным расстройством, для установления предикторов положительной или отрицательной динамики.

Материал и методы

Нами были обследованы 49 женщин, проходивших стационарное лечение в отделении непсихотических психических расстройств БУЗ ОО «КПБ им. Н.Н. Солодникова». Критериями включения в исследование являлись: возраст от 18 до 60 лет; одновременное наличие в клинической картине расстройств тревожно-фобического спектра — агорафобии с ПР (F40.01), а также рекуррентного депрессивного расстройства (F33.01; F33.11). Продолжительность заболевания на момент включения пациентов в исследование составила от 2 до 5 лет. В работе использовались следующие методы: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-динамический, статистический. Тяжесть панических атак и избегающего поведения оценивалась по степеням тяжести, предложенным Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок [13]. Степень выраженности депрессивных расстройств оценивалась клинически и объективизировалась с помощью оценки по шкале депрессии Гамильтона. Для статистического анализа применялись методы описательной статистики, таблицы сопряженности. С целью определения предикторов неблагоприятной динамики АПР, сочетанного с депрессией, был проведен шаговый дискриминантный анализ, в котором переменные отбирались методом Лямбда Уилкса. С целью выявления взаимосвязей номинальных значений был использован критерий χ². Уровень статистической значимости в обоих случаях определялся с помощью точного теста Фишера. Для статистического анализа использовался пакет статистических программ SPSS.

Проведенное исследование соответствовало положениям Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренному варианту 2000 г. и было одобрено Локальным этическим комитетом. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Исследуемая выборка была представлена женщинами (n=49; 100%), средний возраст которых составил 41,5±9,9 года. На момент включения в исследование у всех пациенток отмечалисьь клинические проявления тревожно-фобического расстройства, соответствующего диагностическим критериям агорафобии с ПР (F40.01), и аффективные нарушения, отвечающие критериям рекуррентного депрессивного расстройства легкой (F33.01) (n=33; 67,3%) или умеренной степени (F33.11) (n=16; 32,7%).

Подавляющее большинство обследованных женщин (n=28; 57,1%) имели среднее специальное и (n=10; 20,4%) высшее образование. Семейное положение пациенток характеризовалось преобладанием одиноких женщин (n=34; 69,4%), которые вместе с группой разведенных (n=8; 16,3%) составили 85,7% от всех обследованных. Профессиональный статус отличался примерно равным распределением групп на работающих (n=29; 59,2%) и неработающих (n=20; 40,8%) пациенток, среди которых квалифицированных работниц было существенно больше, чем остальных (n=25; 51%). Анализ наследственной отягощенности позволил установить отсутствие психических расстройств у родственников I и II степени родства у большинства обследуемых. Наиболее часто среди родственников встречались случаи злоупотребления алкоголем (n=15; 36%) и аффективные расстройства (n=9; 18,4%).

Результаты

На момент обследования у всех пациенток имелись проявления агорафобии с ПР (F40.01), что позволило подробно изучить ее клинические особенности. Панические приступы были в основном развернутыми у 44 (89,8%) пациенток, реже, у 5 (10,2%), встречались «малые». По степени выраженности тяжелые панические атаки (ПА) регистрировались у 39 (79,6%) женщин, умеренные — у 9 (18,4%) и легкие — у 1 (2%). У всех пациенток в структуре ПА пароксизмальный страх сопровождался дополнительными психическими и вегетативными симптомами. Из нарушений психической сферы у 47 (95,9%) больных отмечались сенестопатии, сенестезии, страх сойти с ума или потери контроля, страх соматической катастрофы, страх обморока, деперсонализация, дереализация; из кардиоваскулярных у 44 (89,8%) — тахикардия, повышение АД, ощущение перебоев в работе сердца или чувство его замирания. Нейровегетативные нарушения наблюдались у 45 (91,8%) пациенток и проявлялись головной болью, головокружением, чувством озноба или жара, потливостью, сухостью во рту. Гастроинтестинальные симптомы имелись у 23 (46,9%) больных и выражались тошнотой, рвотой, дискомфортом и болью в животе; респираторные — у 43 (87,8%) с чувством нехватки воздуха, удушьем, ощущением неполноты вдоха.

Панические приступы в большинстве случаев приводили к формированию тревоги предвосхищения пароксизма уже на начальных этапах заболевания, которая в первое время появлялась исключительно перед попаданием в фобическую ситуацию (n=17; 34,7%), но со временем могла возникать при мысленном представлении тех условий, в которых случались панические состояния (n=10; 20,4%). Реже тревога предвосхищения (n=20; 40,8%) становилась постоянной, создавая у пациенток состояние психоэмоционального напряжения. У 2 (4,1%) больных тревоги ожидания не наблюдалось.

К моменту включения в исследование у 100% пациенток была сформирована агорафобия, изначально касавшаяся тех ситуацией, в которой была перенесена первая ПА с тенденцией к расширению их круга вплоть до формирования панагорафобии. В зависимости от степени генерализации агорафобии были выделены три степени ее тяжести. При легкой степени пациентки испытывали страх, касающийся одной или двух ситуаций (n=15; 30,6%), при умеренной — от трех до четырех (n=28; 57,1%), при тяжелой страх распространялся на более чем четыре ситуации (n=6; 12,3%).

У подавляющего большинства пациенток отмечалось выраженное в различной степени избегание фобических ситуаций, значительно влияющее на качество их жизни и приводящее к нарушению социальной и профессиональной адаптации. Тяжесть избегающего поведения (ИП) в соответствии с предложенной Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок (1994) [13] систематикой оценивалась по трем степеням. Легкое ИП наблюдалось у 22 (44,9%) пациенток, умеренное — у 1 (2%), тяжелое — у 17 (34,7%). Избегающее поведение отсутствовало у 9 (18,4%) обследованных.

Обследованным пациенткам была свойственна сверхбдительность в отношении работы систем органов, которая проявлялась в регулярном контроле артериального давления и частоты пульса, фиксации на дыхании и т.п. Ипохондрические расстройства имели признаки навязчивой ипохондрии у 28 (57,1%) пациенток, несколько реже встречались ипохондрические расстройства сверхценного уровня (n=15; 30,6%), а у 6 (12,3%) больных не было выявлено отчетливых ипохондрических симптомов.

У всех пациенток на момент обследования отмечались депрессивные расстройства, соответствующие критериям рекуррентной депрессии, проявлявшиеся в различных клинических вариантах: у 12 (24,5%) больных депрессия сопровождалась выраженными витальными проявлениями, у 4 (8,2%) в структуре синдрома преобладали снижением моторной и интеллектуальной активности, у 14 (28,5%) превалировала сенесто-ипохондрическая симптоматика, не обусловленная паническими пароксизмами, у 5 (10,2%) пациенток в клинике депрессии ведущее место занимал депресонализационно-дереализационный синдром, 14 (28,6%) больных имели клинику тревожной депрессии. У 33 (67,3%) обследованных степень тяжести депрессии была расценена как легкая, у 16 (32,7%) — умеренная.

С целью определения коморбидного взаимовлияния АПР и депрессивных состояний нами был проведен ретроспективный анализ преморбидного периода, особенностей дебюта тревожно-фобических расстройств (ТФР), их клинической динамики и соотношения тревожной и депрессивной симптоматики. В результате нами были выделены три группы пациенток, отличавшихся психическими расстройствами в период, предшествующий АПР. У пациенток 1-й группы в преморбидном периоде психические нарушения отсутствовали (n=10; 20,4%). Во 2-й группе пациенток (n=34; 69,4%) на доманифестном этапе были выявлены неврозоподобные расстройства, среди которых отмечались астено-депрессивные (n=16; 47,1%), тревожно-депрессивные (n=4; 11,7%), истеро-депрессивные и депрессивно-ипохондрические (по 2 пациента; 11,8% суммарно) состояния. Также в преморбидном ТФР периоде у пациенток 2-й группы встречались астено-вегетативные проявления (n=7; 20,6%) и явления невротической ипохондрии (n=3; 8,8%). Пять пациенток из этой группы ранее получали стационарное лечение по поводу смешанного тревожного и депрессивного расстройства. 3-я группа включала 5 (10,2%) пациенток, однократно госпитализировавшихся в преморбидном периоде по поводу астено-депрессивного состояния, которое было квалифицировано как депрессивный эпизод легкой степени.

Анализ дебюта АПР показал, что манифестация панического расстройства происходила в зрелом возрасте (среднее значение 37,1±9,9 года). Примерно в половине наблюдений (n=26; 53,1%) панические пароксизмы манифестировали одновременно с аффективными расстройствами, соответствующими критериям легкого (n=21; 80,8%) или умеренного (n=5; 19,2%) депрессивного эпизодов. Из них у 18 (69,2%) больных дебют ТФР наблюдался в рамках депрессивного эпизода с клиникой тревожной депрессии, у 8 (30,8%) пациентов — ипохондрической. У остальных обследованных (n=23; 46,9%) манифестация ТФР произошла вне связи с депрессивным расстройством, при этом у 13 (56,5%) из них первые панические приступы появились на фоне астено-вегетативных проявлений, а появившиеся позже жалобы на сниженное настроение имели вторичных характер по отношению к паническим состояниям и являлись эмоциональной реакцией на них, что предопределяло их исчезновение в межприступный период. В 10 (43,5%) случаях психические расстройства дебютировали с панических пароксизмов.

Нами было установлено, что манифестация ТФР в подавляющем числе наблюдений происходила на фоне существующих затяжных стрессовых ситуаций (n=40; 81,6%), а в качестве триггера первой панической атаки выступали состояния эмоционального напряжения, прием алкоголя, аллергические реакции, ятрогении, физическая нагрузка или гипертонический криз. Только в 9 (18,4%) случаях дебют ТФР произошел без явной провокации. У всех пациентов (n=49; 100%) развитие тревожно-фобических расстройств начиналось с панических пароксизмов, послуживших причиной для последующего возникновения агорафобии, избегающего поведения и других паник-ассоциированных расстройств.

В результате катамнестического наблюдения было установлено, что после манифестации заболевания пациенты госпитализировались в психиатрический стационар с разной частотой. По этому показателю больные распределились следующим образом: ежегодные госпитализации отмечались у 13 (26,5%) пациенток, одна госпитализация в течение нескольких лет — у 19 (38,8%), две и более госпитализаций в год — у 17 (34,7%) пациенток. В связи с этим было проанализировано качество ремиссий у пациентов, что позволило выявить различия как в течении тревожно-фобических расстройств, так и в их взаимосвязи с депрессией, а также выделить два типа динамики:

— I тип — относительно благоприятный с полными ремиссиями тревожно-фобических и аффективных расстройств: тревожно-фобическая симптоматика возникала в структуре депрессивного эпизода и редуцировалась вместе с депрессивной симптоматикой (n=29; 59,2%);

— II тип — неблагоприятный с сохранением постоянной тревожно-фобической симптоматики: тревожно-фобические и депрессивные расстройства «расходились» с течением времени, подчиняясь каждый своей логике развития (n=20; 40,8%).

Изучение особенностей доманифестного периода при выделенных типах течения не выявило значимых отличий.

При благоприятном типе динамики дебют панических атак происходил примерно с равной частотой либо на фоне депрессивных расстройств, либо без предшествующих психических нарушений. Реже манифестации АПР предшествовали проявления навязчивой ипохондрии. Скорость развития всех составляющих паник-агорафобического симптомокомплекса не отличалась от неблагоприятного типа течения АПР, однако тревожно-фобическая симптоматика хорошо поддавалась лечению. В половине случаев (n=15; 36%) она полностью регрессировала вместе с депрессивными расстройствами; у остальных пациенток в ремиссии отмечалось появление тревожно-мнительных черт характера или заострение уже имеющихся тревожных черт личности, которые являлись сквозным симптомом и не препятствовали социальной адаптации и трудоспособности (n=14; 28,6%). У большинства больных за весь период заболевания не отмечалось нарастания тяжести симптомокомплекса АПР в период обострений. Лишь в нескольких наблюдениях отмечалась тенденция к усилению (во время депрессивного эпизода) или смягчению тревожно-фобических проявлений. Появление другой фобической симптоматики или обсессивно-компульсивных расстройств было нехарактерным. Частота обострений была сопоставима с таковой при неблагоприятном типе течения, но уровень психопатологических проявлений был преимущественно амбулаторным и не требовал госпитализации. Средняя продолжительность госпитализации у пациенток с благоприятным типом течения, лечившихся в стационаре, составила 25,6±12,6 дня.

При втором типе течения динамика АПР имела неблагоприятный характер и рецидивы депрессивных расстройств «накладывались» на существующий агорафобический симптомокомплекс. В отличие от 1-й группы в дебюте ТФР первые ПА чаще возникали на фоне астеновегетативных и депрессивных расстройств. Тяжесть приступов в течение нескольких месяцев нарастала до степени развернутых пароксизмов, которые характеризовались разнородными симптомами со стороны психической и соматовегетативной сфер и часто сопровождались страхом сойти с ума или потери контроля, появлением сенестопатий, имевших у некоторых пациентов вычурное описание. Неблагоприятная динамика заключалась в генерализации агорафобии до умеренной или тяжелой степени с развитием и усилением избегающего поведения, формированием тревоги предвосхищения панических приступов, которая со временем у большинства пациенток становилась постоянной. Страх за здоровье с мнительностью и чрезмерным контролем за показателями жизненно важных функций трансформировался в сверхценную ипохондрию с развитием системы охранно-приспособительных мероприятий. Почти в половине случаев происходило расширение круга клинических проявлений ТФР за счет социальных фобий и канцерофобии, нетипичных для панических расстройств. В небольшом числе наблюдений было установлено появление контрастных обсессий. Повторные эпизоды депрессии приводили к обострению тревожно-фобической симптоматики, повторной манифестации панических атак или к их учащению, усилению ипохондрических проявлений. Депрессивные приступы в меньшей степени влияли на выраженность избегающего поведения и степень генерализации агорафобии.

В рамках неблагоприятного типа течения АПР нами были выделены следующие два варианта. Первый из них (n=11; 55%) характеризовался нарастанием тяжести паник-агорафобического комплекса у всех больных, но в одних случаях это наблюдалось вне связи с депрессивными приступами, а в других их утяжеление возникало после депрессивного эпизода. При втором варианте (n=9; 45%) наблюдались стабильные, не нарастающие по тяжести проявления паник-агорафобического комплекса, не исчезающие после завершения депрессивного приступа. Неблагоприятный тип динамики также характеризовался более частыми обострениями депрессивно-фобической симптоматики от нескольких раз в год до ежегодных приступов, неоднократными госпитализациями в стационар, их большей длительностью, средняя продолжительность которых составила 78±49,6 дня.

Нами была предпринята попытка выявить предикторы неблагоприятной динамики АПР, сочетанного с депрессией. В ходе проведенного шагового дискриминантного анализа в прогностическую модель были включены 17 переменных (см. таблицу).

Предикторы неблагоприятного типа динамики АПР

Predictive factors of the unfavorable type of APD

С помощью дискриминантного анализа было установлено, что на течение ТФР, сочетанного с депрессией, из социально-демографических характеристик оказывали влияние две переменные — «профессиональный статус» и «возраст на момент дебюта АПР». Среди сомато-вегетативных нарушений наибольшее значение имели синдром вертебральных артерий, патология эндокринной системы (аутоиммунный тиреоидит) и желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженного кишечника). Из психогенных факторов, потенциально способных повлиять на течение АПР, сочетанного с аффективной патологией, прогностически значимыми в отношении динамики оказались неблагоприятный микроклимат в семье, длительный стресс, связанный с проблемами со здоровьем, и производственные конфликты.

Анализ зависимости течения АПР, сочетанного с депрессией, от клинических проявлений приступа показал, что предикторами неблагоприятного течения являлось наличие в структуре ПА таких симптомов, как страх сойти с ума или потерять контроль над своими мыслями и поступками, разнообразные сенестопатические ощущения, диспепсические проявления в виде тошноты, позывов на дефекацию, а также панические пароксизмы, возникающие в основном при пробуждении. Аналогичное значение для динамики заболевания имела тяжелая степень агорафобии, доходящая до уровня панагорафобии.

Изучение условий дебюта АПР исключило влияние на течение агорафобии с паническим расстройством, сочетанного с депрессией, тяжести аффективной симптоматики. Одновременное появление симптомокомплекса АПР с депрессивным эпизодом никак не влияло на динамику ТФР. Прогностически неблагоприятным фактором являлись астено-вегетативные проявления, предшествующие появлению панических расстройств, а также депрессивные состояния с истероформной симптоматикой.

Обсуждение

Проведенное нами исследование было направлено на выявление типичных закономерностей коморбидного влияния двух самостоятельных с точки зрения МКБ-10, но часто встречающихся в клинической практике психических расстройств: панического расстройства с агорафобией и депрессии (рекуррентного депрессивного расстройства). На момент включения в исследование имеющиеся у пациенток клинические проявления удовлетворяли диагностическим критериям двух названных расстройств.

Анализ течения заболевания позволил выделить два типа динамики АПР, сочетающихся с депрессивными нарушениями. При первом, относительно благоприятном, типе возникновение депрессивного эпизода совпадали по времени с экзацербацией агорафобии с паническим расстройством, что свидетельствует, на наш взгляд, о мнимой коморбидности этих двух состояний и свидетельствует в пользу диагноза депрессивного расстройства, имеющего в своей структуре включения паник-агорафобического симптомокомплекса, что соответствует клиническому варианту тревожной депрессии.

При втором, неблагоприятном варианте динамики тревожно-фобическая симптоматика являлась «осевой». На нее в свою очередь «наслаивались» депрессивные эпизоды, усугубляя клинические проявления ТФР. Расстройства с таким типом динамики в диагностическом смысле представляются нам неясными и их можно рассматривать с нескольких позиций. У ряда пациентов с неблагоприятным течением АПР мы можем говорить об истинной коморбидности, при которой каждое из двух психических расстройств подчиняется своей логике развития и имеет свой прогноз. В этом случае неблагоприятная динамика обусловлена клиническими особенностями паник-агорафобического симптомокомплекса, дебюта и продромального периода, хроническим психотравмирующим фоном, а также возрастом дебюта АПР, сопутствующей соматической патологией. У другой группы пациенток отмечалось непрерывно прогрессирующее течение с утяжелением симптомов тревожно-фобического спектра: усиление избегающего поведения, генерализация агорафобических страхов и тревоги предвосхищения, расширение круга фобий за счет присоединения социальных тревожных расстройств, нозофобий нетипичных для панических расстройств, появление контрастных представлений. Описанное выше безремиссионное течение с утяжелением психопатологической симптоматики и ухудшением качества жизни, нарастанием социальной и профессиональной дезадаптации вследствие стойких и резистентных к терапии симптомов дает основание подозревать шизотипическое расстройство с неврозоподобными и аффективными нарушениями. Однако в силу недостаточного по длительности периода катамнестического наблюдения подтвердить диагноз расстройства шизофренического спектра в рамках настоящего исследования не представлялось возможным.

Заключение

Таким образом, на основании полученных результатов были выявлены два типа динамики АПР, сочетанного с депрессивным расстройством. При первом относительно благоприятном типе течения обострения тревожно-фобической симптоматики были связаны с депрессивными эпизодами и регрессировали вместе с аффективной симптоматикой. При неблагоприятном типе течения депрессивная симптоматика купировалась полностью, а тревожно-фобическая — частично. Персистируя длительное время, она приводила к существенному снижению качества жизни пациентов. Следует отметить, что неблагоприятное течение ТФР могло быть связано как с наличием коморбидной депрессивной симптоматики, так и с возможным развитием ее в рамках расстройства шизофренического спектра. Выделенные нами предикторы неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством, сочетанного с депрессией, позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать динамику ТФР в краткосрочной и среднесрочной перспективе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.