Соматическая¹-ипохондрическая² паранойя занимает значительную территорию континуума между соматически обусловленными ипохондрическими реакциями/развитиями и процессуально обусловленной бредовой ипохондрией. При этом речь идет о психопатологических образованиях, не связанных по данным объективного обследования с соматической или неврологической патологией, относящихся преимущественно к регистру сверхценных и бредовых расстройств [3—5]. В МКБ-10 рассматриваемый конструкт квалифицируется в рамках категории бредового расстройства (F22.0) в границах «бреда, фиксированного на функционировании или внешнем виде собственного тела». Сходные наблюдения, по-видимому, принадлежат C. Wernicke [6], выделявшему в рамках аутосоматопсихоза ипохондрический бред, направленный против самого себя. В первую очередь речь идет об ипохондрическом бреде, рассматриваемом рядом авторов в рамках моносимптоматического ипохондрического психоза [7—9] — бредовое расстройство соматического типа по A. Munro [10]) — ипохондрической/коэнестезиопатической паранойи³ [12—22].

Однако данные, полученные при обследовании контингента больных, обращающихся за медицинской помощью в стационары и поликлиники общего типа, а также психоневрологические учреждения, профилированные для пограничных состояний, позволяют предполагать (на это ранее уже указывали E. Hansen [23] и N. Retterstol [24]), что психическая (психосоматическая) патология, относящаяся к группе ипохондрической паранойи, может быть расширена за счет включения сложных, органно/системно локализованных симптомокомплексов соматопсихотических расстройств. Соответствующие формы описываются в рамках различных клинических категорий в пространстве неврологических [25], аллергологических, дерматологических [26, 27] и других нозологий. Данных, содержащих обобщающую клиническую характеристику в плане принадлежности этой феноменологически дифференцированной группы соматопсихотических расстройств к ипохондрической паранойе, среди доступных публикаций обнаружить не удалось.

Цель исследования — объединение в рамках единого клинического образования (на базе модели ипохондрической паранойи, закономерностей ее формирования и течения) симптомокомплексов соматопсихотического и ипохондрического круга, относимых в соответствии с современными систематиками к различным категориям психосоматических расстройств и расстройств личности (развития личности), а также рассматриваемых в качестве феноменов, располагающихся на территории ряда аффективных психопатологических расстройств (тревога, депрессии).

При этом, не углубляясь в историю вопроса и продолжающуюся до настоящего времени дискуссию, относящуюся к нозологической природе паранойи, необходимо хотя бы в общих чертах обозначить совместимость классической паранойи E. Kraepelin [28] (в том виде как этот концепт представлен в исследованиях некоторых авторов [29]) и модели ипохондрических расстройств, включающей соматопсихотические симптомокомплексы, обозначенной в настоящем исследовании как «ипохондрическая паранойя». Иными словами, ответить на вопрос, может ли «ипохондрическая паранойя» рассматриваться в качестве одной из форм «классической» паранойи.

Необходимость обоснованного ответа на этот вопрос вытекает уже из того факта, что основоположником учения о паранойе — E. Kraepelin, а также в последующем E. Bleuler [30] и рядом других, в том числе современных авторов [31], возможность формирования расстройств ипохондрического круга в рамках паранойи не рассматривалась. Можно предположить, что основной причиной этого являлась ограниченность клинических исследований паранойи преимущественно контингентом больных психиатрических стационаров. При анализе положений, выдвинутых этими авторами, может быть рассмотрен ряд следующих аргументов, вполне соответствующих клинической практике. К кругу бредовых ипохондричеких состояний относятся преимущественно тяжелые — галлюцинаторно-параноидные формы ипохондрических психозов (бред воздействия с явлениями сенестетического автоматизма, бред Котара, «приписанной болезни») — чаще всего в рамках параноидной шизофрении [32]. В то время как больные с явлениями ипохондрии, ограниченной уровнем сверхценных образований или так называемого соматического бреда, редко прибегают к специализированной помощи, тем более к госпитализации в условиях психиатрического стационара.

Однако, с нашей точки зрения (подтверждением которой может служить клинический материал, представленный в обзоре), основная причина невключения ипохондрии в круг паранойи заключается в несоответствии концепции паранойи, сформулированной более 100 лет назад⁴, накопившемуся более широкому объему клинического материала, охватываемого этим понятием. Применительно к рассматриваемой в настоящем сообщении проблеме речь идет о несопоставимости классического концепта паранойи (формирование единого бредового расстройства, структурирующегося на чисто интеллектуальной основе (психологически переработанный бред, не связанный с другими позитивными дименсиями — аффективными, галлюцинаторными и другими расстройствами)) и модели ипохондрической паранойи, не являющей вид изолированного «психологически переработанного» бреда, но включающей, наряду со сверхценными и бредовыми образованиями, сложный комплекс персистирующих соматопсихотических симптомокомплексов (патологические телесные сенсации, вегетативные расстройства и др.).

Ряд последующих исследований позволяет констатировать иные, отражающие клиническую реальность, соотношения рассматриваемых бредовых психозов. При несомненной ценности и клинической оправданности самого концепта паранойи как самостоятельного типа бредового психоза основной контент этой модели, т.е. бред, выступающий в качестве мономании, изолированной от остальных психопатологических дименсий, на самом деле не являет вид единого психопатологического образования в плане как механизмов формирования бредовых расстройств, так и коморбидных соотношений с другими дименсиональными структурами. Так, бред ревности, эротомания и др., занимающие основную клиническую территорию паранойи психопатологические образования, формируются по кататимным механизмам (бред притязания). Наряду с этим выделяется персекуторный параноид, формирующийся по механизмам интерпретативного бреда, т.е. подчиняющийся иным клинико-патогенетическим закономерностям.

Вместе с тем бред притязания не изолирован, но тесно связан с аффективными расстройствами различных модальностей [33—36]. Бред преследования, хотя и являет вид мономании, в некоторых случаях, по данным А.Б. Смулевича и М.Г. Щириной [37], может прерываться транзиторными эпизодами психического автоматизма.

При такой концептуализации, допускающей формирование в рамках паранойи различных вариантов бреда, с разными механизмами формирования и разной коморбидностью, выделение ипохондрических образований, выступающих не в форме изолированного бреда, но формирующихся с соучастием патологических телесных сенсаций, в качестве третьего (наряду с бредом притязания и интерпретативным бредом преследования) варианта паранойи — ипохондрической паранойи — представляется вполне оправданным.

Материал и методы

Учитывая, что изучаемый конструкт является крайне редким, из большого числа обследованных за много лет пациентов путем тщательного психопатологического анализа была сформирована собственная казуистика, включающая 29 наблюдений (10 (34,5%) мужчин, 19 (64,5%) женщин, средний возраст 42,9±19,9 года). Средняя длительность заболевания 9,4±8,5 года.

Обследованные практически с сопоставимой частотой имели среднее (11%, n=37,9) и высшее (12%, n=41,4) образование, значимо реже — среднее специальное (6%, n=17,7). По ¹/₃ больных работали, не работали либо находились на пенсии. Обращает на себя внимание низкий уровень семейной адаптации — 75,9% (n=22) больных не состояли в браке.

Согласно синдромальной принадлежности соматической паранойи, выборка распределяется следующим образом: тиннитус (слуховое ощущение при отсутствии источника звука и не слышимое окружающими) — 20,7% (n=6), псевдоаллергия — 31,0% (n=9), глоссалгия — 27,6% (n=8), дерматозойный бред — 20,7% (n=6). Статистически значимых различий по вышеперечисленным параметрам между синдромальными типами соматической паранойи не зарегистрировано. За исключением группы больных с дерматозойным бредом, которые были значимо старше (73,7±7,9 года против 37,9±16,4 года, p<0,05) и представлены исключительно женщинами, а также имели меньшую длительность заболевания, что соответствует данным литературы [38], в которой приводятся сопоставимые характеристики больных с дерматозойным бредом.

Результаты

Психопатологическая структура ипохондрической/соматической паранойи рассматривается в настоящем исследовании, как и в предыдущих публикациях, посвященных клинике и терапии ипохондрии [17—19], выполненных с участием коллектива отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ и сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики МГМУ им. И.М. Сеченова, а также кафедры дерматовенерологии ФГБУ ДПО ЦГМА, в рамках бинарной модели [17—19, 39], включающей два уровня расстройств: коэнестезиопатический (телесные сенсации); идеаторный (ипохондрические синдромы, ипохондрия sine materia). Ниже будут последовательно представлены клинические характеристики расстройств обоих уровней рассматриваемой модели.

В качестве базисного расстройства, специфического для бинарного конструкта ипохондрической паранойи, выступают аномальные перцептивные переживания [40, 41]. Психопатологическая структура этих коэнестезиопатических/психосоматических расстройств неоднородна, однако в качестве общего свойства выступает манифестация, не связанная с какой-либо реально существующей соматической/неврологической патологией; выраженное сходство с симптоматикой, обусловленной патологией внутренних органов (психосоматические симптомокомплексы, воспроизводящие синдромально очерченные проявления соматических/неврологических, дерматологических и других заболеваний).

Симптомокомплексы коэнестезиопатической части бинарной модели могут быть представлены в рамках двух групп: 1) циркумскриптные телесные симптомокомплексы, формирующиеся на уровне относительно изолированных расстройств, ограниченных территорией отдельных органов, частей тела либо нарушениями определенных физиологических функций или органов чувств (гипергидроз, шум в ушах, диссомния и др.); 2) многообразные расстройства, представленные широким кругом соматизированных синдромов, эквивалентных клинически очерченным феноменам, чаще всего относящиеся к сфере кожной или аллергической патологии.

В качестве верификации психопатологических проявлений коэнестезиопатической составляющей ипохондрической паранойи приведем краткую характеристику ряда клинических образований. В рамках циркумскриптных симптомокомплексов рассматривается дерматозойный бред [42] соматизированный/«сенсориальный» бред [43, 44], протекающий с явлениями идиопатического эссенциального зуда⁵, тактильными и зрительными иллюзиями и явлениями тактильного галлюциноза. Клинические проявления дерматозоного бреда⁶ составляют «кальку» расстройств, наблюдающихся при конкретных инвазиях — чесотке и педикулезе. Формирование тактильных и зрительных иллюзий, «верифицирующих» наличие паразитов, завершает феномен «анимации»⁷ — наделения «паразитов» свойствами живых существ. Идиопатический зуд в таких случаях по аналогии с зудом при чесотке обнаруживает суточную динамику с обострением в вечернее и ночное время. При этом зуд принимает характер интрадермальной дизестезии — как и при чесотке, проецируется в глубину кожного покрова (где в случаях реального заболевания локализуется возбудитель). Аналогично чесотке проявления дерматозойного бреда сопровождаются интенсивными экскориациями, приводящими к эрозивным поражениям кожи.

К группе циркумскриптных (локальных) коэнестезиопатий относятся телесные сенсации из сферы отоневрологических проявлений, сопоставимые по ряду клинических симптомокомплексов с тиннитусом — «эндогенным неэмиссионным» идиопатическим первичным субъективным ушным шумом⁸. Проявления ушного шума, представленные в нашей казуистике в рамках психосоматического расстройства при клинически и инструментально исключенной отоларингологической, неврологической и соматической патологии, соответствуют основным диагностическим критериям тиннитуса. Ушной шум выступает в качестве относительно изолированного, локализованного внутри головы, психопатологического образования — «монотонный звон внутри головы», напоминающий шипение, шум в метро, звук счетчика Гейгера. В одних случаях превалируют жалобы на высокочастотный «писк» в ушах, похожий на свист («звук трансформаторной будки», «звон внутри головы»), в других — низкочастотный (монотонный, протяжный, преимущественно односторонний, локализующийся в правой либо левой части головы, а также затылочной или лобной области). В ряде публикаций дименсиональная структура хронического ушного шума сопоставляется с клиническими параметрами синдрома хронической боли [50, 51], «ушной боли» [52], неврологических болей, парестезий или мышечных спазмов [53], слуховых галлюцинаций [54]. Применительно к нашим наблюдениям психопатологической характеристике ушного шума более адекватна квалификация психосенсорных слуховых расстройств типа сенестезий [55]. Как и в наблюдениях, диагностируемых в рамках тиннитуса [56], шум в ушах в большинстве описанных нами случаев возникает внезапно, иногда в связи с психогенной провокацией, персистирует на протяжении 1,5 лет и более, в большинстве случаев носит постоянный характер. Интенсивность шума может варьировать на протяжении суток, иногда шум продолжается даже ночью, возможны ситуационно провоцированные обострения. При этом собственные наблюдения соотносятся с наиболее тяжелой категорией рассматриваемого страдания, при которой шум в ушах доминирует в клинической картине, влияет на работоспособность, выступает в качестве основной причины, обусловившей обращение за медицинской помощью.

Глоссалгия [57], манифестирующая в пространстве психосоматических расстройств, принимает формы, эквивалентные по характеристике телесных сенсаций поражениям слизистой оболочки полости рта при отдельных дерматозах. Так, в клинической картине (при отсутствии высыпаний на коже и интактности слизистой оболочки полости рта) доминируют симптомокомплексы (чувство сухости, боли, жжения, печения, покалывания, стянутости, зуда), наблюдающиеся при ретикулярной, атрофической или эрозивной формах красного плоского лишая.

Вторая группа представлена синдромально организованной ассоциацией патологических телесных сенсаций с соматовегетативными симптомокомплексами, принимающей форму распространенных (в отличие от циркумскриптных), обнаруживающих тенденцию к генерализации, персистирующих соматопсихотических расстройств, эквивалентных выделяемым в общей медицине сложным по дименсиональной структуре клиническим образованиям.

В рамках настоящего исследования представлен относящийся к рассматриваемой группе комплекс расстройств, выступающих в пространстве кожи и слизистых оболочек, составляющих кальку феноменов истинной аллергии и соответственно квалифицируемых как псевдоаллергия [58, 59]. Несмотря на копирующую проявления истинных аллергических реакций симптоматику (дерматологического, пульмонологического, оториноларингологического или иного «аллерго-ассоциированного» пула), данные анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований, результаты диагностических приемов, стандартного аллергологического исследования и специфических аллерготестов исключают как аллергическую, так и иную, соматогенно-обусловленную, природу страдания. В ряду основных проявлений выступают доступные для непосредственного наблюдения уртикарная сыпь, ангионевротический отек, эритемы, локальные гиперемии. По аналогии с истинной аллергией уртикарная сыпь и ангионевротический отек носят транзиторный характер: манифестируют остро с последующей быстрой и полной обратной редукцией симптоматики. Как и при реальной крапивнице, выступающей в качестве «кальки» соматовегетативной дисфункции кожи и слизистых оболочек свойственна эфемерность [60]. Как и при истинной аллергии, для псевдоаллергических реакций характерен рецидивирующий паттерн — клишированность реакций. Эритема и локальная гипертермия, будучи эквивалентными более лабильным, чем аллергические, нейрососудистым реакциям кожи (ангиодилатация, сопоставимая с розацеей) могут наблюдаться не только во время приступа псевдоаллергии, но, например, и при конверсации, затрагивающей психотравмирующие темы.

Ипохондрические расстройства, составляющие «верхний» — идеаторный уровень бинарной модели, распределяются в диапазоне психопатологического континуума (сверхценные образования — бредоподобные фантазии — бред), при котором выражение признака (т.е. ипохондрии) изменяется в зависимости от комплекса соматических дименсий, эквивалентных клинической структуре различных соматических заболеваний.

Обсуждение

Перейдем от описательных психопатологических характеристик к клинико-патогенетическому анализу бинарного конструкта ипохондрической паранойи: базисных (телесные сенсации) и идеаторных (ипохондрических) расстройств. В соответствии с приведенными выше клиническими данными и исследованиями расстройства, рассматриваемые в качестве базисных телесных сенсаций, выступают не в виде отдельных, патогенетически не взаимосвязанных психосоматических симптомов, составляющих основу формирования ипохондрических расстройств (ипохондрической паранойи), но являют вид синдромально оформленных клинических образований, эквивалентных обусловленным патологией внутренних органов, а также аллергическим дерматологическим и другим заболеваниям. Этот психопатологический конструкт — феномен эквивалентного дублирования соматических синдромов — приобретает в плане рассматриваемой проблемы особое значение. Можно предположить, что базисные телесные сенсации, эквивалентные синдромально очерченным проявлениям соматической патологии, являют вид самостоятельных первичных психопатологических образований — псевдосоматических/апофатических (apophatic/«отрицательные»/«запущенные «сверху» соматопсихические синдромы, эквивалентные клиническим синдромам соматических болезней по G. Berrios, J. Marcová [61]).

Указания на возможность формирования телесных симптомокомплексов эндогенного/эндогенно-процессуального генеза, как бы воссоздающих картину органной соматической патологии, содержатся уже в публикациях столетней давности, посвященных проблемам соматопсихоза по C. Wernicke⁹ [62] и соматофрении по В.М. Бехтереву [63]. Однако в этих классических, а также последующих, выполненных в той же традиции работах речь идет об особой группе психосоматических образований, в корне отличной от рассматриваемых в настоящем исследовании апофатических расстройств. Формируясь (как и в наблюдениях, относящихся к нашей казуистике) вне базы реальной соматической патологии, составляющие клиническую картину соматопсихоза образования сопоставимы по ряду параметров с клиническими проявлениями заболеваний эндогенного круга: 1) по дименсиональной структуре собственно психосоматических симптомокомплексов (высокий, пересекающий границы поля ургентной соматической патологии психотический уровень генерализации психосоматических и вегетативных расстройств; гетерономные, с локализацией на уровне внутренних органов телесные сенсации; множественные интенсивные алгии, телесные фантазии, фантастические сенестопатии, телесные галлюцинации, расстройства общего чувства тела и др.); 2) по соучастию в клинической картине соматопсихоза тревожных (тревога с ажитацией и приступами возбуждения — ипохондрический психоз страха Wernicke) и аффективных расстройств.

Концепт сопоставимости симптомокомплексов соматопсихоза и заболеваний эндогенного круга получает подтверждение в целом ряде исследований, квалифицирующих психосоматические составляющие соматопсихоза в рамках шизофрении, расстройств шизофренического спектра, а также аффективной патологии эндогенного круга (ценестетическая шизофрения по G. Huber [64]; соматопарафрения по J. Gerstman [65]; сенестопатические депрессии по Т.Н. Морозовой [66] и др.).

Возвращаясь к анализу собственного материала, еще раз подчеркнем основное отличие от проявлений соматопсихоза — сопоставимость клинической симптоматики не с эндогенно-процессуальной, но с соматической патологией. Принятие представленной концепции в качестве инструмента клинико-патогенетического анализа влечет за собой смену доминант в определении роли телесных сенсаций (базисная часть модели) и идеаторных (ипохондрических) образований, т.е. изменение всего конструкта ипохондрической паранойи. Соответственно базисные расстройства бинарной ипохондрической модели выступают не в качестве телесных сенсаций, лишь создающих условия для формирования сверхценной ипохондриии/ипохондрического бреда, но, наоборот, сами являются центральной фигурой бредообразования — соматическим эквивалентом бреда, т.е. проявлениями «соматической паранойи». Проблема связи комплекса телесных сенсаций, эвивалентных уровню соматических синдромов, с идеаторными ипохондрическими расстройствами получает наиболее четкую интерпретацию с позиций учения K. Jaspers, относящегося к соматопсихическим, не связанным с какой-либо патологией внутренних органов, расстройствам. Восприятие этой группы аномальных перцептивных ощущений приобретает, согласно автору, «оценочное значение» (т.е. некий добавочный идеаторный паттерн). С позиций современной, развивающей учение K. Jaspers [40, 41] когнитивной психологии речь идет о «сознательной оценке» аномальных перцептивных феноменов.

Представленная модель применительно к рассматриваемой в настоящем сообщении проблеме может быть интерпретирована в формате следующего клинико-патогенетического концепта. Соматопсихические — не связанные с какой-либо патологией внутренних органов — аномальные перцептивные феномены, эквивалентные комплексу расстройств, свойственных соматическому заболеванию, в отличие от «возникающих на основе непосредственных ощущений тела» («erlebte Leiblichkeit» по K. Jaspers; обусловленные соматическим заболеванием телесные сенсации), не являют вид независимых — изолированных психопатологических образований. Иными словами, рассматриваемые соматопсихические-коэнестезиопатические симптомокомплексы, будучи лишены «соматической базы», не могут «существовать» в качестве независимой дименсии, эквивалентной структуре соматически обусловленных клинически завершенных синдромов. Формирование и персистирование такого рода соматопсихических симптомокомплексов реализуется лишь при соучастии идеаторных образований. Соответственно, речь идет об облигатной связи соматопсихических — коэнестезиопатических и идеаторных (применительно к рассматриваемой проблеме) ипохондрических расстройств.

Необходимо подчеркнуть, что представленный концепт созависимости соматопсихических и идеаторных образований несовместим с многочисленными теориями «вторичных» (по отношению к «первичным» аномальным перцептивным образованиям) ипохондрических расстройств [40, 41], «вторичного» ипохондрического бреда, моделями ипохондрического, производного «объективных» причин, развития личности [67, 68]. В ряду общих, соучаствующих в формировании и дальнейшем персистировании эквивалентного соматически обусловленным синдромам психосоматического симптомокомплекса выступают психопатологические образования, относящиеся преимущественно к кругу сверхценной ипохондрии. При этом признаки соучастия ипохондрических расстройств выступают на основных осях, определяющих структуру психосоматических синдромов: абсолютная убежденность в наличии соматического страдания (при отсутствии признаков патологии внутренних органов), сформировавшаяся на базе ипохондрических интерпретаций — сопряженная с поисками причин болезни и способов их устранения; стойкость и резистентность коэнестезиопатических расстройств, принимающих форму ипохондрически амплифицированных овладевающих ощущений; ипохондрическая концептулизация методов терапии аномальных перцептивных симптомокомплексов («неадаптивный стиль преодоления» по R. Budd, R. Pugh [69]), сопровождающаяся актами инструментальной и аутодеструкции. K. Bonhoeffer [70] принадлежит концепция, составляющая базис одного из основных направлений современной психосоматической медицины — реакций экзогенного типа, раскрывающая клинико-патогенетические механизмы формирования психических расстройств, провоцированных соматическими «вредностями»/заболеваниями.

Заключение

В проведенном исследовании обоснована модель «обратных» соотношений — формирование при воздействии психических «вредностей» (концепт «ипохондрической/соматической паранойи») синдромальных структур, эквивалентных проявлениям заболеваний общей медицины. Соответственно, проблема ипохондрической-соматической паранойи может рассматриваться в нескольких (как теоретических, так и практических) аспектах. С одной стороны, как клинико-патогенетический концепт, соотносящийся со сложными проблемами психиатрической нозологии, а с другой — как диагностический конструкт, предполагающий широкое применение в рамках психосоматической и общей медицины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Термин заимствован из публикации Quirino Zangrilli «Hypochondria: somatic paranoia» [1], выполненной в психоаналитической традиции, — используется автором в рамках интерпретации денотата термина «ипохондрия».

²Первые исследования «ипохондрической паранойи» как особой формы бредового расстройства относятся ко второй половине XIX — началу XX в. [2].

³Во Франции ипохондрическая паранойя была описана как психотическая форма ипохондрии [11].

⁴ Модель паранойи (Verrücktheit), представленная в поздних работах E. Kraepelin — концепт паранойяльного бреда, протекающего по типу мономании, не обнаруживающего признаков нарастающей дефицитарности, в последующем детально разработанная его последователями, — объединяет группу относительно изолированных, четко дифференцированных от прогредиентно протекающих бредовых психозов, хронически паранойяльных образований. При этом в качестве рядоположенных рассматриваются бред ревности, эротомания, бред преследования, ущерба. К числу параноиков с идеями величия относятся также «изобретатели» и больные с бредом высокого происхождения.

⁵ Для определения кожного зуда, возникающего sine materia (в отсутствие диагностируемого дерматологического заболевания), используется термин «идиопатический» зуд.

⁶Клинические характеристики дерматозойного бреда были ранее описаны в целом ряде исследований, выполненных сотрудниками отдела по изучению пограничных психических расстройств ФГБНУ НЦПЗ, а также кафедры психиатрии и психосоматики МГМУ им. И.М. Сеченова, в связи с чем в настоящей публикации приводится лишь краткая психопатологическая квалификация.

⁷Термин «феномен анимации» введен А.Б. Смулевичем, Д.В. Романовым и А.Н. Львовым [39].

⁸В качестве причины шума [45, 46] рассматривается ряд патологических состояний (воспалительные и другие заболевания среднего и внутреннего уха, соматические и неврологические заболевания, прием некоторых препаратов — нестероидных противоспалительных и др.). При этом психические расстройства квалифицируются в рамках сопутствующей, либо амплифицирующей проявления основного страдания патологии, способствующей усилению шума, либо, напротив, выступающей как следствие персистирующего шума, — реакция на стресс, обусловленная манифестацией тиннитуса [47—49].

⁹ Рассматривается как следствие расстройства соматопсихической идентификации, сопровождающейся явлениями соматопсихической растерянности.