Внимание к проблеме острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) связано с тем, что инсульт находится на втором месте среди причин смерти во всем мире [1] и входит в 10 основных причин смертности для лиц от 1 года до 44 лет [2]. В педиатрической популяции инсульт как причина смерти опережает опухоли головного мозга и по разным данным является одной из частых причин гемиплегической формы детского церебрального паралича среди доношенных новорожденных [3].

Детский инсульт в 3—30% случаев может приводить к летальному исходу, а у 60—90% детей в дальнейшем отмечается стойкий неврологический дефицит [4]. Многие пациенты имеют сопутствующие заболевания, которые могут увеличивать риск рецидива инсульта и снижают эффективность активной реабилитации. Более чем у ¹/₃ детей развиваются повторные ОНМК [5—7].

В педиатрической практике, кроме выделения ишемического (ИИ) и геморрагического (ГИ) инсульта, важным является подразделение на перинатальный (с 28 нед гестации до 28 сут жизни) и детский (от 29 сут жизни до 18 лет) инсульт [8].

ОНМК у детей и подростков имеет значительные отличия от взрослых по многим параметрам, что делает использование имеющихся наработок во взрослых сосудистых центрах затруднительным в педиатрической практике. Так, у детей младшего возраста: клиническая картина ОНМК неспецифична; мультифакторность (>100 этиологических факторов и частое их сочетание) значительно усложняет и удлиняет диагностический поиск; имеются возрастные особенности системы гемостаза, сосудистой и нервной систем; отмечается невозможность использования взрослых диагностических шкал и отсутствие стандартов по ведению и лечению педиатрических пациентов [9].

Следует отметить, что своевременная диагностика и раннее начало терапии детей с инсультом значительно улучшает прогноз, уменьшая степень повреждения головного мозга.

В последние годы с развитием лучевой диагностики улучшилась выявляемость детского ИИ [10]. На основании данных Швейцарского регистра инсульта у детей (Swiss Neuropaediatric Stroke Registry) за период с января 2000 г. по декабрь 2012 г. частота встречаемости ИИ и церебральных венозных тромбозов (ЦВТ) у детей в возрасте до 16 лет составила 2,1 на 100 000 детей в год [11]. По данным В.П. Зыкова и соавт. [12], в 2009 г. заболеваемость ИИ в Москве составила 0,79 на 100 000 детей в год.

На данный момент в России отсутствует национальный регистр учета детских инсультов [13].

Приказом Департамента здравоохранения Москвы от 27.02.14 №169 на базе ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ» (далее — МДГКБ) был создан Центр по лечению детей и подростков с цереброваскулярными заболеваниями (далее — Центр). Основной задачей было создание на базе многопрофильного стационара МДГКБ Центра детского инсульта для улучшения ранней диагностики, отработки алгоритма ведения данных пациентов в острейшем и остром периодах, разработки профилактических мероприятий, ведения городского регистра детского инсульта, координации медицинской помощи детям с цереброваскулярными заболеваниями на различных уровнях оказания медицинской помощи детям и подросткам в Москве.

Цель исследования — анализ работы Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков, функционирующего на базе МДГКБ за период 2018—2021 гг.; оценка особенностей организации оказания специализированной помощи детям и подросткам с ОНМК.

Материал и методы

Представлены данные из ежегодных отчетов работы Центра за период 2018—2021 гг. В одноцентровое исследование были включены дети и подростки в возрасте от 1 мес до 17 лет 11 мес 29 дней с впервые возникшим ИИ и ГИ, ЦВТ (синус-тромбоз), подтвержденными клинически и радиологически (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), МР-ангиография головного мозга), данные которых внесены в регистр детского инсульта с 2018 по 2021 г.

Проведенные пациентам методы исследования: клинический, лабораторный, радиологический, ультразвуковой. Использовался метод статистического наблюдения. Данные представлены в виде абсолютных значений и процентов.

Результаты

С началом функционирования Центра стало возможным оценить заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) детского населения Москвы. Количество впервые диагностированных в Центре случаев ОНМК у детей и подростков, распределенных по типам, за период 2018—2021 гг. представлено в табл. 1.

Таблица 1. Заболеваемость ОНМК у детей и подростков в зависимости от типа инсульта в 2018—2021 гг.

Последние данные по заболеваемости ИИ у детей в Москве относятся к 2009 г. [12]. Увеличение этого показателя свидетельствует об улучшении диагностики ОНМК в педиатрической практике, а также, возможно, связано с ведением регистра детского инсульта на базе Центра.

Важной составляющей в диагностике инсульта у детей является догоспитальный этап, позволяющий своевременно направить пациента с подозрением на ОНМК в стационар, имеющий функциональные возможности экстренного обследования и диагностики педиатрических пациентов с подозрением на инсульт. Совместно с ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» Москвы (ССиНМП им. А.С. Пучкова) проводится догоспитальная диагностика инсульта с направлением пациентов в Центр (при необходимости дети и подростки по тяжести состояния госпитализируются в ближайший стационар).

Данные по госпитализированным в ССиНМП им. А.С. Пучкова пациентам с направительным диагнозом ОНМК представлены в табл. 2. Отмеченное в 2020 г. снижение госпитализации связано с пандемией новой коронавирусной инфекции.

Таблица 2. Пациенты, доставленные в педиатрические стационары Москвы с предварительным диагнозом ОНМК

Примечание. n — число госпитализированных с подозрением на ОНМК в Москве; * — % госпитализированных с подозрением на ОНМК в Москве, поступивших в Центр.

По данному каналу госпитализируются более 30% пациентов Центра. Основные трудности ранней диагностики представляли пациенты с «масками» инсульта, которые у детей встречаются в 3 раза чаще, чем во взрослой популяции.

Основными «масками» инсульта, по нашим наблюдениям [13], являлись мигрень — 32%, синдром вегетативной дисфункции — 25%, конверсионные расстройства — 8%, эпилепсия — 7%, головная боль напряжения — 5%, нейропатия лицевого нерва — 2%.

При анализе медицинской документации пациентов, поступивших в Центр в 2020 г. (n=310) с подозрением на ОНМК, было отмечено, что большинство при поступлении находились в ясном сознании (15 баллов по шкале комы Глазго — ШКГ) — 296 (95,5%); оглушение (13—14 баллов по ШКГ) было в 9 (2,9%) случаях; сопор (9—12 баллов по ШКГ) — в 3 (1%), кома различной степени (7—8 и 4—6 баллов по ШКГ) — в 2 (0,6%). Во всех случаях при ШКГ ниже 13 баллов был диагностирован ГИ или заболевания, не связанные с цереброваскулярной патологией (опухоли головного мозга, нейроинфекции, декомпенсация соматических заболеваний с вторичными неврологическими проявлениями) [14]. По данным неврологического осмотра и результатам нейровизуализации, ИИ был подтвержден в 8 (10,8%) случаях, с незначительным преобладанием мальчиков (62,5 против 37,5%), из них 1 в возрастной категории 1—5 лет и 7 старше 5 лет. ГИ подтвержден в 7 (21,9%) случаях. Следует отметить, что этот показатель диагностики ГИ вырос с 9,1% по сравнению с исследованием за период 2018—2019 гг.

Совместная аналитическая работа с ССиНМП им. А.С. Пучкова по пациентам, поступающим в Центр с направляющим диагнозом ОНМК, потребовала изменения маршрутизации детей в стационаре с целью сокращения времени диагностики инсульта и уменьшения нагрузки на отделения реанимации, куда поступали дети с данным направляющим диагнозом. В результате была создана рабочая группа, состоявшая из заместителей главного врача по клинико-экспертной работе, лечебной работе, по хирургии и реанимации, заведующих приемным отделением, экстренной и неотложной педиатрической помощи, неврологическим, нейрохирургическим отделениями, отделением лучевой диагностики МДГКБ, а также главного врача и главного невролога ССиНМП им. А.С. Пучкова.

По результатам проведенной работы был подготовлен Приказ №592/10 от 08.07.22 «О совершенствовании работы Центра по лечению цереброваскулярной патологии МДГКБ», в который внесены изменения в маршрутизацию пациентов с подозрением на ОНМК. Оценка витальных функций и тяжести состояния по ШКГ позволила разделить поступающих детей и подростков с направляющим диагнозом ОНМК на два потока: первый — с подозрением на инсульт и нарушением витальных функций и/или нарушением сознания, соответствующим ШКГ 12 баллов и менее, поступают непосредственно в отделение реанимации и интенсивной терапии, минуя приемное отделение; второй — с подозрением на инсульт и без нарушения витальных функций и/или нарушением сознания, соответствующим ШКГ 13 баллов и более, или без нарушения сознания — в приемное отделение. Это позволило значительно разгрузить отделения реанимации, куда до этого госпитализировались все дети с подозрением на инсульт (по существующим клиническим рекомендациям для взрослого населения из-за отсутствия подобных для детей), но тяжесть состояния при поступлении в Центр не требовала пребывания в данном отделении. На рис. 1 представлена схема маршрутизации пациентов при поступлении в приемное отделение с указанием временных интервалов.

Рис. 1. Маршрутизация пациентов с подозрением на ОНМК, поступивших в приемное отделение.

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, SPO₂ — уровень насыщения крови кислородом (сатурация), АД — артериальное давление, ЭКГ — электрокардиография, ПВК — периферический венозный катетер.

Учитывая накопленный клинический опыт и отсутствие международных и российских стандартов по обследованию и лечению детей с ОНМК, специалистами Центра были разработаны протоколы по диагностике и лечению ИИ в острейшем, остром, подостром периодах и при его последствиях; по диагностике и лечению ЦВТ в остром, подостром периодах и при их последствиях. Действие данных протоколов было закреплено Приказом «Об утверждении Протоколов диагностики и лечения детей с ОНМК в МДГКБ» №438/10 от 05.05.22. Они содержат перечень лабораторных исследований, необходимых функциональных обследований и консультаций смежных специалистов (с разделением на категории обязательные и дополнительные (по показаниям)), а также рекомендуемые группы лекарственных препаратов, используемых на различных этапах течения ОНМК. Это позволило стандартизировать обследование пациентов с различными типами инсульта, что, в частности, дает возможность накапливать данные для дальнейшего анализа по совершенствованию протоколов для больных с ОНМК различной этиологии и при необходимости их пересмотра во избежание избыточных обследований и для сокращения материальных затрат.

Подходы к терапии ОНМК определяются этиологией инсульта у детей и подростков, поэтому важной задачей является уточнение причины инсульта.

На базе Центра проводится анализ основных этиологических факторов инсульта по рекомендации International Pediatric Stroke Study — IPSS (международное исследование детского инсульта, 2011) [15]. В табл. 3 представлены результаты основных причин инсультов в Центре по категориям IPSS по годам.

Таблица 3. Основные причины инсультов у детей в Центре по категориям IPSS в 2020—2021 гг.*

Примечание. * — общее количество превышает 100%, так как некоторые пациенты имели более одного этиологического фактора.

К хроническим системным состояниям, указанным в табл. 3, относили состояния или болезни с известными изменениями коагуляции или структуры сосудов, включая дисплазию соединительной ткани, болезни генетические, гематологические, воспалительные или болезни иммунной системы; к протромботическим — известные болезни с нарушением коагуляции, подтвержденные лабораторно, например дефицит протеинов C и S, антифосфолипидный синдром и др.; к острым системным — любые острые состояния, приводящие к системным нарушениям, например сепсис, артериальная гипертензия, шок, <72 ч после операции.

Полученные данные по этиологии инсульта могут отличаться от встречаемых в литературе результатов и связаны с тем, что Центр функционирует на базе многопрофильного стационара, где проходят лечение дети с тяжелыми соматическими заболеваниями, имеющие высокий риск развития цереброваскулярных осложнений как на фоне основного процесса, так и вследствие осложнения болезни и проводимой терапии (кардиохирургия, онкогематология, ревматология, гематология, онкология и др.).

Обращает на себя внимание сокращение количества криптогенных инсультов — с 13,1 до 8,9%, что свидетельствует об улучшении диагностики (в том числе с учетом введенного в практику внутрибольничного приказа по протоколам диагностики, внедрения прямой церебральной ангиографии — ЦАГ), включая накопленный опыт специалистов, работающих по проблеме детского инсульта.

Интересной является группа протромботических состояний. Значительное число данных пациентов в 2018—2019 гг., возможно, связано с включением в эту группу пациентов с любыми отклонениями в коагулограмме, без учета того, что коагулопатия могла носить транзиторный характер и была связана с основным заболеванием. Данная проблема требует дальнейшего изучения, поскольку определяет вторичную профилактику и ее длительность.

Также с внедрением в Центре с конца 2018 г. прямой ЦАГ значительно улучшилась диагностика аномалий сосудов головного мозга, что нашло отражение в увеличении числа пациентов из группы хронических заболеваний головы и шеи (см. табл. 3). Результаты ЦАГ за период 2019—2021 гг. представлены в табл. 4.

Таблица 4. Данные ЦАГ за период 2019—2021 гг.

Примечание. АВМ — артерио-венозная мальформация.

Данный метод диагностики является инвазивным и имеет определенные противопоказания/ограничения и риски развития осложнений, поэтому важен отбор пациентов для данной процедуры [16]. В Центре отмечается незначительное уменьшение пациентов, которым проведена ЦАГ, повторные исследования проводились детям после оперативного лечения церебральных сосудистых аномалий.

Наличие нейрохирургической службы — неотъемлемая часть функционирования центров детского инсульта. В Центре хирургическое лечение детей с сосудистой церебральной патологией проводится на базе нейрохирургического отделения, оказывающего круглосуточную специализированную помощь детям. С изменением маршрутизации пациентов с патологией сосудов головного мозга в Центре и в Москве ежегодно увеличивается количество нейрохирургических операций данного профиля: в 2018 г. — 14, в 2019 — 33 (увеличение на 58%), в 2020 г. — 57 (увеличение на 43%), в 2021 г. — 67 (увеличение на 15%).

Увеличение количества диагностированных аномалий церебральных сосудов потребовало от нейрохирургической службы Центра внедрения в практику городского здравоохранения современных методов хирургического лечения патологии сосудов головного мозга: удаление внутричерепной гематомы любой локализации и сосудистой мальформации (артериовенозная мальформация — АВМ, кавернома); эндоваскулярная эмболизация АВМ и артериовенозных фистул; микронейрохирургическое удаление функционирующей или эмболизированной АВМ; эндоваскулярная эмболизация аневризмы микроспиралями; эндоваскулярная эмболизация аневризмы микроспиралями с поддержкой стентом; эндоваскулярная имплантация потокперенаправляемого стента; клипирование и треппинг аневризмы; экстра-интракраниальный сосудистый микронейрохирургический анастомоз при болезни моямоя и гигантских аневризмах; сужение клипсами просвета фузиформной аневризмы; удаление каверномы, в том числе спинного мозга, ствола головного мозга и подкорковых структур; эндоваскулярная эмболизация спинальных АВМ; эндоваскулярная тромбэкстракция; эндоваскулярная эмболизация аневризмы вены Галена; эндоваскулярная эмболизация гемангиомы, аневризматической кисты позвонка; эндоваскулярная эмболизация богато васкуляризированных опухолей головного мозга.

Одним из наиболее эффективных методов лечения ИИ является реперфузионная терапия (тромболитическая терапия, ТЛТ). Она широко используется во взрослой популяции, но у детей применяется ограниченно. В литературе имеются многочисленные публикации, посвященные опыту использования ТЛТ в различных детских клиниках с оформлением соответствующих протоколов.

Необходимость улучшения оказания специализированной медицинской помощи детям при ИИ потребовала внедрения в практику Центра реперфузионной терапии. В марте 2018 г. в Центре впервые проведена ТЛТ при ИИ. После анализа международной литературы, включая протокол международного исследования ТЛТ [17, 18] в педиатрии и собственный опыт, был подготовлен Приказ МДГКБ №251/10 от 07.05.20 «О совершенствовании оказания помощи детям с ОНМК в острейший период, проведение тромболизиса в МДГКБ». Данный приказ содержит протокол проведения ТЛТ по жизненным показаниям у детей, а также нормативные документы, необходимые при использовании лекарственных препаратов по показаниям, не упомянутым в инструкции по применению.

На рис. 2 представлен процент детей и подростков с ИИ, которым был проведен тромболизис за период 2018—2021 гг.

Рис. 2. Число пациентов (%) с ИИ, которым был проведена ТЛТ.

Необходимо отметить, что осложнений реперфузионной терапии (кровоизлияний) получено не было. С учетом мультифакторности детского инсульта, высокого риска рецидива (по данным литературы, до 20—30%) пациенты Центра после выписки из стационара нуждаются в проведении вторичной профилактики, динамическом наблюдении и реабилитации.

Дети и подростки, перенесшие ОНМК, консультируются специалистом Научно-практического центра Детской психоневрологии, после чего принимается решение о переводе или даются рекомендации по реабилитационным мероприятиям по месту жительства.

Амбулаторный контроль проводится по месту жительства и в консультативном центре МДГКБ, где определяются кратность приема специалиста, необходимость проведения лабораторного и инструментального контроля, коррекция способов вторичной профилактики. Кроме того, амбулаторная служба Центра осуществляет первичный прием пациентов как с последствиями ОНМК (проходивших лечение в других стационарах), так и детей и подростков с подозрением на цереброваскулярную патологию, у которых определяются необходимость стационарного лечения/обследования, план дообследования или реабилитации. Число пациентов, направленных на амбулаторную консультацию в Центр, растет ежегодно (рис. 3).

Рис. 3. Число пациентов на амбулаторном приеме в Центре в 2018—2021 гг. (снижение в 2020 г. связано с эпидемией COVID-19).

Так как в РФ отсутствовал опыт создания первичных центров детского инсульта, то после выхода Приказа Департамента здравоохранения Москвы была начата работа по формированию структуры Центра на основе описанного ранее в международной литературе опыта.

При организации первичного центра детского инсульта в Москве использовался международный опыт (17 центров в США с анализом их работы к 2014 г. и Клинические рекомендации Австралийского наблюдательного комитета детского инсульта 2017 [19]). В связи с множеством этиологических факторов педиатрического инсульта создание детских центров — это более сложная задача, чем для взрослых. Современные требования к первичным центрам детского инсульта представлены в табл. 5.

Таблица 5. Необходимые службы взрослых и педиатрических центров инсульта [19]

Примечание. ТИА — транзиторная ишемическая атака; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; х — может отсутствовать; + — необходимо наличие; * — службы, которые имеются в Центре по лечению цереброваскулярных заболеваний у детей и подростков ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»; ¹ — дети госпитализируются в профильные отделения стационара с учетом ведущего этиологического фактора инсульта; ² — ведение регионального регистра цереброваскулярных заболеваний.

Обсуждение

Развитие диагностических возможностей улучшило выявляемость ОНМК у детей и подростков, но данные по заболеваемости значительно разнятся. Это может быть связано с особенностями организации помощи детям в разных странах; с особенностями клиник, где проходят лечение дети с инсультом (основные профили — кардиохирургия, нейрохирургия, онкология и т.п.); с включением в статистику перинатального инсульта; диагностическими возможностями различных центров. В России данные по заболеваемости инсультом у детей практически отсутствуют. В Москве подобные данные по ИИ приводили В.П. Зыков и соавт. [12] в 2009 г.

По данным Центра, заболеваемость ИИ в Москве существенно не отличается от опубликованных ранее данных регистров разных стран и составляет от 1,6 до 2,5 на 100 000 детского населения, по ЦВТ — от 0,5 до 1,38 на 100 000.

Научно-исследовательская деятельность является важной частью работы Центра. Одним из таких направлений является ранняя диагностика инсульта в педиатрии. Врачами Центра совместно с ССиНМП им. А.С. Пучкова проводился анализ неврологических симптомов при манифестации ИИ у детей со сравнением собственных данных с международными [14]. Интересно, что результаты практически совпали по наличию двигательного дефицита, нарушению речи и зрительным расстройствам, но по остальным параметрам (головокружение, нарушение чувствительности, координаторные нарушения, судороги, тошнота/рвота и др.) отмечались различия. Можно предположить, что это связано со сроками оценки неврологического статуса, этиологией инсульта, возрастом пациентов и другими факторами.

Особенно интересно исследование в данном направлении из-за наличия большого количества «масок» инсульта у детей. Разными исследователями, которые занимаются проблемой детского ОНМК, проводились попытки использования взрослых шкал ранней диагностики инсульта в педиатрической популяции и было показано, что у детей они малоинформативны. Так, нами в 2017 г. проведен анализ информативности шкал FAST (Face, Arm, Speech, Time — лицо, рука, речь, время) и BE-FAST (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time — равновесие, глаза, лицо, рука, речь, время) и было продемонстрировано, что расширенный вариант позволил уменьшить число детей с подозрением на инсульт, однако чувствительность BE-FAST оказалась ниже, чем у взрослых [13]. Это свидетельствует, что дальнейшие исследования в данном направлении по созданию детских шкал остаются актуальными. Врачи Центра совместно с ССиНМП им. А.С. Пучкова проводят работу по оценке информативности, разработанной в Центре Шкалы предполагаемого инсульта у детей в Москве [14].

Международное исследование детского инсульта большое внимание уделяет этиологии ОНМК, так как это определяет подходы к терапии и вторичной профилактике с оценкой рисков рецидива. В последние годы нарастает количество диагностированных артериопатий у детей, что прежде всего связано с улучшением МР-диагностики. Данные нашего Центра совпадают с международной тенденцией, число детей с подтвержденными артериопатиями увеличивается ежегодно. Эта группа пациентов с инсультом имеет особое значение, так как именно у них отмечается наибольший процент рецидивов, а установление причины развития поражения сосудистой стенки находится в стадии изучения.

Одной из задач центров детского инсульта является внедрение современных методов терапии. ТЛТ у взрослых применяется давно и доказал свою эффективность и безопасность. Но у детей и подростков данный метод используется ограниченно и в основном применяется в центрах, соответствующих определенным требованиям (ранняя диагностика ИИ — «терапевтическое окно», возможность проведения круглосуточной нейровизуализации и лабораторной диагностики, наличие детского отделения реанимации и команды специалистов, подготовленных по проблеме детского инсульта). Большинство клиник из-за отсутствия международных и национальных клинических рекомендаций использует внутренние протоколы ТЛТ. Созданный в Центре протокол позволил чаще использовать реперфузионную терапию у пациентов с ИИ, стандартизировал диагностический и лечебный подходы, а также оформление необходимых документов при использовании препаратов по показаниям, не упомянутым в инструкции по применению. В настоящее время практически каждому 10-му пациенту с ИИ проводится ТЛТ в Центре (незначительно отличается от результатов взрослых сосудистых центров).

Как показал накопленный нами опыт, первичные центры детского инсульта требуют наличия различных структур, обеспечивающих оказание качественной специализированной медицинской помощи детям с инсультом. Анализ международных публикаций позволил сделать вывод, что уже к 2019 г. наш Центр соответствовал критериям первичного центра детского инсульта [19]. Но накопление международного опыта по организации педиатрических центров инсульта привело к обсуждению классификации подобных центров по уровням, что, прежде всего, связано с рациональным распределением кадровых, диагностических, терапевтических и научных ресурсов, а также с определением маршрутизации пациентов в зависимости от периода ЦВЗ.

В 2020 г. была опубликована предлагаемая классификация педиатрических центров инсульта с делением на два уровня [20] (рис. 4).

Рис. 4. Предлагаемая классификация педиатрических центров инсульта.

Как видно из приведенных критериев, нормативная база при создании центров является важной составляющей частью работы, что подтвердил и наш собственный опыт в виде оформления приказов по маршрутизации, тромболизису и стандартным протоколам диагностики и лечения пациентов с ЦВЗ в стационаре.

Отдельно хотелось бы выделить значение образовательной деятельности. Специалисты Центра проводят образовательные семинары для врачей различных специальностей, а также образовательную работу с родителями.

Сотрудничество с ведущими медицинскими вузами позволило заниматься научными исследованиями детского инсульта на базе Центра. Таким образом, можно говорить, что Центр по лечению ЦВЗ у детей и подростков ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» соответствует второму уровню педиатрических центров инсульта.

Заключение

Опыт функционирования Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков показал, что создание подобных центров в регионах РФ актуально, но требует учета особенностей педиатрической популяции при организации их работы. Прежде всего, необходимы нормативно-документальная база, обучение специалистов по проблеме детского инсульта, оснащение современной диагностической аппаратурой, отработка оптимальной маршрутизации пациентов с учетом региональных возможностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.