Ассоциации полиморфных вариантов CYP2C19*2, *17 с эффективностью и безопасностью сертралина у подростков с депрессивным эпизодом и суицидальными тенденциями

Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) приводят к нежелательным реакциям (НР) у 5—32% детей [1]. Также есть проблемы с эффективностью: так, только 35% пациентов отвечают на первый назначенный антидепрессант, у 40% развивается лекарственно-резистентная депрессия [2]. В разных странах имеется определенная предпочтительность в отношении антидепрессантов. Наиболее часто применяются циталопрам, эсциталопрам, сертралин, флуоксетин [3]. В России применение сертралина официально разрешено с 6 лет, флувоксамина — с 8 лет, поэтому эти антидепрессанты назначаются детям чаще всего.

Дети не только чаще отмечают нежелательные реакции на СИОЗС по сравнению со взрослыми (31,7% против 23,1%, p<0,05) [4], для них характерен свой особый спектр НР на антидепрессанты [5]. Высоковероятны усиление суицидальных мыслей, тошнота, перепады настроения.

Существующие проблемы безопасного назначения антидепрессантов у детей и подростков требуют активного изучения персонализированного подбора фармакотерапии. Фармакогенетика на сегодня является наиболее доступной и изученной технологией персонализации.

В настоящее время существуют комплексные решения для подбора антидепрессанта пациенту на основе фармакогенетического тестирования. Уже проведено несколько метаанализов по сравнению эффективности и безопасности фармакотерапии депрессивного эпизода в зависимости от применения алгоритмов персонализации [6—9]. Но несмотря на положительные результаты (применение алгоритмов персонализации повышало эффективность антидепрессантов), этих исследований недостаточно для полноценного внедрения в практику [6].

В 2023 г. опубликованы рекомендации Clinical Pharmacogenetic Implementation Consortium (CPIC) по персонализированному подбору сертралина на основе фармакогенетического тестирования CYP2C19 и CYP2B6 у взрослых [9].

На сегодня опубликовано более 20 фармакогенетических исследований антидепрессантов у подростков и лиц молодого возраста [10, 11]. Исследования включали разный набор генетических факторов: CYP2D6, CYP2C19, ABCB1, SLC6A4, HTR1A, HTR1B, HTR2A, TPH1, TPH2, GRIK2, GRIA3, FKBP5, BDNF [12—14].

Фармакокинетические факторы CYP2D6 и CYP2C19, однако, показывают противоречивые результаты для прогнозирования эффективности и безопасности антидепрессантов у подростков и лиц молодого возраста. J. Strawn и соавт. [15] подтвердили влияние фенотипа CYP2C19 на фармакокинетику эсциталопрама у подростков. Исследование E. Poweleit с соавт. [16] не выявило значимых ассоциаций между полиморфными вариантами CYP2C19 и исходами приема сертралина у подростков с тревожными и депрессивными расстройствами. Наконец, крупное исследование фармакогенетики безопасности сертралина и эсциталопрама у подростков продемонстрировало парадоксальные выводы [17]: подростки с «ультрабыстрым» метаболизмом CYP2C19 чаще отмечали НР по сравнению с «медленными» метаболизаторами.

Проспективное сравнительное исследование алгоритма персонализации терапии и традиционного подхода у подростков с депрессивным эпизодом не выявило преимущества фармакогенетического тестирования [18].

Таким образом, для подростков требуется разработка новых алгоритмов персонализации СИОЗС на основе более узконаправленных исследований. Отдельной проблемой является то, что фармакогенетическое тестирование не может быть экстраполировано на другие этнические группы без данных о прогностической значимости биомаркеров для конкретной популяции [11].

Ранее проводились фармакогенетические исследования СИОЗС у взрослых с депрессивными расстройствами, была подтверждена ассоциация полиморфного варианта SCL6A4 5HTTLPR с ответом на антидепрессанты [19]. Также выявлено, что носители CYP2D6*4/*4 хуже переносят антидепрессанты [20].

В другом отечественном исследовании у взрослых пациентов с депрессивным эпизодом, коморбидным с алкоголизмом, выявлены достоверные ассоциации эффективности и безопасности СИОЗС с CYP2D6 и CYP2C19 [21].

Но исследований фармакогенетики СИОЗС, в частности сертралина, у детей и подростков с депрессивным эпизодом в России ранее не проводилось. Этот пробел нуждается в восполнении.

Цель исследования — оценить ассоциации носительства полиморфных вариантов CYP2C19*2, *17 с параметрами эффективности и безопасности сертралина у подростков с депрессивным эпизодом и суицидальными тенденциями в течение 8 нед.

В исследовании участвовали пациенты, госпитализированные в детскую психиатрическую больницу ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ» в период с 20 мая 2023 г. по 31 августа 2024 г. Амбулаторное наблюдение пациентов проводилось до 30 октября 2024 г.

В исследование был включен 91 подросток, госпитализированный с клинической картиной депрессивного состояния и актуальными суицидальными тенденциями.

Критерии включения: возраст 12 лет и старше; клиническая картина депрессивного эпизода на момент госпитализации; суицидальные тенденции у пациента (мысли, приготовления, попытка); назначение сертралина для терапии депрессивного эпизода; подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие соматического или инфекционного заболевания в состоянии декомпенсации; диагноз «биполярное аффективное расстройство» (F31.X); наличие расстройства шизофренического спектра (F2X.X); отказ пациента или его родителя (законного представителя) от участия в исследовании.

Включение производилось в 1-й день госпитализации пациента в психиатрическую больницу. В каждом случае законный представитель пациента подписывал информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Персональные данные, которые позволяют идентифицировать пациента, не были внесены в индивидуальные регистрационные карты и базы данных.

В индивидуальную регистрационную карту о каждом пациенте были внесены: пол, возраст, рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), основной диагноз, общее количество госпитализаций, возраст появления симптомов психического расстройства, факт попытки суицида в анамнезе, факт нанесения несуицидальных самоповреждений, возраст появления несуицидальных самоповреждений (при наличии), возраст первой попытки суицида (при наличии), общее количество суицидальных попыток, наличие актуальных суицидальных мыслей, факт приема антидепрессанта непосредственно перед госпитализацией.

В условиях стационара эффективность и безопасность получаемой терапии оценивались на 7-е и 21-е сутки. Оценка состояния пациента на 8-ю неделю наблюдения проводилась в амбулаторных условиях (на базе отделения постгоспитального сопровождения), за исключением случаев, когда пациент на 8-ю неделю находился в стационаре. В некоторых случаях интервью на 8-ю неделю проводилось по телефону и некоторые данные от пациента получить было невозможно, что отдельно учтено в нашем исследовании.

На момент включения пациента в исследование проводилось клиническое интервью, включающее стандартизированные шкалы для оценки тяжести психического состояния: шкалу общей оценки психического состояния ребенка и адаптации (Child global assessment scale — CGAS) [22]; шкалу общего клинического впечатления (Clinical Global Impression — CGI-S, CGI-I) [23]; Колумбийскую шкалу оценки тяжести суицидальности (Columbia-Suicide Severity Rating Scale — C-SSRS) [24, 25]; визуально-аналоговую шкалу для оценки частоты появления суицидальных мыслей; шкалу депрессии Бека [26].

По итогам клинического интервью исследователь устанавливал ведущий психопатологический синдром пациента.

Вышеперечисленные шкалы использовались в дальнейшем для оценки эффективности фармакотерапии в динамике.

Для оценки безопасности фармакотерапии в динамике использовались следующие шкалы: лист нежелательных реакций при приеме антидепрессантов (адаптирован по [17]; C-SSRS; визуально-аналоговая шкала для оценки частоты появления суицидальных мыслей.

Исследователь не мог влиять на назначение психофармакотерапии лечащим врачом. Все получаемые пациентом психотропные препараты были внесены в индивидуальную регистрационную карту. Были внесены суточные дозировки получаемых препаратов на момент включения в исследование, на 7-е и 21-е сутки, на 8-ю неделю наблюдения.

Все пациенты получали сертралин в качестве основной терапии. Некоторым пациентам дополнительно назначали антипсихотик, нормотимик, антихолинергический препарат для коррекции экстрапирамидных симптомов, анксиолитик. Подобные случаи рассматривались как полипрагмазия и обязательно учитывались при анализе.

При анализе учитывали принимаемую суточную дозу сертралина на 7-е, 21-е сутки и на 8-ю неделю наблюдения.

От каждого пациента в день включения в исследование было получено 5 мл крови в одноразовые стерильные вакуумные пробирки с ЭДТА с целью последующего генотипирования. Взятие биоматериала проводилось одновременно с рутинными анализами, не требовало дополнительных венепункций. Биоматериал замораживался при –20 °C, транспортировался в лабораторию и в дальнейшем хранился при температуре –70 °C.

Лабораторная часть исследования проводилась на базе НИИ молекулярной и персонализированной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва). Выделение ДНК и генотипирование образцов происходили по мере их поступления в период с 1 июня 2023 г. по 31 августа 2024 г.

Выделение ДНК из венозной крови было осуществлено колоночным методом с использованием набора QIAamp DNA Blood Mini Kit («Qiagen», Германия). Определение концентраций и оценка качества полученных препаратов ДНК проводились с помощью флуориметра Qubit 4 («Thermo Fisher Scientific», США) и спектрофотометра Nanodrop ND-1000 («Thermo Fisher Scientific», США).

Полиморфные варианты гена CYP2C19*2 (rs4244285 G681A), *3 (rs4986893 G636A), *17 (rs12248560 C-806T) были определены методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с применением коммерческих наборов реактивов, оборудование: CFX96 TouchTM Real-Time PCR Detection System («Bio-Rad», США).

Исследование было одобрено заседанием локального Этического комитета ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ» (Протокол №2/23 от 17.05.2023).

Статистический анализ. Статистическая обработка проводилась с помощью программы SPSS Statistics 26.0. Ввиду ненормального распределения данных для сравнения количественных переменных между группами применялись непараметрические критерии. Результаты расчетов количественных переменных представлены как медиана и квартили — Me [Q₁; Q₃].

Все пациенты были разделены по генотипам соответствующих полиморфных вариантов на подгруппы: на носителей полиморфной аллели (гетерозиготы+гомозиготы) и гомозигот по «дикой» аллели. Например, носители полиморфного варианта CYP2C19*2 — на 2 геногруппы: GG и GA+AA и т.п. В дальнейшем геногруппы сравнивались для поиска ассоциаций с клиническими параметрами пациентов.

Для каждого пациента согласно результатам фармакогенетического тестирования был установлен тип метаболизма CYP2C19 по алгоритму Dutch Pharmacogenetics Working Group: «нормальный», «промежуточный», «медленный», «ультрабыстрый» [27].

Для сравнения выделенных подгрупп в одной временной точке по количественным переменным использован критерий Манна—Уитни. Частоты категориальных переменных сравнивались между собой при помощи критерия χ² Пирсона, для сравнений 2×2 использовался точный критерий Фишера. Для коррекции множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони. Расчет соответствия распределения генотипов закону Харди—Вайнберга выполнен при помощи онлайн-калькулятора [28].

В выборке были пропущенные переменные. У 10 пациентов не было получено данных об ИМТ на 8-й неделе наблюдения. У 9 пациентов не был выяснен точный возраст начала нанесения самоповреждений. У 4 пациентов не был известен точный возраст начала приема антидепрессантов. Для 11 пациентов был пропущен осмотр на 21-е сутки по причине досрочной выписки из стационара и недоступности для исследователя. Соответственно, для 11 пациентов на 21-е сутки нет данных шкал оценки эффективности и безопасности психофармакотерапии. Анализ данных проводился с учетом пропущенных переменных.

При анализе данных всегда учитывалось влияние демографических и клинических характеристик пациентов на изучаемые исходы, в том числе влияние полипрагмазии. Это было сделано с целью установить значимость ассоциаций полиморфных вариантов исследуемых генов с параметрами эффективности и безопасности сертралина.

Средний возраст пациентов составил 15 [14; 16] лет, 87,9% были девушки. Подробные демографические и клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1. Все пациенты отмечали суицидальные симптомы в анамнезе: мысли, приготовления к суициду, несуицидальные самоповреждения.

Таблица 1. Клинические и демографические характеристики участников исследования, сравнение между носителями полиморфных вариантов CYP2C19*2, *17, типа метаболизма CYP2C19

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; НССП — несуицидальные самоповреждения.

Диагнозы, установленные пациентам в стационаре на момент выписки, включали: F32.X (80,2%), F43.2X (16,5%), F41.2 (1,1%), F50 (2,2%). Ведущий психопатологический синдром пациента на момент включения в исследование чаще всего был депрессивный (63,7%), в 2 раза реже — тревожно-депрессивный (28,6%), также выявлен депрессивный с психопатоподобными проявлениями (6%), в 1 случае — депрессивный с психотической симптоматикой.

Всем пациентам проведено генотипирование полиморфных вариантов CYP2C19*2, *3, *17. Распределение генотипов CYP2C19*2 (GG — 69, GA — 20, AA — 2), CYP2C19*3 (GG — 90, GA — 1) и CYP2C19*17 (CC — 56, CT — 32, TT — 3) соответствовало равновесию Харди—Вайнберга. Ввиду наличия только 1 пациента-носителя CYP2C19*3, данный полиморфный вариант был исключен из дальнейшего анализа.

На основе генетических данных пациентам был определен тип метаболизма CYP2C19. В общей выборке «нормальный» метаболизм установлен для 65 пациентов, «промежуточный» — для 21, «ультрабыстрый» — для 3, «медленный» — для 2. Поскольку число «ультрабыстрых» и «медленных» метаболизаторов было очень малым, для сравнительного анализа доступны только подгруппы «нормальных» (n=65) и «промежуточных» (n=21) метаболизаторов.

В табл. 1 представлено сравнение демографических и клинических переменных между носителями разных полиморфных вариантов CYP2C19*2 и CYP2C19*17. Единственная переменная, по которой наблюдались достоверные различия, — это пол (между носителями CYP2C19*17 CC и CT+TT, p=0,033).

В табл. 2 представлены параметры фармакотерапии, которую получали пациенты в период наблюдения. Было выявлено, что носители CYP2C19*2 (GA+AA) чаще получали антихолинергический агент по сравнению с носителями «дикого» генотипа GG (22,7% против 7,2%; p=0,043).

Таблица 2. Данные фармакотерапии, которую принимали участники исследования. Сравнение носителей полиморфных вариантов CYP2C19*2, *17, типа метаболизма CYP2C19

Был проведен анализ ассоциаций носительства полиморфных вариантов CYP2C19*2, CYP2C19*17 с параметрами эффективности фармакотерапии.

В нашем исследовании не выявлено различий между носителями CYP2C19*2, CYP2C19*17 и «диких» генотипов по значениям шкал CGAS, CGI-S, CGI-I, C-SSRS, шкалы депрессии Бека за весь период наблюдения. Также не установлено значимых различий при сравнении «нормальных» и «промежуточных» метаболизаторов CYP2C19. Оценка динамики изменения каждой шкалы при помощи критерия повторных измерений Фридмана внутри каждой подгруппы пациентов также не выявила различий. Значения количественных переменных шкал не представлены ввиду отсутствия значимости.

В табл. 3 представлены результаты анализа оценки безопасности фармакотерапии в зависимости от носительства полиморфных вариантов CYP2C19*2, *17 и метаболизма CYP2C19. Единственное достоверное различие найдено при сравнении количества НР со стороны психики между носителями CYP2C19*17 CC и CT+TT (0 [0; 1] против 1 [0; 2]; p=0,028).

Таблица 3. Параметры безопасности фармакотерапии в зависимости от носительства полиморфных вариантов CYP2C19*2, *17 и типа метаболизма CYP2C19

Примечание. НР — нежелательные реакции.

Анализ ассоциаций отдельных НР, согласно жалобам пациентов, позволил установить достоверные различия между геногруппами только по одному НР. Жалобы на слабость через 8 нед приема терапии чаще предъявляли носители CYP2C19*17 (CT+TT): 8 (22,9%) против 3 (5,4%), p=0,013. Аналогичная ассоциация показана для носителей полиморфного варианта CYP2C19*2: ни один из носителей генотипов GA+AA не жаловался на слабость через 8 нед, но 11 (15,9%) носителей «дикого» генотипа GG эту жалобу озвучивали (p=0,046). При анализе типов метаболизма CYP2C19 показано, что жалобы на слабость достоверно чаще предъявляют «нормальные» (n=9, 13,8%) и «ультрабыстрые» метаболизаторы (n=2, 66,7%), тогда как ни один «промежуточный» метаболизатор не предъявлял этой жалобы (p=0,008).

В результате нашего исследования проведена оценка ассоциаций носительства полиморфных вариантов CYP2C19*2, *17, а также генетически детерминированных типов метаболизма CYP2C19 с параметрами эффективности и безопасности приема сертралина в течение 8 нед. Отличительной чертой нашего исследования является включение подростков с депрессивным эпизодом и суицидальными тенденциями. Исследователь не влиял на установление диагноза, на назначенную фармакотерапию. Задачей исследователя было определить ведущий синдром пациента и его соответствие критериями включения и исключения. В задачи нашего исследования не входила оценка различий фармакотерапии пациентов в зависимости от синдрома или диагноза.

В исследовании E. Poweleit и соавт. [16] ретроспективно проведен анализ ассоциаций полиморфных вариантов CYP2C19 с эффективностью и безопасностью сертралина у 352 пациентов в возрасте 6—18 лет. Было доказано, что носители 2 нефункциональных аллелей CYP2C19 получали достоверно меньшую максимальную дозу сертралина. В исследовании не найдено значимых ассоциаций НР пациентов с полиморфными вариантами CYP2C19*2, *17. Напротив, НР достоверно зависели от большей дозировки сертралина, длительности госпитализации, сопутствующей фармакотерапии [16]. На безопасность терапии пациентов в нашем исследовании также могла повлиять полипрагмазия. Но мы не проводили анализ ассоциаций дополнительной фармакотерапии с параметрами эффективности и безопасности, это не входило в задачи исследования. С целью исключения перекрестного влияния мы сравнивали геногруппы CYP2C19*2, *17 по дозировкам сертралина и частоте назначения дополнительных психотропных препаратов. Была получена только одна значимая ассоциация: носители CYP2C19*2 GA+AA чаще получали антихолинергический препарат (корректор антипсихотик-индуцированных экстрапирамидных симптомов). Но так как в нашем исследовании не получено никаких ассоциаций CYP2C19*2 GA+AA с параметрами эффективности и безопасности терапии, этой находкой можно пренебречь. Наоборот, жалобы на слабость чаще предъявляли носители «дикого» генотипа GG. Можно предполагать, что назначение антихолинергического препарата указывает на обязательное наличие экстрапирамидной симптоматики, но это не является точным.

В нашем исследовании получены парадоксальные результаты относительно фармакогенетики безопасности сертралина. Ожидается, что носительство полиморфных вариантов, замедляющих метаболизм CYP2C19, будет ассоциировано с худшей переносимостью терапии. Но результаты нашего исследования показывают, что носители CYP2C19*17 CT+TT чаще предъявляли жалобы на НР через 8 нед терапии. Аналогично носители CYP2C19*2 GA+AA реже жаловались на НР по сравнению с носителями «дикого» генотипа GG. Находки выглядят парадоксально, но соответствуют результатам исследования K. Rossow и соавт. [17]. В процитированном исследовании также среди подростков, принимавших сертралин, «ультрабыстрый» тип метаболизма CYP2C19 чаще ассоциировался с развитием НР. Эта находка признана авторами парадоксальной и не соответствует ранее полученным результатам для взрослых пациентов [17]. Данная находка подтверждается также отсутствием преимущества алгоритма персонализации антидепрессантов по сравнению с традиционным подбором терапии у подростков с депрессивным эпизодом в работе J. Vande Voort и соавт. [18]. Наше исследование подтверждает, что ассоциации фармакогенетических факторов с безопасностью сертралина среди подростков отличаются от таковых у взрослых.

Худшую переносимость сертралина у носителей CYP2C19*17 можно объяснить накоплением активного метаболита сертралина — N-десметилсертралина [29]. N-десметилсертралин может дольше персистировать в плазме крови, вызывая у пациентов нежелательные реакции [30]. Также стоит иметь в виду, что в метаболизме сертралина принимают участие 4 изофермента цитохрома P450: CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2B6 и CYP3A4. Хотя CYP2D6 и CYP2C9 вносят больший вклад в метаболизм сертралина, низкий уровень экспрессии существенно снижает их клиническую значимость как биомаркеров [30]. Поэтому рекомендации по фармакогенетическому тестированию включают только полиморфные варианты генов CYP2C19 и CYP2B6 [9, 27].

В нашем исследовании не проводилось фармакогенетического тестирования полиморфных вариантов гена CYP2B6, который также связан с эффективностью и безопасностью сертралина. Это планируется сделать в будущих исследованиях.

Выявлено, что носители полиморфного варианта CYP2C19*17 чаще предъявляют жалобы на НР со стороны психики на 8-й неделе приема сертралина. Также установлено, что жалобы на слабость на 8-й неделе наблюдения чаще предъявляли пациенты с «нормальным» типом метаболизма CYP2C19 по сравнению с «промежуточным».

Полученные результаты являются парадоксальными с точки зрения ожидаемого влияния полиморфных вариантов CYP2C19 на переносимость сертралина. Требуется проведение дополнительных исследований фармакогенетики сертралина у подростков с депрессивным эпизодом с включением в анализ равновесных концентраций сертралина.

Данная работа выполнена при финансовой поддержке Минздрава России, тематика государственного задания «Разработка фармакогенетической тест-системы для повышения эффективности и безопасности фармакотерапии пациентов кардиологического и психиатрического профилей» (ЕГИСУ НИОКР №124021200054-3).

This study was conducted with the financial support of the Ministry of Health of the Russian Federation, as part of the State Assignment, «Development of a Pharmacogenetic Test System to Increase the Effectiveness and Safety of Pharmacotherapy for Patients with Cardiological and Psychiatric Disorders» (Unified State Accounting Information System (ЕГИСУ) RD&E reg. No. 124021200054-3).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.