Психопатологические особенности обсессивно-компульсивного расстройства с религиозным контентом у юношей

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) религиозного содержания, описываемое в современной литературе как скрупулезное, представляет собой особый, трудно курабельный, относительно малоизученный подтип ОКР [1, 2]. В последние два десятилетия интерес к изучению данного расстройства возрос, однако систематических исследований религиозных навязчивых состояний, взаимосвязи между религиозностью и явлениями ОКР проводилось сравнительно немного. При этом отмечается, что наличие обсессивной симптоматики религиозного содержания является предиктором недостаточного ответа на терапию и неблагоприятного прогноза заболевания [3, 1]. Данные больные демонстрируют худшую приверженность лечению и недостаточное критическое отношение к болезни, чем пациенты с иной тематикой обсессивных расстройств [4]. Такие пациенты в поисках исцеления чаще обращаются к священнослужителям, чем к специалистам сферы психического здоровья. При этом под влиянием религиозной общины, поощряющей утрированное выполнение религиозных ритуалов для борьбы с проявлениями болезни, происходит усиление симптомов заболевания, а также существенная задержка в назначении психофармакологической терапии.

Влияние религиозного фактора на формирование ОКР с религиозной фабулой в литературе расценивается неоднозначно: одни исследователи указывают, что степень религиозности индивидуума прямо пропорциональна частоте формирования таких состояний [5], другие авторы утверждают, что степень религиозности пациента и формирующееся скрупулезное ОКР не обнаруживают причинно-следственных связей [4].

Скрупулезное ОКР, включающее в себя навязчивые мысли о греховности (повторяющиеся бессмысленные сомнения в совершении греха, сомнения в своей набожности, вере, опасения в неправильности совершенных религиозных обрядов), хульные мысли, чрезмерный страх наказания от Бога и навязчивые ритуалы религиозного содержания, может ассоциироваться со страхом и тревогой [6, 7], демонстрируя негативный религиозный копинг, в то время как в норме религиозная практика связана с положительными эмоциями [8].

Важным аспектом изучения данного симптомокомплекса ОКР с религиозной фабулой является учет кросс-культуральных особенностей. Согласно данным литературы, скрупулезное ОКР чаще встречается в мусульманской и еврейской культурах Ближнего Востока по сравнению с популяциями европейских стран [9, 10]. При этом в странах с мусульманской культурой в содержании данной разновидности ОКР преобладают явления мизофобии, а в странах с христианскими традициями — идеи греховности, при этом хульные мысли носят транскультуральный характер.

По данным разных исследований, частота встречаемости религиозных обсессий в подростково-юношеском возрасте значительно разнится, варьируя от 3 до 41% [11, 12], при этом оставаясь высокой. Однако исследования скрупулезного ОКР в юношеском возрасте немногочисленны и в последние десятилетия проводились в основном за рубежом.

Цель исследования — установление клинико-психопатологических особенностей, условий формирования ОКР с религиозным контентом в юношеском возрасте, разработка клинической типологии этих состояний.

Клинико-психопатологическим методом были изучены 33 пациента мужского пола юношеского возраста (16—25 лет) с диагнозом ОКР (F42) с религиозным содержанием обсессий. С целью исключения возможного влияния гендерного фактора исследование проводилось у лиц мужского пола. Все пациенты были госпитализированы в клинику ФГБНУ НЦПЗ в 2021—2024 гг. в отдел юношеской психиатрии.

Критерии включения: юношеский возраст (16—25 лет) на момент первичного обследования; ОКР с религиозным содержанием обсессий; диагноз F42 в соответствии с критериями адаптированной для РФ версии МКБ-10 (1998); информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие сопутствующей соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.

Психометрическая оценка проводилась с помощью обсессивно-компульсивной шкалы Йеля—Брауна (Yale—Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS); шкала Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS) использовалась для оценки депрессии. С целью исследования уровня религиозности пациентов использовалась шкала центральной религиозности Хубера (The Centrality of Religiosity Scale, CRS).

Настоящее исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией всемирной медицинской ассоциации по вопросам медицинской этики с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников. План исследования одобрен локальным Этическим комитетом ФГБНУ НЦПЗ.

Статистический анализ. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ STATISTICA 10.0 для WINDOWS (StatSoft, США). Для определения статистической значимости различий использовали критерий Пирсона χ², t-критерий Стьюдента. Критическим уровнем статистической значимости принято значение p≤0,05.

Как показало проведенное исследование, симптомокомплекс юношеского ОКР с религиозным содержанием содержит идео-обсессивные расстройства особой структуры, наряду с навязчивыми сомнениями и опасениями с религиозной фабулой, особые двигательные ритуалы, различные сверхценные построения, в том числе мировоззренческого характера, аффективные (тревожные и депрессивные) нарушения. Важной особенностью динамики клинической картины являлась трансформация идеаторных обсессий на высоте состояния, достигающих уровня малых идеаторных автоматизмов.

Изучение юношеского ОКР с религиозным содержанием продемонстрировало, что клинические проявления отражают патопластическое влияние возрастного фактора, выражающееся в доминировании в структуре данного симптомокомплекса сверхценных образований, характерных для пубертатного периода: идеи собственного физического несовершенства, недовольство собственной внешностью, моральной неполноценности, размышления экзистенциального характера, интерес к духовным и мировоззренческим проблемам, вопросы о смысле жизни. Кроме того, для изученных больных была характерна определенная степень религиозной незрелости, которая выражалась в отсутствии духовного руководства, религиозном максимализме, отрицании авторитетов, а также оторванности религиозных интересов от реальных проблем и социального контекста.

Проведенное исследование основывалось на изучении группы пациентов с учетом культурального контекста. Все пациенты относили себя к христианской конфессии, православному вероисповеданию. Степень религиозности была различной. Наибольшее количество баллов по шкале CRS набрали пациенты с обсессивными мыслями о духовном несовершенстве. Была обнаружена личностная преддиспозиция к формированию юношеского религиозного ОКР: преморбидно преобладали личности шизоидной и психастенической структуры (p=0,001; χ²=17,95) (см. таблицу).

Распределение личностной структуры, уровня образования, трудового статуса в зависимости от типологической разновидности скрупулезного ОКР в юношеском возрасте

Примечание. I тип — с обсессивными мыслями о духовном несовершенстве, страхом совершения греха; II тип — с доминированием хульных мыслей; III тип — с навязчивым религиозным перфекционизмом.

Среди изученной когорты чаще всего закономерно встречались студенты вузов (p=0,01; χ²=13,03). Средний возраст формирования скрупулезного ОКР составил 17±1,2 года. Соотношение депрессивной и обсессивно-компульсивной симптоматики обнаружило корреляцию в каждой из типологических разновидностей. Было выявлено, что в большинстве изученных случаев обсессивная симптоматика иной, нерелигиозной тематики, возникала в детском, младшем подростковом возрасте (18 (54,5%) пациентов), полностью разрешалась в течение 1,2±0,6 года.

Изученная когорта пациентов была ранжирована на три типологические разновидности в зависимости от клинико-психопатологических характеристик: I — с обсессивными мыслями о духовном несовершенстве, страхом совершения греха; II — с доминированием хульных мыслей; III — с навязчивым религиозным перфекционизмом.

I тип, с обсессивными мыслями о духовном несовершенстве, страхом совершения греха (7 (21,2%) пациентов)

В большинстве случаев пациенты этой типологической разновидности воспитывались в религиозных семьях, получая религиозное воспитание. Преморбидно личность больных относилась преимущественно к шизоидной и психастенической структуре. По характеру они формировались чувствительными, капризными, самодостаточными, отмечались эмоциональная лабильность, впечатлительность. С детского возраста демонстрировали одаренность к творчеству, быстро и без труда усваивали школьный материал. В младшем школьном возрасте в 57,1% наблюдений возникала необходимость перепроверять бытовые действия, появлялась несвойственная ранее склонность к чистоте, что разрешалось в течение 1,5±0,7 года. С 11—12 лет возникали размышления экзистенциального характера о смысле жизни, мироустройстве, собственном предназначении, полезности и целесообразности своих поступков, что сопровождалось биполярными колебаниями циклотимического уровня: эпизоды приподнятого настроения с активностью в социальной и учебной сферах, некоторой переоценкой собственной личности сменялись сниженным аффективным фоном с идеями малоценности, трудностями сосредоточения и осмысления. В подростковом возрасте (13,8±1,3 года) развивалось манифестное депрессивное состояние с размышлениями обсессивного характера о том, что они «живут не по религиозным правилам», «ненастоящие христиане», тогда же формировалось сверхценное религиозное мировоззрение, появлялся интерес к религиозной литературе. Осуждая себя за стремление к комфорту, ограничивали себя в любимых занятиях и продуктах: отказывались от использования смартфонов, компьютерных игр, сладостей, мяса. При этом в еде себя не ограничивали, исключая лишь «неправильные продукты». Параллельно возникали явления дисморфофобии, жаловались родным на некрасивую внешность, «диспропорциональность», что приводило к высоким спортивным нагрузкам с необходимостью приседать, отжиматься установленное (как правило, несколько сот) количество раз. Все свободное время проводили за чтением тематических книг и учебой, занимались до поздней ночи, следуя строгому расписанию. Успеваемость снижалась. Актуализировалась необходимость перепроверять бытовые действия. С началом юношеского возраста (16,1±1,1 года) постепенно в ущерб учебе наряду с идеаторным обессиями о своем духовном несовершенстве усиливались идеи духовного самоусовершенствования: чтение философской, религиозной литературы занимало практически все время [13]. Пытаясь соответствовать облику «истинного христианина», пациенты отказывались от бытового комфорта. В ряде случаев переставали соблюдать личную гигиену, ложились спать, не разбирая постель, могли спать на полу, в жаркую погоду носили грубую шерстяную одежду, поясняя, что таким образом «воспитывают себя», становясь на «истинно православный путь». Нарастали жалобы на выраженные трудности сосредоточения и осмысления, в связи с чем в некоторых случаях пациенты переводились на домашнюю форму обучения. Сохранялось недовольство собственной внешностью, продолжали многочасовые упражнения для поддержания спортивной формы, с обязательным выполнением строго определенного количества повторов. В случае обращения к психиатру состояние несколько улучшалось, уменьшалась частота возникновения навязчивых мыслей о собственном духовном несовершенстве, однако пациенты считали, что их состояние связано с «духовными проблемами» и нередко отказывались от приема терапии с последующим ухудшением состояния, углублением депрессивной симптоматики (HDRS=17,9 балла), что сопровождалось слезами, навязчивыми идеями самообвинения в жизни «не по-христиански», чувством витальной тоски.

Пациенты стремились жить строго по религиозным канонам, при этом ухудшение психического состояния трактовалось как наказание за неправедные мысли, поступки, что сопровождалось выраженной тревогой. К 20-летнему возрасту дисморфофобическая составляющая редуцировалась при сохранении стойкого сверхценного религиозного мировоззрения с обсессивными мыслями о духовном несовершенстве, страхом совершения греха. Пациенты наказывали себя пропуском исповеди, непосещением храма, что еще сильнее ухудшало состояние.

Следует отметить, что возникающие в 43% наблюдений антивитальные размышления носили обсессивный характер со страхом потери контроля и совершением суицида помимо воли. При оценке религиозности по шкале CRS набранные баллы свидетельствовали о ее высокой степени (средний балл 4,6): пациенты указывали на высокую важность личной молитвы, активно интересовались религиозной литературой, тематическими радиостанциями, стремились несколько раз в неделю посещать церковные службы, еженедельно исповедоваться, говорили, что очень часто думают о Боге, своем предназначении как верующего человека. Свое душевное состояние часто считали «испытанием», «духовной болезнью», которые поможет преодолеть только «истинная вера», поэтому нередко высказывали сомнения в необходимости приема психофармакотерапии, наблюдения у психиатра. По шкале Y-BOCS пациенты набирали в среднем 21,6 балла, что соответствует ОКР средней степени тяжести.

Отличительными чертами данной типологической разновидности являются: получение религиозного воспитания с детского возраста, ранняя манифестация обсессий нерелигиозной тематики, полиморфизм симптоматики, политематичные обсессии, явления дисморфофобии, сверхценное религиозное мировоззрение, одаренность, экзистенциальная тематика депрессивных переживаний.

II тип, с доминированием хульных мыслей (21 (63,6%)пациент)

Среди пациентов этой типологической разновидности преобладали психастенические личности. С детства ведомые, стеснительные в принятии решений, полагающиеся на мнение старших авторитетов. В структуре их личности обращали на себя внимание явления психофизического инфантилизма. В большинстве случаев в детстве религиозного воспитания не получали.

В младшем школьном возрасте (7,6±1,7 года) в течение нескольких месяцев присутствовали те или иные навязчивые страхи (насекомые, змеи, мыши) с перепроверками, нет ли опасного объекта поблизости, в комнате: многократно оглядывались, заглядывали под кровать и т.д. Успеваемость в школе была посредственной. В подростковом возрасте отмечались явления дисморфофобии, сопровождавшиеся сенситивными идеями отношения, однако попыток изменить или улучшить внешность не предпринимали. Возникали эпизоды тревоги, с нерезко сниженным настроением, которые в основном провоцировались неудачами в межперсональных отношениях (отношениях с девушками). Обращение к религиозным ценностям происходило в раннем юношеском возрасте (18,2±2,1 года), чаще по примеру родителей, старших родственников, когда они вместе с ними начинали посещать храм, церковные службы. Как правило, после бесед с духовником, родителями возникали повторяющиеся размышления о том, что Бог посылает людям испытания, приходили к выводу о том, что «веру необходимо доказывать». Постепенно происходило формирование особого религиозного мировоззрения. Они усердно посещали церковь, вставали утром перед учебой или работой на несколько часов раньше, чтобы помолиться «тщательно, вдумчиво». Если по какой-то причине времени на «вдумчивую молитву» не было, испытывали труднопереносимую тревогу, интенсивность которой снижалась только при «правильном чтении молитвы». Художественную литературу, просмотр «светских» фильмов считали неугодными Богу. Строго соблюдали посты, в ряде случаев значительно теряли в весе. Контрастные навязчивости, представленные хульными мыслями, в большинстве случаев возникали резко, будто «ударяли в голову» во время выполнения религиозного ритуала — чтения православной литературы, молитвы, либо во время церковной службы. Один из пациентов отметил появление данных мыслей во время чтения Евангелия об отречении апостола Петра, после чего должен был вслух повторять: «я не отрекусь». В дальнейшем компульсивная симптоматика усиливалась: необходимо было доехать до определенной станции метро, пойти определенной дорогой, иначе возникало ощущение «отречения», сопровождающееся тревогой, отчаянием. Через несколько месяцев от начала появления обсессивных расстройств тематика хульных мыслей также расширялась: при взгляде на иконы, произнесении имен святых во время молитв непроизвольно возникали нецензурные слова, циничные мысли. Стойко снижалось настроение, возникали идеи самообвинения и самоуничижения, резко снижался аппетит, пациенты теряли в весе по 10—15 кг за короткий промежуток времени. Нарушался ночной сон: при этом при частых пробуждениях тут же возникали сильная тревога, хульные мысли. Пациенты плакали, проявляли аутоагрессию: били себя, рвали на себе одежду, наносили самопорезы с целью самонаказания [14]. При умеренной выраженности депрессивной симптоматики состояние разрешалось амбулаторно после обращения к психиатру и приеме терапии, однако в большинстве наблюдений (13 (62%) пациентов) требовалась госпитализация ввиду тяжести депрессии (HDRS 19,3 балла), наличия антивитальных размышлений. На фоне приема терапии состояние полностью разрешалось, однако, даже несмотря на хорошее самочувствие, пациенты избегали произносить фразы и слова, которые, по их мнению, могли способствовать возвращению хульных мыслей. По шкале CRS пациенты набирали в среднем 2,9 балла, что подтверждает наличие религиозности в умеренной степени. Они не стремились расширить знания о религиозных темах, церковные службы в основном посещали по инициативе воцерковленных родственников, хотя и утверждали, что многие события в их жизни взаимосвязаны и произошли согласно «Божьему Промыслу», были убеждены в существовании жизни после смерти, бессмертии души. Баллы, набранные по шкале Y-BOCS, соответствовали обсессивно-компульсивному расстройству тяжелой степени (26,1 балла).

Данная типологическая разновидность продемонстрировала преобладание психастенических личностей, формирование сверхценного религиозного мировоззрения с контрастными обсессиями религиозного содержания в раннем юношеском возрасте, значительную выраженность обсессивно-компульсивной, депрессивной симптоматики с антивитальными размышлениями.

III тип, с навязчивым религиозным перфекционизмом (5 (15,2%) пациентов)

У пациентов с навязчивым религиозным перфекционизмом преморбидно отмечались ананкастные, нарциссические личностные черты (p<0,05). В большинстве наблюдений пациенты воспитывались в нерелигиозных семьях, к религии они обращались в юношеском возрасте (18,6±1,3 года), следуя примеру авторитетных для них лиц (родственников, преподавателей, политиков и т.д.). Они считали, что необходимо стать «идеальными верующими» для того, чтобы достичь всеобщего уважения в социуме, а «Бог вознаградит» их за усердие, сделав успешными во всех жизненных сферах. В стремлении достичь «совершенства» пациенты старались как можно более правильно и досконально выполнять религиозные каноны, ритуалы, при этом нередко того же требовали и от родных. Если какой-либо религиозный ритуал был, по мнению пациентов, совершен «неподобающе», его следовало переделать до внутреннего ощущения достижения «идеального» результата. Религиозную литературу также необходимо было читать с «особым чувством веры» и «правильным самоощущением», что приводило к многократным повторениям действий. В динамике состояния возникало фоновое чувство диффузной тревоги, которое усиливалось во время молитв, посещения церкви; «правильное» выполнение религиозных ритуалов, чтение занимало все больше времени. Если в дальнейшем возникали жизненные события, не соответствующие завышенным ожиданиям пациентов (брак, заключенный с соблюдением всех религиозных канонов, оказывался неудачным, желаемая должность доставалась другому кандидату и т.д.), формировалось реактивное депрессивное состояние с доминированием астеноапатических расстройств, дисфорических реакций, с нарушением ночного сна, а также с чувством разочарования в религии. На данном этапе пациенты впервые обращались к психиатру, помимо основных жалоб, указывали на ощущение «невыполненных договоренностей, обмана» со стороны Бога. Следует отметить, что по мере развития реактивной депрессии, углубления аффективной симптоматики постепенно снижалась выраженность скрупулезного ОКР (по шкале Y-BOCS пациенты на момент обследования набирали 16,4 балла, что соответствует средней степени тяжести ОКР), а также тревоги, и основными жалобами были стойко сниженное настроение, ангедония, отсутствие сил и энергии, раздражительность. Выраженность депрессивной симптоматики по шкале HDRS соответствовала умеренному депрессивному эпизоду (16,5 балла). Пациенты этой типологической разновидности также продемонстрировали сравнительно худший комплайенс: не получая быстрых результатов от психофармакотерапии, требовали ее смены, самостоятельно прекращали ее прием, многократно меняли психиатров, психотерапевтов. По шкале CRS пациенты набирали наименьшее количество баллов сравнительно с другими типологическими разновидностями: в среднем 2,1 балла, что находится на границе между полным отсутствием религиозности и ее наличием. Для них внешние проявления религиозности (посещение церковных служб, демонстрация окружающим осведомленности в вопросах религии, мнение авторитетных лиц о степени их религиозности) были важнее личной молитвы.

Отличительные особенности данной типологической разновидности — сравнительно более позднее формирование ОКР, отсутствие обсессий в детско-подростковом возрасте, отчетливое преобладание нарциссических личностных черт в преморбиде, а также углубление депрессивной симптоматики по мере редукции обсессивной. В этих случаях отмечался феномен «ножниц»: по мере редукции скрупулезного ОКР формировался и углублялся депрессивный аффект. Ограничения данной работы определяются сравнительно небольшим объемом выборки пациентов, что в перспективе требует ее увеличения с целью уточнения и дополнения полученных результатов.

Полученные данные продемонстрировали клиническую неоднородность и гетерогенность изучаемого феномена юношеского религиозного ОКР. Были выделены три типологические разновидности, которые имели отличия по преморбидному периоду, феноменологии ОКР, коморбидной (депрессивной) симптоматике. При первой разновидности депрессивная симптоматика в виде экзистенциальных депрессивных переживаний была первичной по отношению к ОКР, при второй — возникла вторично по отношению к скрупулезному ОКР. Третья типологическая разновидность характеризовалась феноменом «ножниц»: по мере редукции скрупулезного ОКР формировался и углублялся депрессивный аффект.

Была выявлена личностная предиспозиция к каждому из выделенных разновидностей скрупулезного ОКР, у пациентов с религиозным перфекционизмом отмечались более позднее формирование обсессивно-компульсивной симптоматики, ее постепенная редукция в динамике состояния по мере развития депрессивного аффекта и направление вектора вины вовне, в отличие от остальных двух типов, где наряду с идеями самообвинения, греховности, малоценности отмечались большая выраженность депрессивных расстройств, аутоагрессивное поведение, антивитальные размышления. Пациенты, относящиеся к типологической разновидности с доминированием хульных мыслей, набрали наибольшее количество баллов как по шкале HDRS, так и по шкале Y-BOCS.

Для изучения влияния религиозного фактора на динамику юношеского ОКР и течения заболевания планируется катамнестическое исследование когорты больных длительностью наблюдения свыше 10 лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.