Возрастная трансформация ведущих клинических диагнозов у подростков и лиц молодого возраста с несуицидальными самоповреждениями

Особенностью пубертатного периода как критической стадии развития является превалирующее внимание подростков к физическому совершенству, нередко лежащее в основе самоидентификации личности [1—4]. Возможно, это обстоятельство определяет преобладание клинических форм подростковой личностной дезадаптации, сосредоточенных на внешних эстетических и телесных переживаниях. К ним могут быть отнесены несуицидальные самоповреждения, расстройства пищевого поведения, адаптационные расстройства с преобладанием соматических симптомов и пр.

Психологические механизмы формирования несуицидального самоповреждающего поведения (НССП), базирующиеся на сложном взаимодействии эмоциональной дисрегуляции, неустойчивой самооценке, межличностных трудностей и неадаптивных стилей совладания [1], не являются исключительными, а могут быть выявлены и при другой пограничной психической патологии молодого возраста — расстройствах личности (прежде всего, пограничного, ананкастического типов), булимии, обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), адаптационных реакциях тревожного и депрессивного типов и даже при аффективных расстройствах настроения — рекуррентном депрессивном расстройстве и биполярном аффективном расстройстве.

Данное обстоятельство отражается как на факте высокой распространенности коморбидных НССП расстройств (например, для пограничного расстройства личности этот показатель достигает 95 и 90% у старших подростков и взрослых соответственно [5]), так и на трансформации с возрастом ведущего клинического диагноза. Действительно, такие диагнозы, как булимия, НССП, тревожные расстройства, рекуррентное депрессивное и биполярное аффективное расстройства, пограничное расстройство личности и многие другие могут быть установлены одному и тому же пациенту в динамике и одновременно. Очевидно, приоритетность того или иного диагноза напрямую зависит от ведущих клинических проявлений, которые, в свою очередь, в силу закономерностей развития психики в пубертатном возрасте бывают весьма вариабельны и зачастую подвержены резкой возрастной трансформации.

Следует отметить, что, несмотря на довольно обширную литературу, посвященную вопросам коморбидности НССП, затронутая тема, а именно изменение с возрастом основного клинического диагноза у обсуждаемых пациентов, практически не поднималась. По ключевым словам «Changing the leading diagnosis in patients with non-suicidal self-harm» в PubMed за все годы найдено 2 публикации, напрямую не касающиеся этого вопроса [6, 7]. По ключевым словам «Transformation of diagnosis in adolescents with non-suicidal self-harm» обнаружено 3 публикации, также не относящиеся к изучаемой проблеме [8—10]. Между тем обсуждаемая проблема имеет важное практическое значение, поскольку определяет терапевтическую тактику, течение и прогноз данной психической патологии.

Цель исследования — изучение возрастных закономерностей изменения ведущего клинического диагноза у подростков и лиц молодого возраста с НССП.

Пациенты отбирались из числа лиц, обратившихся за консультативной психиатрической помощью. Прием был организован на базе диагностического центра общемедицинского профиля. Отбирались пациенты с основной жалобой на самоповреждения на основании установленных критериев без возрастного ограничения. Состояние пациентов отслеживалось в динамике в течение нескольких лет. При этом диагноз устанавливался трижды: в момент первичного приема, в момент повторного приема — через 1—2 мес после первого осмотра и через 3 года с момента начала динамического наблюдения. Основанием для пересмотра/уточнения диагноза у одного и того же пациента было наличие в использующейся диагностической системе психических расстройств, имеющих возрастные ограничения, например из раздела «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F90—99) или раздела «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» (F60—69).

Критерии включения: добровольное согласие на участие в исследовании на всех его этапах, оформленное письменно; наличие у пациента критериев НССП, принятых для исследовательских целей согласно DSM-5-TR [11]: акты самоповреждения в течение прошедшего года без суицидных намерений 5 раз и более; мотивы к совершению самоповреждения — облегчение от негативных чувств или мыслей, разрешение межличностных трудностей, индукция положительного чувства; данное поведение не принято обществом как нормативное; данное поведение или его последствия вызывают значительный дистресс или мешают нормальному функционированию в межличностной, учебной или других сферах жизни индивида; данное поведение отличается от самоповреждений при психотических эпизодах, делирии, интоксикации или синдроме отмены.

Критерии невключения: психотическое психическое расстройство на момент осмотра; нанесение самоповреждений в состоянии наркотического или алкогольного опьянения; наличие у пациента установленного генетического синдрома.

Критерии исключения: отказ от продолжения исследования, выраженный в письменной форме; обострение психического состояния с необходимостью стационирования.

Первично обратились 213 пациентов. Они обращались к врачу-психиатру по собственной инициативе (n=97, 45,5%) или по инициативе родителей (n=116, 54,5%). Завершили исследование в установленные сроки 200 (93,9%) пациентов. По вышеуказанным критериям не были включены 7 (3,2%) пациентов. Не явились для повторного осмотра 6 (2,8%) пациентов. Возраст первичного осмотра составил в среднем 18,35 года. Заключительный осмотр был пройден в среднем через 3,28 (1,187) года (межквартильный размах 3—4 года) с момента первичного приема в возрасте в среднем 21,63 (3,635) года с межквартильным размахом (Q₁—Q₃) 19—24 года. Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Общая клиническая характеристика пациентов

Примечание. * — описание статистических параметров приводится ниже.

Использовался клинический метод в виде стандартного диагностического интервью. Исследовательский диагноз «несуицидные самоповреждения» устанавливался на основании критериев DSM-5-TR, отраженных в разделе «Состояния, требующие дальнейшего уточнения» [11]. Ведущий клинический диагноз пациентам, отвечающим исследовательским критериям НССП, устанавливался на основании диагностических критериев МКБ-10 [12]. Использование разных диагностических систем для отбора в группу и установления диагнозов связано с тем, что исследовательские критерии для несуицидных самоповреждений появились в классификациях только с DSM-5.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом.

Статистический анализ. Для описания качественных (категориальных) переменных использовались показатели абсолютного значения (n) и процентов (%) в группе. Для сравнения качественных переменных на основе таблиц сопряженности использовался критерий χ² Пирсона с поправкой на отношение правдоподобия. Описание параметрических переменных проводилось с помощью среднего арифметического (M), стандартного отклонения (SD), непараметрических переменных — с помощью медианы (Me), 25% и 75% квартилей (Q₁, Q₃), межквартильного размаха (Q₁—Q₃). Для проверки нормальности распределения использовались значения асимметрии (As) и эксцесса (Ex) и их стандартных ошибок (p). Выборка считалась соответствующей нормальному распределению, если абсолютные значения асимметрии и эксцесса не превышали своих стандартных ошибок или не превышали по модулю 1 [13]. Сравнение параметрических выборок проводилось на основании t-критерия Стьюдента, непараметрических — с помощью U-критерия Манна—Уитни.

Пациенты женского пола в количественном отношении преобладали над мужским (см. табл. 1), что совпадает с общемировыми данными о большей распространенности НССП у девушек и женщин [14]. Возраст пациентов женского и мужского полов не различался. Не было выявлено количественных различий между пациентами подросткового и молодого возраста, как и половых различий в этих возрастных подгруппах. Лица младше и старше 18 лет были равномерно распределены среди и женщин, и мужчин. Таким образом, изучаемая клиническая выборка в целом характеризовалась равномерными половыми и возрастными показателями.

Нозологическая характеристика пациентов при первичном осмотре представлена в табл. 2. Выявлено, что несуицидальные самоповреждения наблюдались при 8 основных нозологических формах. Наиболее высокая распространенность первично установленных «расстройств адаптации» была связана с тем, что в жалобах пациентов (n=7, 100,0%) упоминались пережитые стрессовые события, выходящие за рамки повседневного опыта. В качестве них выступали: буллинг со стороны сверстников (n=25, 31,6%) или учителей (n=7, 8,8%); резкая смена семейного стереотипа — смерть пробандов (n=4, 5,0%), уход из семьи кого-то из членов (n=13, 16,4%); переезд на новое место жительства с резкой сменой жизненного стереотипа, в том числе в ситуации, когда пациент в течение длительного времени не был принят со стороны сверстников (n=16, 20,2%); смерть любимого животного (n=4, 5,0%); эмоциональное отвержение со стороны родителей (n=4, 5,0%); попытка сексуального насилия (n=3, 3,8%). Одновременно было отмечено, что психотравма в данном случае носит лишь условный характер и является следствием субъективной интерпретации самим пациентом его собственных переживаний. У большинства из этих пациентов во временном срезе отмечалось формирование устойчивого поведенческого стереотипа самоповреждений с потерей связи с первично-психотравмирующим фактором.

Таблица 2. Ведущие диагнозы пациентов с несуицидными самоповреждениями

Второй по частоте была рубрика «Расстройства поведения, расстройства поведения и эмоций». К ней отнесены случаи, когда в клинической картине довольно четко обозначались тенденции к отклоняющемуся поведению с нарушением установленных границ. При несоциализированной разновидности поведенческих расстройств девиантные тенденции сопровождались переживанием одиночества, чувством отстраненности от сверстников и тенденцией к конфронтации с ними. Смешанные расстройства поведения и эмоций, т.е. поведенческая патология, сочетающаяся с эмоциональными нарушениями, характеризовались отсутствием превалирующего полюса аффективных переживаний, во всех случаях это было сочетание подавленности, тревожного напряжения, ипохондрической настроенности, обсессий, деперсонализации. По большей части у пациентов уже прослеживался устойчивый аномальный характерологический паттерн, но говорить о сформированных патологических чертах характера, т.е. диагностировать патологию личности, еще не позволял несовершеннолетний возраст.

На третьем месте по рейтингу были «расстройства пищевого поведения» (РПП) и «расстройства личности». Первые из них были представлены «нервной булимией» и «компульсивным перееданием». Булимия встречалась исключительно у лиц младше 18 лет, а компульсивное переедание — старше 18 лет. Аноректические тенденции выявлялись лишь в рамках соответствующего варианта булимии, изолированных случаев анорексии среди обследованных пациентов отмечено не было. Акты самоповреждения обычно были приурочены к булимическим «срывам» и могут рассматриваться как своеобразная психологически защитная реакция самонаказания в ответ на осознание собственной слабости и телесного несовершенства. Следовательно, самоповреждающее поведение в данном случае было включено в повторяющийся цикл РПП, являясь звеном патологического порочного круга [15].

Среди первично установленных расстройств личности описывались случаи эмоционально неустойчивого пограничного и импульсивного типов, а также смешанные разновидности.

При ОКР существенной особенностью пациентов было сочетание весьма типичных навязчивых переживаний и связанных с ним ритуалов (таких как тяга к симметрии, дезинфекции рук и окружающих предметов и др.) с кожными экскориациями и трихотилломанией — феноменами, относящимися в проекте МКБ-11 к «спектру ОКР» [16]. Необходимо отметить, что компульсивными механизмами в данном случае были опосредованы не только скарификация воспалительных образований на коже и препятствие заживлению ран, но и типичные порезы острыми предметами.

Шизотипическое расстройство и шизофрения отражают высокую распространенность как классического НССП, так и его вычурных форм (членовредительство, протыкание тела и тканей, проглатывание острых предметов) при эндогенных процессуальных заболеваниях.

Установленный при первичном осмотре депрессивный эпизод в дальнейшем при заключительном осмотре был расценен как проявление биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства, т.е. ранней манифестации аффективных расстройств настроения, в структуре клинических проявлений которых самоповреждения занимают важное место [17].

Наблюдавшиеся при первичном осмотре органические непсихотические расстройства проявлялись исключительно церебрастенической симптоматикой (шифр F06.6) и были подтверждены результатами инструментальных методов исследования.

Основные закономерности возрастной трансформации диагнозов показаны в табл. 2 и на рисунке.

Схема трансформации ведущих клинических диагнозов.

Из табл. 2 видно, что статистически значимые различия между установленными диагнозами при первичном и повторном осмотрах отмечались в отношении «расстройств адаптации» (F43), суммарного количества диагнозов «расстройства поведения», «расстройства поведения и эмоций» (F91—92) и «расстройства личности» (F60—61). При этом две последние упомянутые рубрики (F91—92 и F60—61) по числу больных увеличились.

Первично установленный диагноз «расстройства адаптации» при повторном осмотре у всех пациентов был заменен другими. В ¹/₃ случаев он трансформировался в «поведенческий» диагноз («расстройства поведения» и «расстройства поведения и эмоций»), а в большинстве случаев у лиц старше 18 лет — в диагноз «расстройства личности». Пересмотр в пользу диагнозов рубрик F91—92 объяснялся отчетливым присоединением диссоциальной тенденции в мотивах поведения пациентов. Прежде всего, это выражалось в бурных эмансипационных реакциях, откровенном неподчинении взрослым, сопровождаемом утратой авторитета со стороны значимых лиц, представлений о чувстве долга, допустимых границах поведения. Исчезал приоритет высшего образования, снижалась престижность высококвалифицированных специальностей, понятия о достойных способах адаптации в социуме и справедливом материальном доходе. Пациенты без видимых признаков распада психической деятельности беспричинно переставали ходить на учебу. Часто они бросали все незадолго до получения аттестата о среднем или среднеспециальном образовании. Наблюдалось безразличное отношение к карьере и социальным достижениям. Во главу угла в иерархии ценностей ставилась успешность владения электронными средствами получения информации и коммуникации, особенно в социальных сетях. Акцент в поведении делался на достижении телесного совершенства и внешней эстетической привлекательности. Большой удельный вес в состоянии пациентов занимали симптомы эмоциональных нарушений, такие как неустойчивый фон настроения с преобладанием гипотимии, раздражительность со вспышками гнева. Отнести указанные жалобы к проявлениям депрессивного фона не позволяло не только отсутствие устойчиво подавленного настроения с признаками витальности, но и изменчивость состояния под влиянием внешних причин (например, успешная коррекция веса тела как результат используемой диеты). Тем более, что характерные для этой ситуации превалирующие жалобы на «тяжелую депрессию» звучали только со слов пациентов, но не находили никакого подтверждения при объективном описании их статуса. То же самое касалось и такого состояния, как «боль от одиночества и непонимания», возникавшего после вскользь брошенной родителями или сверстниками фразы, содержащей негативную оценку в адрес больного. Более внимательно относиться к состоянию этих пациентов все же заставляли описываемые ими деперсонализационные переживания, такие как «бесчувственное состояние», ощущение безжизненности и недопонимания происходящего, которые, впрочем, также были неустойчивыми и, как правило, возникали от «негатива окружающих». Следует заметить, что по многим описанным проявлениям приведенная клиническая картина во многом совпадает с симптомами пограничного расстройства личности согласно как МКБ-10, так и проекту МКБ-11 [16].

Фиксируемые при первичном приеме жалобы на многочисленные «стрессы», серьезно ухудшающие состояние пациентов (что первоначально легло в основу установления адаптационного расстройства), при повторном визите были уже расценены в рамках устойчиво девиантного рисунка поведения. Таким образом, был поставлен вопрос о тенденции к формированию будущего расстройства личности (пациентам, возраст которых младше 18 лет). Статистически значимое увеличение при повторном осмотре диагнозов из рубрик F91—92 объясняется сформированными у этих пациентов поведенческими девиациями при отсутствии значимого влияния факторов стресса.

Пересмотр адаптационного диагноза в пользу «расстройства личности» у совершеннолетних пациентов не вызвал сомнения, поскольку во всех случаях в статусе пациентов описывался аномально-характерологический поведенческий паттерн. По тем же причинам у 3 (1,5%) пациентов, достигших совершеннолетия, первично установленный диагноз из рубрик F91—92 был заменен на «расстройства личности». В то же время в 39 (19,5%) случаях «поведенческий» диагноз был сохранен из-за недостижения пациентами 18-летнего возраста.

При заключительном осмотре имело место статистически значимое снижение числа больных с диагнозами F91—92, что также объясняется достижением этими пациентами совершеннолетнего возраста, а следовательно, возможностью постановки диагноза «расстройства личности». За счет этого указанный диагноз значимо возрос.

По результатам заключительного осмотра также было отмечено увеличение числа пациентов с органическими непсихотическими расстройствами за счет «органического расстройства личности», однако закономерность эта не достигла статистической значимости. Примечательным является отмена всем пациентам первично установленного диагноза «обсессивно-компульсивное расстройство» и замена его в 8 (4,0%) случаях на «ананкастное расстройство личности», а в 5 (2,5%) — рубрикой F91—92 (для лиц младше 18 лет).

Важно отметить, что такие диагнозы, как «депрессивный эпизод», «шизотипическое расстройство», «шизофрения» были одинаково представлены при первичном, повторном и заключительном осмотрах. Следовательно, указанные психические расстройства не обнаружили тенденции к пересмотру. Можно предположить, что причина этого кроется в том, что самоповреждающее поведение в структуре названных патологических состояний занимает второстепенное место и не оказывает существенного влияния на основную симптоматику. Также не изменилось число пациентов с «расстройствами пищевого поведения», что можно объяснить тем, что симптомы булимии и компульсивного переедания обычно демонстрируют тенденцию к устойчивости, а признаки самоповреждающего поведения не всегда активно звучат в жалобах пациентов, так что следы от порезов нередко являются случайной находкой.

Анализ структуры заключительных диагнозов четко свидетельствует о преобладании в количественном отношении пациентов с расстройствами личности по сравнению с суммарным числом больных с другими диагнозами. Из них ¹/₃ составляют пациенты с расстройством личности эмоционально неустойчивого пограничного типа. Но, кроме того, «пограничные черты» всегда присутствовали в характерологической структуре при смешанных и других личностных расстройствах (F61).

Таким образом, клинико-динамическое наблюдение подростков и лиц молодого возраста с НССП в течение в среднем 3 лет выявило следующие закономерности смены ведущих клинических диагнозов у пациентов с несуицидными самоповреждениями.

Наиболее существенному пересмотру с возрастом подверглись диагнозы, отражающие патохарактерологический регистр. Это расстройства адаптации, расстройства поведения и смешанные расстройства эмоций и поведения. В ходе клинико-динамического наблюдения установлено, что адаптационные реакции, являясь по сути временными диагнозами, довольно быстро продемонстрировали тенденцию к переходу в поведенческие и личностные расстройства. Расстройства поведения с возрастом в подавляющем количестве случаев также превращались в личностные расстройства. Решающим фактором пересмотра нозологического диагноза явился возраст пациента, а именно возможность постановки заключительного диагноза с 18 лет.

О тесной связи патологического отклоняющегося поведения у подростков и формирующегося в дальнейшем расстройства личности указывают многочисленные данные литературы [18, 19]. Особенно убедительно эта связь показана на примере перехода агрессивно-противоправного пубертатного поведения в антисоциальное расстройство личности в молодом и зрелом возрасте. Результаты настоящего исследования, во-первых, уточнили ведущий профиль поведенческих расстройств. Показано, что для пациентов с НССП характерны несоциализированный и смешанный типы поведенческих расстройств. При первом типе кондуктивные девиации реализуются в условиях одиночества и изоляции от сверстников, при втором — характерно сочетание поведенческих симптомов с эмоциональными. Во-вторых, выявлены преобладающие типы расстройств личности, в которые указанные выше поведенческие девиации со временем трансформируются. По частоте распространенности — это расстройство личности эмоционально неустойчивого пограничного типа, смешанные расстройства личности и расстройство личности эмоционально неустойчивого импульсивного типа.

Совпадающими с общепринятой точкой зрения являются полученные в ходе настоящего исследования результаты о связи НССП с пограничным расстройством личности (эмоционально неустойчивый пограничный тип по МКБ-10), не только относящимся к расстройствам, при которых высока встречаемость НССП, но и являющимся единственным диагнозом, критерий установления которого — наличие актов самоповреждений. Показано также, что базисные симптомы пограничного расстройства личности, такие как нарушение самоидентификации и негативные эмоции, значимо предсказывают выраженность самоповреждающего поведения [20]. В одном из ретроспективных исследований показано, около 90% взрослых пациентов с этим диагнозом имели в анамнезе самоповреждения, а ²/₃ из них сообщили о начале НССП до 18 лет [21].

В то же время выявленная распространенность пограничного расстройства личности у пациентов с самоповреждениями (30,0%) значительно ниже, чем в аналогичных зарубежных исследованиях [5]. Это говорит о традиционно более сдержанном подходе к его диагностике в отечественной психиатрии, в то время как современные инновационные диагностические схемы (например, диагностические критерии в DSM-5-TR [11]) скорее располагают к гипердиагностике этого расстройства. Результаты настоящего исследования затрагивают еще один важный вопрос, неизменно поднимаемый в публикациях последних лет: существование подростковой разновидности пограничного расстройства личности, которая рядом исследователей рассматривается как ранняя, начиная с 12 лет, манифестация данного типа личностной патологии [22], а другими — как отдельная нозологическая форма, отличающаяся от таковой у взрослых по клиническим проявлениям, коморбидности, последствиям, подходам к терапии [23]. С одной стороны, подчеркивается схожесть ведущих симптомов, течения и распространенности пограничного расстройства личности в подростковом и зрелом возрасте, отсутствие четких возрастзависимых различий [24—28]. С другой — указывается, что подростки чаще, чем взрослые, демонстрируют «острую» психопатологическую симптоматику, такую как суицидные мысли, импульсивное поведение и повторные несуицидные самоповреждения [26, 29]. Подчеркивается также, что одним из сдерживающих факторов постановки диагноза пограничного расстройства личности у подростков является неопределенность в отношении дифференциальной диагностики симптомов [30]. В исследовании наблюдались достаточно яркие, типичные проявления пограничного личностного расстройства в подростковом возрасте с диагнозами «несоциализированное расстройство поведения» и «смешанное расстройство эмоций и поведения». В большинстве случаев они трансформировались в стойкую личностную аномалию, что может быть расценено как пубертатная манифестация черт пограничного расстройства личности. В то же время в 11 случаях диагноз оставался поведенческим, что позволяет рассматривать отдельные симптомы пограничного расстройства личности у подростков в рамках тяжело протекающего пубертатного криза.

К ограничениям исследования следует отнести то, что в работе обсуждаются только ведущие диагнозы у пациентов. Учитывая высокий процент у изучаемого контингента коморбидных и полиморбидных психических расстройств, вопрос о сочетании диагнозов остается значимым. Однако отразить данные о коморбидности НССП в рамках одной публикации очень сложно из-за весьма большого объема предполагаемых результатов и их крайне детализированного характера, в связи с чем будет планироваться отдельная публикация по этому вопросу.

Проведенное исследование относится к тем немногочисленным, в которых затрагивается тема изменения клинического диагноза при переходе пациентов от подросткового к молодому возрасту. В данном случае проблема поднята на примере подростковых несуицидных самоповреждений. Установленные закономерности, касающиеся структуры и смены основных клинических диагнозов у этих пациентов, важны как для понимания нозологической принадлежности феномена несуицидных самоповреждений, так и для уточнения этапов формирования некоторых форм личностных расстройств у подростков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.