Когнитивные дисфункции у детей с заболеваниями нервной системы: современные подходы к диагностике и лечению

Комплексная диагностика и коррекция когнитивных нарушений у детей представляются одной из наиболее актуальных задач современной неврологии и психиатрии, поскольку в России зарегистрировано более 1 млн детей и подростков с заболеваниями нервной системы и психическими расстройствами (Росстат, 2023), из них 165 тыс. являются инвалидами по нарушениям когнитивных функций (включая умственную отсталость, речевые расстройства, другие расстройства психологического/психического развития и др.), что составляет 33% от общего числа детей-инвалидов и определяет высокую социальную значимость данной проблемы [1—3].

К когнитивным расстройствам относятся нарушения восприятия, памяти, внимания, зрительно-моторной координации, праксиса, интеллекта и речи.

В МКБ-10 когнитивные нарушения представлены в рубрике F00—F99 Психические расстройства и расстройства поведения в следующих подразделах:

— F06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06.7 Органическое легкое когнитивное расстройство, F06.9 Психическое расстройство в связи с повреждением и дисфункцией мозга и физическим заболеванием, неуточненное, F07.2 Посткоммоционный синдром);

— F70—F79 Умственная отсталость (F70 Легкая: IQ=69—50, F71 Умеренная: IQ=49—35, F72 Тяжелая: IQ=34—20, F73 Глубокая: IQ=ниже 20);

— F80—F89 Расстройства психологического развития (F80 Специфические расстройства развития речи и языка, F81 Специфические расстройства развития учебных навыков, F90 Гиперкинетические расстройства) [4].

Таким образом, в МКБ-10 когнитивные расстройства представлены преимущественно в рубриках с кодом «F», относящихся к психиатрии. Однако спецификой детского возраста является то, что первоначально родители пациентов с любой патологией, приводящей к нарушению психического развития, обращаются к педиатру или неврологу. Так, показано, что нарушения когнитивной сферы являются ведущей причиной амбулаторной обращаемости к детскому неврологу, при этом основными группами заболеваний являются задержки речевого и/или психического развития (до 23%), а также синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (до 40%) [5].

В клинической практике врача-невролога для кодирования когнитивных нарушений, согласно МКБ-10, наиболее часто применяется G93.9 Поражение головного мозга неуточненное либо G93.4 Энцефалопатия неуточненная [4]. Если когнитивные нарушения наблюдаются в структуре органической патологии (последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ), инсульта, детский церебральный паралич (ДЦП) и пр.), то врач-невролог может применять соответствующие шифры данных заболеваний. Согласно национальным клиническим рекомендациям по детской неврологии (2015) [6], неврологические (в том числе когнитивные) проявления ЧМТ в остром периоде относятся в МКБ-10 к рубрике S06 Внутричерепная травма, а последствия ЧМТ (в течение 2 лет после травмы) — к рубрике T90.5 Последствия внутричерепной травмы. Когнитивные нарушения у детей, развившиеся в результате воспалительных заболеваний ЦНС (менингиты, энцефалиты), могут кодироваться врачом-неврологом в рубрике G09 Последствия воспалительных болезней центральной нервной системы, когнитивные расстройства. Также когнитивные нарушения у детей могут отмечаться в структуре других заболеваний: соматических, эндокринных, инфекционных. В практике невролога наиболее часто встречаются G93.3 Синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни и U09.9 Состояние после COVID-19 неуточненное (постковидный синдром), которые клинически проявляются сочетанием астенических, когнитивных и вегетативных расстройств [7].

Общепринятыми терминами для обозначения когнитивных нарушений у детей вне МКБ-10 являются: «задержка речевого и/или психического развития», «минимальная мозговая дисфункция», «посттравматическая энцефалопатия», «постинсультное когнитивное расстройство».

В DSM-5 (диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, 2013) [8] когнитивные нарушения представлены в разделе расстройств, связанных с нарушением развития нервной системы, которая относится к обеим специальностьям — неврологии и психиатрии.

По степени тяжести у детей выделяют условно легкие и тяжелые когнитивные нарушения [9]. К легким когнитивным нарушениям относятся задержка речевого развития, СДВГ, дислексия, легкое когнитивное расстройство, дисграфия, акалькулия и др., к тяжелым — когнитивные расстройства при умственной отсталости, аутизме, шизофрении [9]. Анализ распространенности когнитивных нарушений в детском возрасте свидетельствует, что соотношение легких и тяжелых когнитивных нарушений составляет примерно 20:1; задержка психоречевого развития наблюдается у 15% учащихся; СДВГ — у 7,6% детей, дислексия — у 5% [10, 11]. Однако следует отметить крайнюю условность подобного разделения и высокую частоту сочетанности этих расстройств.

В этиологии когнитивных расстройств у детей большинство исследователей выделяют несколько основных групп факторов: генетических, экзогенно-органических и социальных [2, 10—13].

Генетический фактор подразумевает возможность наследования тех или иных форм когнитивной дефицитарности [12, 13]. Предполагается, что причинами нарушений психического развития могут быть две группы факторов. Первая группа («мегафенные» факторы) приводит к тяжелой степени умственной отсталости (УО) и определяется наследственными (хромосомные и генетические аберрации, мутантные гены и пр.) причинами и средовыми факторами, вызывающими значительное изменение фенотипа. Вторая группа факторов представлена также наследственным (конституциональные особенности, отражающие семейную отягощенность) и ненаследственным (отрицательные воздействия среды биологического и культурально-семейного характера, препятствующие развитию интеллекта ребенка) компонентами, дающими суммарный эффект. Указывается на непосредственную возможность наследования дефицитарности корковых зон, в результате чего ребенок обычно имеет более обширный корковый дефект по сравнению с каждым из родителей. Многие исследователи отмечают наличие положительной корреляции между уровнем развития интеллекта детей и родителей при легких формах УО, подчеркивая вместе с тем важные аспекты депривации в таких семьях [13, 14].

Также важное значение в формировании когнитивных расстройств у детей в настоящее время придается экзогенно-органическим факторам, при этом ведущая роль отводится патологии перинатального периода, которая, по данным Росстата, в настоящее время определяется у 43% новорожденных [1]. Только у ¹/₂ детей с перинатальными поражениями нервной системы (ППНС) расстройства нервно-психического развития компенсируются на 1-м году жизни [1]. Среди клинических исходов ППНС выделяются функциональные (к которым относятся задержки психического и речевого развития, СДВГ, тики, поведенческие и эмоциональные расстройства, нарушения сна, энурез и др.) и органические (ДЦП, поражения периферической нервной системы, эпилепсия, гидроцефалия, УО) нарушения [15, 16]. Показано, что у недоношенных детей с перинатальной патологией, имеющих экстремально низкую массу тела, риск возникновения УО увеличивается в 5 раз, СДВГ — в 6 раз, расстройства аутистического спектра — в 25 раз (относительно средних данных в популяции) [17]. Инфекционные ППНС как этиологический фактор диагностируются у 4—5% больных с глубокой УО и менее чем у 1% больных с более легкой степенью интеллектуального дефицита [13]. Одной из причин когнитивных нарушений у детей может быть фетальный алкогольный синдром, который лежит в основе легкой задержки развития у детей в 8% случаев [6]. Аномалии (пороки) развития ЦНС также могут являться одной из причин когнитивных нарушений у детей [6, 13, 14].

Когнитивные расстройства в детском возрасте отмечаются при различных психических и неврологических заболеваниях с ранним началом (расстройства аутистического спектра, шизофрения, нейроинфекции, травмы ЦНС, эпилепсии и др.), также негативный вклад вносят соматическая, инфекционная и эндокринологическая патология [2, 3, 9], Кроме того, на возникновение психического недоразвития влияет дефицит сенсорной стимуляции (активации) в раннем возрасте, т.е. психическая депривация, отмечается важнейшая роль неблагоприятных социальных условий развития ребенка (социальная депривация и педагогическая запущенность) в задержке нервно-психического, речевого развития, формирования контроля поведения и эмоций, коммуникативного поведения, когнитивной недостаточности [2, 18, 19].

Сочетанные формы задержки психоречевого, психомоторного развития в практике детского невролога наиболее часто встречаются у детей грудного и раннего возраста, когда на первый план выступают признаки снижения эмоциональных реакций, слабая выраженность «комплекса оживления», низкая познавательная активность, замедление темпов формирования коммуникативных реакций, предречевых и речевых навыков. Их преимущественно кодируют в диагностической рубрике МКБ-10 «Другие общие расстройства развития» (F84.8). На фоне снижения познавательной активности отмечается задержка формирования произвольных движений, при этом нарушения мышечного тонуса могут быть выражены в различной степени или отсутствовать. В то же время установочные цепные рефлексы, реакции выпрямления и равновесия, как правило, задерживаются и часто коррелируют со степенью задержки психических функций. Необходимо помнить, что сочетанные формы задержки у детей раннего возраста требуют широкого спектра дифференциально-диагностических мероприятий, поскольку могут отмечаться не только как исход перинатальных поражений ЦНС, но и как проявления соматической (рахит, гипотиреоз) или наследственно обусловленной (нервно-мышечные и наследственно-метаболические заболевания) патологии, что особенно актуально, учитывая современные возможности специфической генной и заместительной терапии, позволяющей в той или иной степени уменьшить патологические проявления [20].

Задержки речевого развития (ЗРР) часто обозначаются терминами «специфическое расстройство речевого развития» (СРРР), кодируемое в МКБ-10 в рубрике F80, и «дисфазия развития» (developmental dysphasia), что подчеркивает важный патогенетический фактор в формировании данных состояний в виде нейрофизиологической незрелости механизмов, обеспечивающих развитие речи в детском возрасте, при этом исключаются афазия или дизартрия при тяжелых органических заболеваниях нервной системы [11, 21]. У ребенка отмечаются позднее формирование фразовой речи, неправильное произношение слов и/или звуков, трудности с называнием предметов и пониманием речи.

Диагностическими критериями СРРР у ребенка являются: нарушение нормального речевого развития на ранних этапах; соответствующее возрасту развитие интеллекта; сохранность слуха; нормальные социальные условия для овладения речью; течение без ремиссий или рецидивов [21]. Наиболее распространенные клинические варианты ЗРР у детей — специфическое расстройство речевой артикуляции и расстройства экспрессивной речи.

Специфическое расстройство речевой артикуляции (F80.0) — это нарушение развития, которое характеризуется преимущественно нарушениями звукопроизношения, когда ребенок использует звуки речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, но при котором имеется нормальный уровень речевых навыков. В данную группу включаются: связанное с развитием физиологическое расстройство; расстройство развития артикуляции; функциональное расстройство артикуляции; лепет (детская форма речи); дислалия (косноязычие); расстройство фонологического развития [4].

Расстройство экспрессивной речи (F80.1) — это специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, хотя понимание речи находится в пределах нормы, при этом могут быть или не быть расстройства артикуляции. Включаются: моторная алалия; общее недоразвитие речи I—III уровня; связанные с развитием дисфазия (афазия) экспрессивного типа [4]. Хотя патогенез дисфазии развития традиционно связывается с нарушением темпов созревания ЦНС, необходимо отметить, что ЗРР достаточно часто формируются на резидуально-органическом фоне как последствия перинатальных поражений ЦНС. К примеру, обследование 86 детей 7—9 лет, наблюдавшихся в более раннем возрасте с диагнозом «специфическое расстройство речевой артикуляции с преимущественным нарушением экспрессивной речи», выявило, что психоневрологическая симптоматика отмечалась у 85% пациентов, церебрастенический синдром — у ¹/₂ больных, расстройства обучаемости — у ¹/₃, СДВГ — у 24% [11]. Это свидетельствует о высокой коморбидности ЗРР и другой нервно-психической патологии в детском возрасте.

Термин «задержка психического развития» (ЗПР) был предложен Г.Е. Сухаревой для обозначения пограничных нарушений интеллектуального развития [22]. ЗПР у детей очень разнообразны как по этиопатогенезу, так и по клиническим проявлениям, что отражено в ряде классификаций данных состояний. Исходя из этиологического принципа, К.С. Лебединской [23] были описаны 4 основных варианта ЗПР: 1) конституционального происхождения; 2) соматогенного происхождения; 3) психогенного происхождения; 4) церебрально-органического генеза.

Классификация В.В. Ковалева [24] предусматривает выделение следующих форм ЗПР: 1) дизонтогенетические формы ЗПР; 2) энцефалопатические формы ЗПР; 3) ЗПР вторичного характера при сенсорных дефектах; 4) ЗПР, связанная с ранней социальной депривацией.

По мнению современных исследователей, ЗПР — вариант психического дизонтогенеза, к которому относятся различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между интеллектуальной нормой и умственной отсталостью и имеющие тенденцию к положительной динамике при хорошо организованной реабилитационной работе [25, 26]. Нейрофизиологическими особенностями развития детей с ЗПР являются: функциональная незрелость головного мозга (особенно наиболее молодых и сложных систем мозга, относящихся к лобным отделам коры больших полушарий), недостаточность динамической организации психических функций (истощаемость), парциальная недостаточность отдельных высших психических функций (речи, памяти, внимания и т.д.) [26].

Для ЗПР характерны такие клинические признаки, как запаздывание развития основных психофизических функций (моторики, речи, социального поведения), неравномерность развития отдельных психических функций, снижение внимания, замедленность мышления, эмоциональная незрелость (неустойчивость эмоций, беспечность, излишняя доверчивость, внушаемость), трудности в регуляции поведения, неуклюжесть, неловкость рук [27]. К важнейшим характеристикам ЗПР некоторые авторы относят функциональный, обратимый характер нарушений и хорошую динамику при адекватной реабилитации [25, 27].

Согласно другой систематике, основными клиническими формами ЗПР являются: ЗПР с преобладанием незрелости эмоциональной сферы (психическим инфантилизмом); ЗПР с преобладанием нарушений познавательной деятельности (высших психических функций) [28].

Знание клинических особенностей ЗРР является важным для дифференциальной диагностики в детском возрасте ЗПР и УО, которая не ограничивается оценкой исключительно когнитивной сферы — необходима оценка личности ребенка в целом [25]. У детей с УО в отличие от пациентов с ЗПР отмечаются: тотальное (диффузное) недоразвитие психических функций, неспособность к абстрактному мышлению, нарушение наглядно-образного и наглядно-действенного мышления, недифференцированность эмоциональной сферы (дети пассивны, мало интересуются окружающим, поздно узнают родных), слабая выраженность личностных реакций (дети некритичны, необидчивы, благодушны) и мотивационно-волевых побуждений (отсутствуют старательность и стремление правильно выполнить задание), нарушение смысловой и фразовой речи, отсутствие значительной динамики даже при адекватной реабилитации [24, 25].

Согласно DSM-5, диагностическими критериями СДВГ являются особенности поведения, которые появляются до 12 лет, продолжаются не менее полугода, обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в школе, дома, в труде, в играх), не обусловлены психотическими, тревожными, аффективными, диссоциативными расстройствами или расстройствами личности (психопатиями), вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию; также необходимо наличие не менее 6 симптомов невнимательности и/или не менее 6 симптомов гиперактивности/импульсивности [8].

С применением инструментальных исследований было выявлено, что когнитивные нарушения при СДВГ проявляются в снижении параметров: внимания — на 79%, психомоторной деятельности — на 74%, восприятия — на 42%, процессов анализа и синтеза — на 24%, памяти — на 22% [9].

По мнению исследователей, ведущими патогенетическими факторами возникновения когнитивных нарушений при СДВГ являются раннее органическое (перинатальное) поражение мозга и нарушение нейромедиаторного баланса [10, 29, 30]. При помощи позитронно-эмиссионной томографии было показано, что у детей, родившихся недоношенными, перенесенная при рождении ишемия мозга вызывает стойкие изменения дофаминовых рецепторов в структурах стриатума с формированием функциональной недостаточности дофаминергической системы, при этом хвостатое ядро не выполняет важную функцию торможения полисенсорной импульсации [31]. У детей с СДВГ было выявлено глобальное уменьшение толщины коры, особенно в префронтальных и прецентральных отделах (что коррелировало с тяжестью заболевания), а также функциональная незрелость лобных долей. Это приводит к недостаточной сформированности управляющих функций (контроль импульсов, поведенческое торможение, организация, планирование, управление психическими процессами, поддержание внимания, удерживание от отвлекающих факторов и т.д.) [32, 33].

Тенденция к ярко выраженному снижению внимания у ребенка с СДВГ особенно часто наблюдается в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Эффективное, направленное на решение задачи переключение внимания при этом нарушено, поэтому быстро сменяющие друг друга виды деятельности осуществляются редуцированно, некачественно и фрагментарно [2, 10].

Помимо выраженных нарушений внимания, СДВГ также характеризуется нарушениями кратковременной памяти в виде уменьшения объема запоминания и повышенной тормозимости посторонними раздражителями. При СДВГ может наблюдаться слабость мыслительных процессов в целом при нормальном уровне интеллекта ввиду снижения психической работоспособности и повышенной утомляемости. Показано, что специфика интеллектуальной деятельности при СДВГ проявляется определенной цикличностью, когда произвольная продуктивная работа не превышает 10—15 мин, по прошествии которых теряется контроль над умственной активностью, а потом в течение 5—7 мин мозг накапливает энергию для следующего рабочего цикла. Ввиду нарушения управляющих функций у ребенка с СДВГ может нарушаться последовательность выполнения тех или иных интеллектуальных операций из-за повышенной непроизвольной переключаемости с одной деятельности на другую без четкого планирования и последующего контроля. Ребенок отвлекается даже на незначительные стимулы (как зрительные, так и звуковые), которые другими сверстниками успешно игнорируются [10].

Речевая патология у детей с СДВГ часто проявляется различными нарушениями звукопроизношения, ограниченностью словаря и синтаксиса, недостаточностью семантики. Характерны ЗРР, излишне замедленная либо ускоренная («взрывчатая») речь, нарушения голоса и речевого дыхания [2].

Некоторые исследователи обращают внимание на снижение у детей с СВДГ зрительно-моторной координации и мелкой моторики рук, а также сложности, связанные с удержанием равновесия (апраксия позы) [10].

Специфика когнитивных расстройств у детей после ЧМТ определяется такими основными факторами, как тяжесть травмы, локализация поражения, а также возраст, в котором произошла травма [34—36]. При легкой ЧМТ страдает преимущественно оказывающая общетонизирующее действие на кору головного мозга ретикулярная формация ствола мозга, которая особенно уязвима к действию повреждающих факторов. Это определяет высокую частоту (до 85%) церебрастенических проявлений в структуре посткоммоционного синдрома, которые характеризуются повышенной утомляемостью и истощаемостью, снижением продуктивности умственной деятельности в целом и часто сочетаются с вегетативными (головные боли, головокружения, нарушения сна) и ликвородинамическими нарушениями [34]. Когнитивные расстройства у детей после легкой ЧМТ проявляются преимущественно снижением памяти и внимания, по данным различных исследователей, у 30—50% пациентов и имеют тенденцию к хронизации (у ¹/₃ больных), сохраняясь более 1,5—2 лет, при отсутствии адекватной терапии, что значительно затрудняет школьную адаптацию ребенка [35—38].

При среднетяжелой и тяжелой ЧМТ ввиду действия механизма «удар-противоудар» наиболее часто страдают лобные отделы мозга (функционально ответственные за реализацию управляющих функций), а также теменно-затылочные зоны (определяющие функции счета, письма, пространственного восприятия и «схемы тела»), что во многом определяет клинические проявления когнитивных последствий ЧМТ у детей. Травматическое поражение ассоциативных отделов мозга определяет развитие после ЧМТ посттравматической энцефалопатии, которая характеризуется выраженными нарушениями не только памяти и внимания, но и интеллектуальных функций, сопровождаясь поведенческими расстройствами («лобная психика», психопатоподобный синдром). Согласно исследованиям, снижение интеллектуальных функций при ЧМТ зависит от возраста пациентов и прямо пропорционально степени тяжести травмы (с уменьшением показателей когнитивных тестов — на 31% у детей и на 54% у подростков при среднетяжелой ЧМТ, а также на 62 и 79% соответственно при тяжелой ЧМТ) [35].

Показано, что патогенез посттравматических когнитивных нарушений в детском возрасте во многом определяется тем, что патологический фактор воздействует на незрелый мозг, поэтому когнитивные функции, развитие которых еще не закончено, могут страдать в большей степени, чем уже сформировавшиеся к моменту травмы. Результаты наших исследований свидетельствуют, что у детей с последствиями ЧМТ вербальные когнитивные функции (вербальная память и интеллект) страдают в большей степени (со снижением показателей когнитивных тестов до 79%), чем невербальные (до 55%), что, возможно, определяется более поздним формированием вербальных функций в онтогенезе и их значительной уязвимостью при раннем травматическом поражении [35].

Посттравматическая эпилепсия в виде судорожных приступов встречается у 6% пациентов детского возраста (преимущественно после тяжелой ЧМТ), в то время как латентная эпилептиформная активность наблюдается на ЭЭГ у 37% больных, что, по мнению исследователей, может способствовать функциональному разобщению и формированию хронических когнитивных нарушений [39].

Когнитивные нарушения различной степени тяжести часто отмечаются у детей после перенесенного инфекционного заболевания, практически всегда осложняясь повышенной утомляемостью и истощаемостью, снижением психической и физической работоспособности, поэтому в клинической практике рассматриваются, как правило, в структуре постинфекционного астенического синдрома. Как известно, клиническими проявлениями постинфекционной астении являются не только повышенная истощаемость психических и физических функций, но и когнитивные нарушения в виде снижения памяти и внимания в сочетании с эмоциональной неустойчивостью и вегетативными расстройствами [7, 40, 41].

Когнитивные и астенические нарушения после ОРВИ и гриппа встречаются у детей особенно часто [41]. Как показало крупное катамнестическое исследование пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу гриппа, даже через 1—7 лет после выписки, у 37% детей обнаруживалась церебрастения (в виде повышенной истощаемости, утомляемости, вялости, неспособности к длительной концентрации внимания, рассеянности) в сочетании с эмоциональной и вегетативной лабильностью [42]. При этом частота и выраженность симптомов зависели от тяжести поражения ЦНС в остром периоде заболевания, а также от преморбидной отягощенности. У школьников также наблюдалось выраженное снижение памяти, что приводило к значительному ухудшению успеваемости [42].

Когнитивные нарушения при постковидном синдроме отмечаются более чем у 80% пациентов, при этом преобладают церебрастенические проявления, снижение памяти и концентрации внимания [43]. Исследователи указывают, что патологические симптомы могут наблюдаться даже при легком течении заболевания и сохраняться в течение 6—8 мес и более после перенесенного заболевания, что оказывает заметное влияние на качество жизни и школьную успеваемость детей [44, 45].

Когнитивные нарушения вследствие нейроинфекций — также нередкое явление. Показано, что у детей с нейроинфекциями особенно высока восприимчивость к вирусным поражениям лимбической системы, что определяет значительную частоту сопровождающих астению эмоциональных расстройств, нарушений мотивационной сферы и познавательных функций [6, 46]. По результатам исследований, церебрастения наблюдается более чем у 80% больных, перенесших нейроинфекции, при этом у 64% она носит стойкий характер и сохраняется в течение 1 года и более [7]. Речевые нарушения (афазия, алалия) при вирусных энцефалитах отмечаются у ¹/₂ пациентов в возрасте до 3 лет и до 35% детей более старшего возраста. Задержки психоречевого развития отмечаются у 20% детей раннего возраста как исход вирусного энцефалита [6, 46].

Когнитивные расстройства при синдроме вегетативной дисфункции (СВД) у детей встречаются достаточно часто: показано, что снижение памяти отмечено у 71% пациентов, изменение ассоциативного мышления — у 65%, устойчивости внимания — у 61%, врабатываемости — у 50%, эффективности работоспособности — 10% [47]. Результаты исследований свидетельствуют, что компенсаторные возможности у детей с вегетативной дисфункцией выражены слабо, при этом на фоне проводимого лечения отмечается улучшение преимущественно вегетативных показателей, причем исходная ваготония эффективно корректируется стандартной терапией. В то же время улучшение когнитивных функций наблюдается лишь у ¹/₃ школьников, что требует дополнительных лечебных и нейропсихологических мероприятий [40, 47].

Также показано, что когнитивное функционирование подростков с соматоформными вегетативными дисфункциями (СВД) отличается от такового у здоровых и имеет ряд специфических особенностей. Так, пациентам с СВД требуется большее время для работы с эмоционально-значимой информацией, при этом менее эмоционально значимые стимулы запоминаются лучше, чем более болезненные, а при осложненных вариантах протекания СВД (наличии сопутствующего соматического заболевания) роль субъективной оценки воспринимаемой информации значительно усиливается [48].

Неспецифические особенности психических процессов при СВД включают негрубые нарушения кратковременной памяти, снижение активности в сфере контроля над протеканием гностической деятельности. В зарубежных исследованиях подчеркивается недоразвитие способности к концентрации внимания, самоконтроля и саморегуляции, при этом показано, что пациенты с СВД эмоционально реагировали на значимые стимулы соматического неблагополучия достоверно чаще, чем здоровые, выделяя и фиксируя на них свое внимание. У таких пациентов наблюдались проявления ипохондрии, катастрофизация своего состояния, астенизация и более замедленный темп выполнения заданий [49]. Ряд исследований подчеркивает важность когнитивных нарушений (снижение внимания, гиперреактивность, медленный темп когнитивной деятельности) как предикторов цефалгического синдрома у детей, включающего головные боли напряжения и мигрень [50].

Таким образом, в ряде исследований показано, что когнитивные нарушения у детей очень разнообразны по нозологии, этиопатогенезу и клиническим проявлениям, что требует своевременной комплексной диагностики и коррекции.

Для скрининга нарушений психического развития детей младенческого и раннего возраста могут применяться такие шкалы, как Денверский тест II, шкалы Бейли-3, шкала CAT/CLAMS, Профиль развития DP-3 [2, 18].

У детей более старшего возраста применяются стандартные психометрические методики для оценки:

— памяти — методики «10 слов», «Память на числа», «Память на образы»;

— восприятия — «Фигуры Поппельрейтера», тест «Недостающие детали»;

— зрительно-моторной координации — тест Бендер (визиомоторный гештальт-тест), тест Тейлор;

— внимания, сенсомоторной сферы, наглядно-действенного мышления — «Корректурная проба», «Таблицы Шульте», «Кубики Кооса», «Доски Сегена»;

— «схемы тела» — тесты «Манекен» и «Лицо», «Нарисуй человека» (Draw-a-Person test (DAP);

— умственного развития, интеллекта — тест Векслера, тест Равена (краткий детский цветной вариант, 30 матриц), тест Стэндфорд—Бине [2, 51].

В последние годы в клиническую практику активно внедряются инструментальные методы оценки когнитивных функций у детей: компьютерный психофизиологический комплекс «Психомат», метод длиннолатентных когнитивных вызванных потенциалов, компьютерная тахистоскопия, функциональная МРТ, Eyetracking-системы [2, 51—54].

Комплексное лечение когнитивных нарушений у детей включает применение психолого-педагогической и логопедической коррекции, физиотерапевтических методик (транскраниальная электромагнитная стимуляция, биоакустическая коррекция, транслингвальная нейростимуляция, хивамат-терапия, электростимуляция ВокаСТИМ (VocaSTIM), искусственная локальная контрастотермия и др.), а также медикаментозное лечение [2, 52—55].

Фармакотерапия при наличии когнитивных нарушений должна быть направлена, в первую очередь, на лечение основного заболевания. Важное значение в лечении когнитивных нарушений у детей придается медикаментозной терапии с использованием ноотропных средств, в спектре которых особое место занимает оригинальный российский препарат Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат), обладающий мультимодальными свойствами, которые реализуются как на нейрональном, так и на сосудистом уровне. Мексидол оказывает антигипоксантный, антиоксидантный, мембранотропный, нейропротективный и нейротрофический эффекты, способен ингибировать перекисное окисление липидов, корригировать энергодефицит и повышать энергетический статус клетки, уменьшать глутаматную эксайтотоксичность, модулировать функционирование рецепторов и мембраносвязанных ферментов, восстанавливать нейромедиаторный баланс, активировать синтез белка и нуклеиновых кислот, улучшать синаптическую передачу, метаболизм и кровоснабжение головного мозга [56—60]. Мексидол является агонистом ацетилхолиновых рецепторов, что становится важным фактором нейропротекции при ишемии и когнитивных нарушениях (ввиду того, что ацетилхолин противодействует окислительным повреждениям ДНК), а также ингибирует повышенную активность сигнального фермента киназы гликогенсинтазы-3 (Glycogen synthase kinase 3 GSK3), что способствует росту нейритов и регенерирующим процессам в ЦНС [58]. Выявлено, что одной из ведущих мишеней Мексидола являются ГАМК-рецепторы, активация которых также важна для реализации когнитивных функций, нейропротекции и обеспечения противосудорожного эффекта [60].

В настоящее время показана высокая эффективность препарата Мексидол в нейропедиатрии, в том числе при лечении психоневрологических нарушений у детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями [61—65]. Мексидол включен в Клинические рекомендации Союза педиатров России по лечению детей с последствиями ППНС с синдромом мышечного гипотонуса [66].

При клинико-биохимическом обследовании 252 детей с ППНС в результате применения Мексидола (по 0,1—0,2 мл/кг/сут в/в в течение 10 дней) отмечалась значительная клиническая эффективность препарата, а также улучшение биохимических показателей: снижение интенсивности перекисного окисления липидов, стабилизация фосфолипидов мембран тромбоцитов [61].

Наблюдение 72 новорожденных с гипоксически-ишемическим ППНС, 42 из которых назначался Мексидол, показало, что позитивный эффект по сравнению с контрольной группой отмечался со стороны как клинических и инструментальных, так и лабораторных показателей в виде меньшего снижения в венозной крови концентрации BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) — ингибитора нейронального апоптоза [62].

Применение Мексидола (5 мг/кг/сут) в комплексной реабилитации последствий перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС у 35 детей (в возрасте от полугода до 1,5 лет) способствовало улучшению практически у всех пациентов общего состояния, нервно-психического развития с формированием двигательных паттернов соответственно возрасту (в то время как в контрольной группе, где Мексидол не назначался, улучшение отмечалось только у 71% детей) [63].

Обследование 51 ребенка (в возрасте до полугода) с гипоксически-ишемическим ППНС, получавших Мексидол, показало статистически достоверный регресс повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, вегето-висцеральных дисфункций, мышечного гипертонуса, улучшение показателей психомоторного развития, при этом результаты нейросонографии свидетельствовали о значительной редукции постгипоксических структурных нарушений в ЦНС [64].

В другом исследовании наблюдались 36 детей (в возрасте от 4 мес до 1,5 лет) с последствиями ППНС, оперированных по поводу врожденного порока сердца, которые получали после операции Мексидол (5—10 мг/кг/сут в/м 10 дней, далее перорально 1 мес). Обследование через 3 мес показало достоверное уменьшение числа детей с выраженной задержкой нервно-психического развития (с переходом в группу с легкой задержкой развития), у ряда пациентов психомоторное развитие соответствовало возрастной норме. Также у детей улучшились сон, состояние психоэмоциональной сферы познавательной активности, моторики, контакта (вербального и невербального) с окружающими, снизилась выраженность вегетативных расстройств и аффективно-респираторных приступов [65].

При обследовании 100 новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию и рожденных путем экстренного кесарева сечения, получавших Мексидол (7,5 мг/кг/сут в/в 10 дней, далее перорально 1 мес) в составе комплексной терапии, было выявлено купирование синдрома вегетовисцеральных дисфункций, судорожного синдрома, восстановление двигательной активности в 3 мес. Это сопровождалось приближением показателей мозгового кровотока к параметрам здоровых детей (по данным реоэнцефалографии и более эффективным становлением биоэлектрической активности мозга с полным купированием эпипроявлений (по результатам электроэнцефалографии (ЭЭГ)) по сравнению с пациентами, которым Мексидол не назначался [67].

В ряде исследований показана высокая эффективность применения препарата Мексидол у пациентов различного возраста с ЧМТ и ее последствиями, что определяется его мультимодальным действием и способностью положительно влиять практически на все звенья патогенеза при данном заболевании как в остром, так и в отдаленном периоде ЧМТ [68—70].

Изучалась эффективность комплексной реабилитации у детей и подростков в возрасте от 2 мес до 15 лет с последствиями ЧМТ, нейроинфекций, ППНС, эпилепсией. Проводились медикаментозная коррекция (Мексидол, ангиопротекторы, дегидратирующие средства, антиконвульсанты — по показаниям), физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура и массаж, логопедическая коррекция. Полученные результаты свидетельствовали, что применение Мексидола способствовало достоверному уменьшению выраженности: синдрома вегетовисцеральных нарушений — у 75% пациентов, гипертензионного синдрома у 62%, улучшению моторики — у 43%, восприятия — у 58%, коммуникативных функций — у 72%, речи и мышления — у 87%. При эпилепсии выявлялась тенденция к нормализации биоэлектрической активности мозга, что сопровождалось снижением частоты приступов и увеличением продолжительности ремиссии (до 1—2 лет) у 78% пациентов [68].

Также выявлено, что продолжительное применение несколькими курсами препарата Мексидол в значительной степени компенсирует проявления посттравматической внутричерепной гипертензии у подростков [69].

У детей с посттравматической эпилепсией Мексидол может назначаться в составе комплексной противоэпилептической коррекции (поскольку его противосудорожное действие опосредуется снижением процессов свободнорадикального окисления и клеточной гипоксии, а также стимуляцией ГАМК-рецепторов). Обследование 11 детей с судорожными приступами (до 1—3 раз в сутки) после ЧМТ, получавших противоэпилептическую терапию вместе с Мексидолом, свидетельствовало о снижении частоты судорожных припадков в 1,5 раза. Количество приступов у большинства пациентов с более редкими приступами (до 10—12 в месяц) также сократилось, у ¹/₃ детей — до 1—2 приступов [70].

Применение Мексидола у 28 пациентов в отдаленном периоде ЧМТ, у которых отмечалась субклиническая эпиактивность на ЭЭГ, приводило к уменьшению эпиактивности в ¹/₃ случаев, полной ее редукции — в 46%, что сопровождалось увеличением представленности альфа-ритма у ²/₃ больных [71].

Положительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования позволили Минздраву России зарегистрировать в 2023 г. новое показание для назначения препарата Мексидол — лечение СДВГ у детей от 6 лет [72]. Результаты обследования 333 детей показали, что Мексидол более эффективен в коррекции СДВГ, чем плацебо, и его прием в дозе 125 мг перорально 2 раза в день приносит лучший результат, чем применение 1 раз в день. Общий балл по шкалам «невнимательность» и «гиперактивность/импульсивность» опросника SNAP-IV снизился после 6 нед терапии Мексидолом 1 раз в день на 23% и на 29% при приеме 2 раза в день (по сравнению со снижением на 11% при использовании плацебо). Среднее изменение по сравнению с исходным уровнем составило 26% по шкале невнимательности SNAP-IV, 33% по шкале «гиперактивность/импульсивность» и 33% по индексу Коннерса; 30% по общей шкале оценки симптомов СДВГ (ADHD Rating Scale-IV). Согласно результатам клинических шкал (CGI-I, CGI-ADHD-S), у 52% пациентов после применения Мексидола наблюдалось улучшение или значительное улучшение состояния, с переходом в группу с более легким течением [72].

У 20 подростков с СВД и сопутствующими когнитивными и астеническими расстройствами курсовое применение препарата Мексидол в течение 1 мес приводило к значительному уменьшению клинических проявлений более чем у 70% больных, улучшению когнитивных функций и эмоционального статуса у ¹/₂ пациентов в сочетании с нормализацией параметров мозгового кровотока [73].

В исследованиях показана высокая эффективность применения Мексидола у детей при воспалительных заболеваниях ЦНС как в остром, так и в отдаленном периоде. Так, у 49 детей с менингококковой инфекцией применение Мексидола способствовало уменьшению более чем в 2 раза (с 54 до 26%) частоты неврологического дефицита через 3 мес при катамнестическом наблюдении [74].

Обследование 106 детей (в возрасте от 2 мес до 15 лет) с менингитами и энцефалитами различной этиологии выявило, что применение Мексидола способствовало редукции очаговых и общемозговых симптомов в острой стадии болезни, а в отдаленном периоде приводило к уменьшению распространенности церебрастении (с 84 до 65%), когнитивных нарушений (с 71 до 31%), двигательных расстройств, особенно атаксии (с 39 до 35%), проявлений гипервозбудимости и инсомнии [75].

Таким образом, результаты клинических исследований свидетельствуют, что Мексидол является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным средством для лечения когнитивных нарушений, а также сопутствующих астенических и вегетативных расстройств у детей с заболеваниями нервной системы.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.