Применение препарата Когитум при психических расстройствах в детском возрасте

За последнюю четверть века отмечаются большие достижения в изучении биологических основ психических расстройств, особенно эндогенных заболеваний. Развитие многих психических расстройств, в том числе таких как шизофрения и аутизм, имеет достоверную связь с ранним органическим поражением ЦНС.

Как известно, повреждение головного мозга в результате церебральной ишемии в пре- и перинатальном периодах, черепно-мозговых травм, нейроинфекций, радиации и др. может приводить к нарушениям развивающегося мозга ребенка и будущим нервно-психическим проблемам, в основе которых лежит функциональная недостаточность поврежденных структур, а также нейрохимических, нейроэндокринных и нейроиммунологических процессов.

Даже в случаях наиболее тяжелого течения психических заболеваний шизофренического и аутистического спектров можно сказать, что эндогенные факторы часто являются первопричинами развития заболеваний, в то время как «органические» — пусковыми или отягчающими факторами заболеваний. Так, в международных систематиках шизофрения, в том числе в детском возрасте, определяется как преимущественно генетически детерминированное заболевание, связанное с нарушением развития нервной системы, с возможным влиянием таких экзогенных факторов, как перинатальные воздействия (асфиксия, нарушение питания, инфекции), акушерские осложнения [1—3].

Несмотря на то что причины многих эндогенных заболеваний остаются малоизвестными, установлены некоторые звенья патогенеза, которые касаются нарушений нейрометаболизма, нейрохимической передачи дофаминергической, серотонинергической, ГАМК-ергической систем, возбуждающих аминокислот, в том числе ацетиламиноянтарной (аспарагиновой). Благодаря этим данным оптимизированы фармакологические подходы к терапии психических расстройств.

Однако применение нейрометаболической терапии при психических расстройствах у детей и подростков до настоящего времени остается дискуссионным вопросом. Непрекращающаяся дискуссия связана, во-первых, с весьма широким спектром различных по фармакологическому профилю препаратов, относимых к ноотропному ряду, а во-вторых, с очень широким спектром патогенетически различающихся психических заболеваний в рамках психопатологии в детском возрасте.

В связи с этим наиболее обоснованным при проведении исследований представляется анализ эффектов одного отдельно взятого ноотропного препарата при максимально узко очерченной психической патологии.

Одним из препаратов, широко применяемых в детской психоневрологии, является синтетический аналог ацетиламиноянтарной кислоты (N-ацетиласпартат (NAA)) — Когитум, который был синтезирован и впервые описан в начале второй половины XX века [4—6].

NAA представляет собой двукалиевую соль ацетиламиносукцината и является синтетическим аналогом аспарагиновой кислоты. Эта аминокислота играет важную роль в регуляции процессов развития мозга, секреции гормонов и стероидогенеза, содержится в больших количествах в эмбриональном и развивающемся головном мозге новорожденных и является ключевым звеном в различных биохимических реакциях метаболизма [7—11]. По данным многочисленных исследований, снижение уровня NAA — важный маркер органических повреждений головного мозга, которое всегда сопровождается нарушенем психических функций в детском возрасте. Это делает перспективным определение уровня NAA методом магнитно-резонансной спектроскопии в диагностических целях и служит основой для «биологической» нейротропной терапии детей с нарушением психических функций в рамках различных нозологий [10—14].

В литературе широко освещены изменения соотношений некоторых аминокислот и биологически активных веществ у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС). В исследованиях S. Friedman и соавт. [11] наблюдалось снижение концентрации холинэстеразы (p<0,001), креатина, фосфокреатина (p=0,02), NAA (p=0,02) и миоинозитола (p=0,008) в сером веществе по сравнению с нормотипичными детьми. Наиболее часто приводятся данные о снижении уровня N-ацетиласпартата, γ-аминомасляной кислоты, креатина и холина и повышении уровня глутамата у детей с РАС. J. Ipser и соавт. [13] обнаружили значительное снижение NAA в теменной коре, мозжечке и передней поясной извилине и снижение креатина в затылочной доле у детей с РАС. Кроме того, уровни NAA и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), соотношения NAA/креатин и ГАМК/креатин были значительно снижены во фронтальной коре у пациентов с РАС, тогда как уровни глутамата были повышены в префронтальной коре. Наблюдались низкие уровни NAA и соотношение ГАМК/креатин в височной коре, низкие уровни NAA и соотношение NAA/креатин в теменной и дорсолатеральной префронтальной коре, а также низкие уровни NAA в мозжечке и затылочной коре. Помимо этого, метарегрессионный анализ выявил прямую зависимость изменений соотношения нейрометаболитов во всем мозге с возрастом пациентов, которые, как считается, лежат в основе поведенческих и аффективных дефицитов, связанных с РАС.

Интересные данные приводит J. Naaijen и соавт. [14], по мнению которых, РАС и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) часто являются коморбидными и связаны с изменениями объемов стриатума и уровней N-ацетиласпартата и глутамата. Исследования проводились с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с T1-взвешенными сигналами, протонным спектром (1H-МРС) в левом стриатуме у 54 детей с РАС, 32 — с ОКР и 56 — из контрольной группы (в возрасте от 8 до 13 лет). Была выявлена связь объема левого стриатума с уровнем NAA и глутамата. Как и в других исследованиях, уровень NAA был ниже у лиц с РАС по сравнению с контрольной группой (t=2,86, p=0,005) и связан с меньшим объемом стриатума (β=0,37, t=2,78, p=0,008) как и уровень глутамата (β=0,38, t=2,46, p=0,018). Что важно, отмечалась большая полушарная асимметрия (справа>слева) объема стриатума в группах больных с РАС по сравнению с контрольной группой, что указывает на перекрывающиеся подкорковые нарушения; более низкий уровень при РАС отражает снижение нейронной целостности или нарушение нейронной функции.

В ряде исследований было показано, что NAA обладает способностью активировать анаэробный гликолиз в клетках мозга в условиях гипоксии, снижает оксидативный стресс и повышает уровень дофамина в нейронах [4—6, 9]. N-ацетиласпартат за счет связывания с NMDA рецепторами способен регулировать когнитивные функции, уровень активности и настроения, циркадные ритмы [4—6, 8, 11—17].

Также было обнаружено, что уровень NAA снижается при любом процессе, который разрушает нейроны, таком как злокачественные опухоли, радиоционный некроз, ненейронные опухоли (например, церебральные метастазы и первичная лимфома ЦНС). Заметно повышенный пик NAA и соотношение NAA/креатинин являются патогномоничными для болезни Канавана [18].

Из NAA и глутамата синтезируется дипептид ацетиласпартилглутамат (NAAG), который, согласно последним данным, избирательно локализуется в постсинаптических дендритах глутаматергических синапсов и работает как ретроградный нейромедиатор. В связи с этим многообещающим методом лечения многих неврологических и психических заболеваний, при которых важную роль играет глутаматергическая эксайтотоксичность, является повышение уровня эндогенной NAAG [18, 19].

Можно обобщить, что, являясь синтетическим аналогом NAA, Когитум благодаря стабилизации клеточных мембран нейронов, улучшению транспорта нейромедиаторов, энергетического обмена и синаптической передачи оказывает антигипоксическое, ноотропное, нейропротективное и психостимулирующее действие. Многонаправленность эффектов Когитума привела к его широкому применению в детской психиатрии и неврологии [5, 20—22].

Наиболее часто в литературе встречаются исследования о применении препарата Когитум при лечении астенического синдрома различной этиологии и сочетанных состояний (когнитивные дисфункции, вегетососудистая дистония, невротические синдромы).

О.А. Милованова и С.Ю. Астанина [20] оценили эффективность препарата Когитум при лечении астеноневротических расстройств у детей после бактериального менингита (1-я группа) и черепно-мозговой травмы (2-я группа). Всего было обследовано 24 пациента, в 1-ю группу вошли 14 больных (8 мальчиков и 6 девочек в возрасте от 7 до 12 лет, средний — 9,91±1,71 года), перенесших менингит; во 2-ю группу — 10 больных (6 мальчиков и 4 девочки в возрасте от 7 до 12 лет, средний — 10,4±2,36 года) с сотрясением головного мозга. Все больные получали Когитум в дозе 250—500 мг/сут в течение 8 нед. У 71,4% больных 1-й группы и у 40% — 2-й группы в анамнезе выявлено перинатальное поражение ЦНС. До и после лечения проводились неврологическое (ЭЭГ, МРТ) и нейропсихологическое (проба Бурдона, проба Лурия) обследования. Исследование когнитивных функций на момент начала терапии выявило снижение точности и скорости выполнения проб Бурдона и Лурия. Через 6 нед лечения препаратом Когитум у 80% пациентов обеих групп отмечено достоверное улучшение точности пробы Бурдона (p<0,01) и вербального воспроизведения (p<0,001). Повторные ЭЭГ (через 3—6 мес после лечения) выявили четкий основной ритм и выраженные зональные различия. Учитывая спектр клинических эффектов Когитума, авторы рекомендуют его для активного использования в педиатрической практике.

Л.С. Чутко и соавт. [21] исследовали эффективность препарата Когитум в лечении когнитивных нарушений и нейрофизиологических особенностей у детей с органической астенией. Основную группу исследования составили 40 детей в возрасте от 8 до 10 лет с диагнозом «органическое астеническое расстройство» (F06.6). Контрольную группу — 30 детей в возрасте от 8 до 10 лет без проявлений астении. Больные были обследованы шкалой астенического состояния ASS (Л.Д. Малковой) для оценки выраженности астенического синдрома, шкалой SCT (S. Lee) для оценки проявлений замедленного когнитивного темпа, методом «Память произвольного доступа» для количественной оценки рабочей памяти, компьютерным тестом TOVA (Тест переменных внимания) для количественной оценки нарушения внимания и уровня импульсивности, также всем пациентам проводилась ЭЭГ. Все больные выборки получали препарат Когитум в дозе 10 мл питьевого раствора в сутки в течение 30 дней. На момент включения в исследование пациенты характеризовались снижением рабочей памяти (7,8±2,9 балла против контрольной группы 14,9±5,4), статистически значимым увеличением баллов по SCT (p<0,05), нарушением внимания и импульсивностью с тенденцией к увеличению количества ошибок во второй половине теста TOVA (p<0,05). Сравнительный анализ данных основных ритмов ЭЭГ показал статистически значимое увеличение мощности волн α- и θ-диапазона во фронтоцентральных отведениях обоих полушарий в группе детей с органическим астеническим расстройством (p<0,05). При оценке состояния пациентов после лечения в 77,5% случаев было зарегистрировано статистически значимое уменьшение проявлений астении по шкале ASS. Одновременно отмечалось достоверное улучшение внимания, памяти и показателей, характеризующих когнитивный темп. Результаты ЭЭГ после курса лечения показали снижение относительной мощности ЭЭГ в θ- и α-диапазоне в передних отделах коры головного мозга (p<0,05), что свидетельствует о повышении уровня активации неокортикальных структур. Авторы показали, что применение препарата Когитум для лечения органического астенического расстройства приводит не только к уменьшению астении и когнитивных нарушений, но и к улучшению функционального состояния головного мозга.

Н.Ю. Суворинова [22] провела два исследования препарата Когитум на независимых выборках больных с астеническим синдромом и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). В первом исследовании проводилось наблюдение и лечение 15 детей (9 мальчиков, 6 девочек в возрасте 9—15 лет) с постинфекционным (ОРВИ, грипп, COVID-19) астеническим синдромом длительностью 3—6 мес, с легким и среднетяжелым течением. Пациенты принимали препарат Когитум в дозировке 10 мл/сут (250 мг/сут) при массе тела <30 кг и 20 мл/сут (500 мг/сут) при массе тела >30 кг, длительность терапии составила 6 нед. Основными жалобами являлись: повышенная умственная утомляемость (15 (100%) больных), мышечная слабость (13 (87%)), эмоциональная лабильность (14 (93%)), раздражительность (14 (93%)), дисфория (12 (80%)), головные боли напряжения (11 (73%)), нарушения сна (11 (73%)), снижение аппетита (9 (60%)), мышечные боли и боли в спине (8 (53%)). По завершении исследования отмечалась редукция нежелательных симптомов (жалоб) >50% с наибольшей эффективностью в отношении утомляемости, мышечной слабости, раздражительности и улучшения ночного сна, снижения частоты и интенсивности головной боли напряжения. Нежелательных эффектов автор не зарегистрировала.

Во втором исследовании было обследовано 17 больных (12 мальчиков, 5 девочек в возрасте от 7 до 11 лет) с СДВГ >24 баллов по шкале оценки СДВГ DSM-IV и длительностью заболевания от 0,5 года до 5 лет. Все пациенты принимали препарат Когитум в связи с нарушениями когнитивных функций в дозировке 250 мг/сут в течение 8 нед. По результатам исследования на фоне терапии Когитумом у пациентов отмечалась положительная динамика в виде улучшения когнитивных и волевых функций, повысилось внимание при выполнении заданий, снизились отвлекаемость, улучшилась память. Также отмечалось снижение раздражительности и протестных реакций, однако симптомы моторной гиперактивности оставались на прежнем уровне. Автор подчеркивает, что у детей с астеническими расстройствами и когнитивными нарушениями эффективность препарата особенно заметна при длительном курсе применения. К основным положительным эффектам автор относит повышение умственной и физической работоспособности, улучшение характеристик сна, нормализацию эмоционального фона, улучшение некоторых характеристик внимания, что благотворно отражается на результатах учебы и внеклассной деятельности [22].

Больший интерес представляют работы по изучению эффективности Когитума при сочетанной неврологической и психической патологии, пароксизмальными судорожными расстройствами и коморбидными расстройствами психики — атипичном и раннем детском аутизме, нарушениях психоречевого развития [7, 23—25].

М.Ю. Бобылова [23] активно исследовала эффективность препарата Когитум у детей с задержкой речевого и психоречевого развития с перинатальной неврологической патологией, СДВГ и особенностями эмоционально-волевой сферы. Были обследованы 140 детей (108 мальчиков и 32 девочки в возрасте от 4 до 8 лет) с речевыми нарушениями, в том числе в сочетании с СДВГ (n=21), с особенностями формирования эмоционально-волевой сферы (n=48), с задержкой психического развития (n=22). У 30 пациентов на ЭЭГ сна была обнаружена эпилептиформная активность, соответствующая доброкачественным эпилептиформным паттернам детства. Из перинатальной патологии имелись указания на патологию беременности у матери, осложнения в родах, недоношенность, гипоксические изменения в ЦНС (перивентрикулярные кисты, расширение ликворных пространств, нарушение кровотока). У 50% обследуемых было отягощение в виде задержки речи в семейном анамнезе. Во время осмотра у пациентов отмечались особенности контакта, требовалось дополнительное время на адаптацию, поощрение; во время беседы пациенты быстро утомлялись, пресыщались, нарушалось внимание, отмечались признаки вегетативной дисфункции (бледность и акроцианоз). Наблюдалась дизартрия с нарушением лексико-грамматического строя, несформированностью пересказа, дисграфия, дислексия, дискалькулия. Имел место высокий уровень деприваций (ранний выход матери на работу, использование гаджетов с первых месяцев жизни). Досрочная отмена препарата потребовалась 9 пациентам (3 — аллергическая сыпь, 6 — выраженное двигательное возбуждение). Из 131 пациента, завершившего исследование, у 7 не отмечалось заметной динамики. У 124 (88%) больных была отчетливая положительная динамика. В группе сравнения процент улучшений был значительно ниже. Увеличение словарного запаса отмечалось у 73,57% больных, когнитивные улучшения — у 67,85%, улучшение звукопроизношения — у 35,71%, улучшение чтения и письма — у 12,14%. Автором был продемонстрирован успешный результат использования Когитума в практике терапии детей с речевыми нарушениями и предложены дальнейшее исследование сфер применения препарата и выявление положительных фармакологических особенностей.

В 2022 г. М.Ю. Бобылова [24] продолжила исследование препарата Когитум и обследовала 249 пациентов с различной психической патологией, сочетанной с СДВГ и субклинической эпилептиформной активностью (СЭА). При этом были исключены дети с детским церебральным параличом (ДЦП) и эпилептическими приступами. Основными диагнозами по МКБ-10 являлись: умственная отсталость, аутизм, СДВГ, диспраксия речи (сенсорная или сенсомоторная алалия), дисграфия. Для удобства сравнения данных тестирования были оставлены 165 пациентов (138 мальчиков и 27 девочек в возрасте от 5 до 10 лет) с СЭА. Автор оценила эффекты Когитума на проявления СДВГ, речевые и когнитивные функции детей и его влияние на эпилептиформную активность. Сопутствующая симптоматика была представлена головными болями, тиками, энурезом, нарушениями сна. У части больных отмечалась резидуальная неврологическая симптоматика. Всем детям проводили ночной видеоэлектроэнцефалографический мониторинг. У ¹/₃ выборки отсутствовали речь и понимание обращенной речи. По результатам мониторинга у 103 пациентов не отмечалось эпилептиформной активности на ЭЭГ, у 62 — СЭА по морфологии соответствовала доброкачественным эпилептиформным паттернам детства. Все 165 больных получали Когитум в дозе 250—500 мг/сут в зависимости от массы тела. Контрольный видеоэлектроэнцефалографический мониторинг проводился спустя 1 год. По результатам исследования частота и индекс СЭА снизилась на 27,4% (на 17 случаев меньше, чем исходно), эпилептических приступов не возникало. Отмечались улучшение организации корковой ритмики, увеличение индекса и доминирующей частоты основного коркового α-ритма, снижение индекса медленных волн, улучшение дифференцировки сна на стадии, увеличение продукции физиологических сомнологических паттернов. Улучшение речевого развития отмечалось у 25% больных (17% — без ЭА и 8% — с СЭА). У 8,7% пациентов без СЭА и 9,7% — с СЭА отмечались временные улучшения речи на фоне приема Когитума, с дальнейшей редукцией положительного эффекта. Звукопроизношение улучшилось у 47% больных. В группе говорящих больных с СЭА произошло увеличение словарного запаса (24% по сравнению с 14,5% в группе детей без СЭА). Также было зафиксировано улучшение концентрации внимания и мотивационно-волевой деятельности у 67% больных, улучшение памяти у 69%. На фоне терапии Когитумом в 17% случаях было выявлено возбуждение с усилением гиперактивности, причем чаще этот эффект отмечался в подгруппе детей без СЭА. Нарушение сна встречалось в обеих подгруппах в 4,8% случаев, аллергические реакции — в 2,9%. Отмена препарата из-за нежелательных явлений проведена у 17 (10%) детей из 165, в основном в группе детей с СЭА из-за опасений родителей ухудшения показателей на ЭЭГ. Автор сделала вывод, что Когитум не только не ухудшает показатели ЭЭГ, в том числе у больных с СЭА, но и улучшает показатели биоэлектрической активности мозга. При этом отсутствие эпилептических пароксизмов в течение последующего года позволяет считать Когитум безопасным препаратом для детей с СДВГ и задержкой психоречевого развития с СЭА.

В.М. Трепилец и соавт. [25] исследовали эффективность препарата Когитум у детей с ДЦП и речевыми нарушениями. Были обследованы 84 пациента в возрасте от 7 до 10 лет с ДЦП (спастической диплегией, гемипаретической и атонически-астатической формами), с расстройствами речи различной степени выраженности. Среди включенных в исследование преобладали недоношенные дети (72,6%) со спастической диплегией (75%) и II уровнем двигательных нарушений по GMFCS (69%). Среди речевых расстройств чаще встречались спастическая дизартрия средней степени тяжести (67,9%) и общее недоразвитие речи II уровня (65,5%). Все пациенты получали повторные курсы препарата Когитум в дозировке 250 мг/сут длительностью 1 мес с перерывами в 6 мес. В результате исследования отмечалась положительная динамика в развитии экспрессивной речи, формировании грамматического строя речи, просодической стороны речи, увеличении активного словарного запаса и длины предложений, а также улучшении четкости речи. В группе детей со спастической диплегией отмечено снижение частоты спастической дизартрии II степени с 53 до 47% с переходом в стертые формы с 11,0 до 18,5% и сокращение числа больных с общими нарушениями речи II уровня с 60 до 45% с переходом к III уровню с 9,5 до 22,0%. В контрольной группе у пациентов со спастической диплегией отмечалось снижение частоты спастической дизартрии II степени с 61 до 54% с переходом в стертые формы с 6,5 до 13,0%, снижение числа больных с общими нарушениями речи I уровня с улучшением до II уровня. У больных с гемипаретической формой ДЦП изменения были менее выраженными, наблюдалось снижение частоты спастической дизартрии II степени с 9,5 до 3,5% с переходом в стертые формы с 5,5 до 9,5% на фоне сокращения числа больных с общими нарушениями речи II уровня с 7,5 до 2% за счет улучшения до III уровня с 7,5 до 11,0%. В контрольной группе отмечалось снижение числа больных с общими нарушениями речи II уровня с улучшением до III уровня с 6,5 до 9,5%; дизартрические нарушения сохранялись на прежнем уровне. Наиболее наглядные изменения речевого развития у больных с ДЦП со снижением выраженности дизартрии на фоне терапии Когитумом прослеживаются в группе больных со спастическими диплегиями. Авторами отмечены хорошая переносимость препарата и отсутствие аллергических реакций. Эпилептиформной активности и эпилептических приступов после повторных курсов терапии Когитумом не регистрировалось. Авторы рекомендуют более широко использовать препарат для лечения речевых расстройств у детей с ДЦП [19].

А.В. Горюнова и соавт. [7] изучали влияние Когитума на организацию внимания и памяти у детей с СДВГ, задержкой психоречевого развития (ЗПРР) вследствие перинатального поражения ЦНС и шизотипическим расстройством, а также оценивали изменения когнитивных функций и выраженность астенических расстройств. Препарат назначался в дозе 250 мг 2 раза в день в течение 30 дней. У 12 пациентов с ЗПРР дошкольного и раннего школьного возраста (5—7 лет) регистрировались нарушения запоминания, трудности включения в процесс обучения, замедленное мышление, отвлекаемость, задержка развития речи. Динамика познавательных и речевых функций оценивалась с помощью проверочных таблиц с показателями результатов заданий на понимание и использование речи, словарный запас, коммуникативную функцию речи, использование личных местоимений, формирование понятий (форма, цвет, счет) и обобщений, а также пространственных представлений. Для оценки интеллекта использовали тест Векслера (модифицированный вариант), тест на простые аналогии, сюжетные картинки. Использовались психологические методики оценки произвольного внимания, вербальной и образной памяти. В результате исследования родители пациентов отметили значительное расширение активного словаря, улучшение когнитивных и речевых функций, лучшую организацию внимания и включения в процесс обучения, изменения поведения — снижение раздражительности и импульсивности. Исследование подтвердило положительное влияние Когитума на психическое и речевое развитие детей с ЗПРР, в том числе с сенсомоторной алалией. Группу с СДВГ составили 10 мальчиков в возрасте от 8 до 11 лет. Для оценки симптомов использовали специальную шкалу СДВГ Свенсона SNAP-IV, с целью исследования внимания и памяти — тест Тулуз—Пьерона, исследование слухоречевой памяти осуществляли по методике А.Р. Лурия «Запоминание 10 слов». Обследование детей с СДВГ проводилось в начале исследования и после его завершения (30-й день). На фоне терапии Когитумом отмечалось увеличение скорости выполнения теста Тулуз—Пьерона. У детей 8—9 лет скорость выполнения увеличилась на 5—13 с и составила 21—30 с при норме 33—41 с, у детей 10—12 лет скорость увеличилась на 5—8 с и составила 24—28 с при норме 26—36 с. Показатели точности выполнения теста Тулуз—Пьерона у обследуемых оставались несколько ниже возрастной нормы 0,87—0,89 у детей 8—9 лет (норма 0,92) и 0,89—0,91 у детей 10—12 лет (норма 0,93—0,95). После лечения положительная динамика сохранялась. У всех пациентов на начальном этапе исследования слухоречевой памяти выявили значительное снижение результатов с воспроизводимостью ниже 6 слов, отмечались «лишние» слова, на которых они застревали, что можно объяснить нарушением концентрации внимания и процессов мышления, повышенной утомляемостью. После курса терапии Когитумом у детей с СДВГ отмечены увеличение объема как кратковременной, так и долговременной слухоречевой памяти, повышение выносливости. На фоне приема препарата Когитум у некоторых пациентов наблюдался регресс тиков, головных болей напряжения, улучшился ночной сон. Авторы заявляют о недостаточной достоверности клинического улучшения по шкалам СДВГ и заключениям специалистов, но на уровне тенденции отмечались лучшая концентрация внимания и снижение импульсивности. Положительное влияние Когитума на когнитивную сферу, в том числе на показатели самоконтроля, концентрацию направленного и распределенного внимания и слухоречевой памяти, достигается уже через 1 мес терапии. Авторы считают, что полученные предварительные данные могут служить основой для расширенных исследований и достижения более значимых клинических результатов в преодолении типичных для СДВГ нарушений [7].

Отдельную группу исследования составили 11 амбулаторных пациентов с диагнозом шизотипического расстройства. На момент назначения препарата Когитум состояние больных определялось как терапевтическая ремиссия, в период после купирования основной психопатологической симптоматики (выраженного возбуждения, острых психотических симптомов) обследуемые находились на поддерживающей психотропной терапии согласно стандартному протоколу лечения (препараты группы нейролептиков, антидепрессантов, антипаркинсонических средств в качестве корректора возможных побочных эффектов). Терапия не изменялась за 2 нед до начала лечения Когитумом. Клиническую картину состояния больных определяли: астенические расстройства, дефицитарные нарушения в эмоциональной и интеллектуальной сферах процессуального генеза с негрубой диссоциированной задержкой психического развития, снижение обучаемости при сохранении навыков, повышенная отвлекаемость, гипердинамические расстройства, нарушения концентрации внимания и запоминания. Обследование пациентов производилось в 3 контрольных точках (до начала терапии, непосредственно после окончания и через 2 нед после окончания терапии Когитумом). Всех пациентов комплексно обследовали при помощи психолого-образовательного теста (PEP), а также специально подобранных методик, используемых в патопсихологии для оценки когнитивных функций. С помощью шкал PEP оценивался уровень развития интеллектуальных, моторных и социальных навыков: подражания, восприятия крупной моторики, мелкой моторики, вербальных когнитивных функций и исполнительных когнитивных функций. Слухоречевое запоминание оценивали при помощи методики «10 слов», внимание — с помощью таблиц Шульте и методики Когана. Авторы выявили четкую положительную динамику, связанную с приемом препарата Когитум, у всех 11 больных. Из положительных изменений можно отметить улучшение познавательной активности, внимания, речи, сокращался разрыв отставания в психическом развитии по отношению к нормотипичным детям. Результаты методики Шульте и Когана показали сокращение времени, затрачиваемого на выполнение заданий, снижение количества ошибок, быстрое включение в работу и лучшую концентрацию внимания, что связано с организацией произвольной регуляции деятельности и является показателем редукции астенической симптоматики и когнитивного улучшения в целом. Наблюдалось увеличение объема непосредственного слухоречевого запоминания и отсроченного воспроизведения. Психическое состояние больных оставалось стабильным, исключение составили 2 пациента с усилением психопатоподобных расстройств, не требующих отмены препарата. Авторы делают заключение, что при шизотипическом расстройстве вне обострения Когитум в сочетании с базисной терапией нейролептиками оказывает положительное влияние на когнитивные функции, без обострения процессуальных симптомов. Для применения ноотропной терапии при шизотипическом расстройстве у детей, а именно препарата Когитум, «вторичными мишенями» являются: социальная дезадаптация, трудности в усвоении школьного материала, сложности коммуникации, поведенческие нарушения. В заключение авторы утверждают, что при всех анализируемых расстройствах основное действие препарата Когитум направлено, в первую очередь, на уменьшение астенических проявлений и улучшение когнитивных способностей путем активизации метаболизма нервных клеток и увеличения энергетического баланса.

Обобщая и анализируя все вышесказанное, можно сделать заключение, что NAA играет важнейшую роль в метаболизме нейронов головного мозга, прежде всего в эмбриональном и постнатальном периодах, так как является источником ацетата и участвует в синтезе липидов и стероидов для образования миелина, процессах расщепления сложных углеводов до глюкозы и накопления запасов гликогена, регуляции осмотических процессов. В дальнейшем NAA также принимает участие в обмене липидов миелина и биоэнергетических процессах в митохондриях нервной ткани у взрослых [26—35]. NAA является предшественником NAAG, обеспечивая процессы нейротрансмиссии и поэтому может рассматриваться как важный маркер органических повреждений головного мозга перинатального или иного генеза [28, 29]. Снижение уровня NAA в нейронах может свидетельствовать о нарушении психических функций в детском возрасте, что особенно важно в диагностике расстройств аутистического и шизофренического спектров [10—14].

Изменение концентрации NAA в определенных отделах головного мозга при заболеваниях шизофренического спектра отмечалось в многочисленных исследованиях [36—40]. Учитывая эти данные, исследуется предположение, что с уменьшением содержания NAA и соотношения NAA к креатину и фосфокреатину (NAA/Cr) наиболее связаны ранние признаки шизофрении [36, 39]. Не исключено, что снижение соотношения NAA/Cr в префронтальной коре головного мозга можно будет использовать как маркер предрасположенности к развитию шизофрении. Одним из важных определяющих прогноз симптомов, часто предвещающих развитие шизофренического процесса, являются когнитивный дефицит у пациентов с заболеваниями шизофренического спектра, включая шизотипическое расстройство, при котором описаны нарушения произвольного внимания, снижение слухоречевой памяти, внимания [39, 40]. Длительное течение данного расстройства ведет к различным негативным изменениям, например когнитивному дефициту, астеноабулическим симптомам, стабилизировать которые невозможно с помощью только антипсихотических препаратов.

Препарат Когитум применяют при нарушениях в когнитивной сфере с целью улучшения внимания, уменьшения рассеянности, истощаемости и переключения внимания. При астенических проявлениях препарат Когитум оказывает положительное действие в виде повышения работоспособности, уменьшения вялости и мышечной слабости. Также препарат способствует повышению психической активности, улучшению сосредоточения и стабилизации эмоциональной лабильности. Актуально применение ноотропного препарата Когитум и при неврозоподобных расстройствах, таких как головные боли, головокружения, нарушения сна, тревожность, раздражительность, астенодепрессивные проявления.

Как известно, аутистический спектр расстройств включает «генетически и клинически разнородные психические расстройства, объединенные комплексным нарушением психического развития, социального взаимодействия и поведения» [41]. При этом имеются значительное симптоматическое сходство, близость генетических изменений, сходная семейная отягощенность при расстройствах аутистического спектра, шизотипического расстройства и шизофрении, что позволяет предполагать существование этиологического континуума. Биологическое сходство этих заболеваний подтверждается перекрыванием основных симптомов у пациентов на разных возрастных этапах детства [42].

Расстройства шизофренического и аутистического спектров проявляются нарушениями в когнитивной, моторной и эмоциональной сферах в раннем детском возрасте с наличием в клинической картине СДВГ, ЗПР, дефицита эмоционально-волевой сферы, кататоническим, астеническим, вегетативным и психопатоподобным синдромами. Нередко дети с РАС, так же как с шизотипическим расстройством или шизофренией, длительное время наблюдаются у специалистов неврологического и психиатрического профиля с такими диагнозами, как СДВГ, ЗПРР и др., оставаясь недостаточно диагностированными. Большое количество маркетинговых и постмаркетинговых исследований препаратов с ноотропным и нейропротективным действием, в том числе содержащих NAA (Когитум), у детей с подобными диагнозами показало их эффективность.

Подводя итоги, можно констатировать, что Когитум активно применяется детскими психиатрами и неврологами при постинфекционных и посттравматических состояниях с астеноневротическим синдромом, ЗПРР, последствиях перинатального поражения ЦНС, детском церебральном параличе, когнитивном дефиците различной этиологии и степени, посттравматическом стрессовом расстройстве, СДВГ, а также в комплексной терапии расстройств аутистического и шизофренического спектров. Препарат Когитум может быть рекомендован для применения во врачебной педиатрической практике неврологов и психиатров, так как является доказанно эффективным и безопасным средством для пациентов детского возраста. Представляется перспективным продолжить изучать положительное воздействие Когитума на состояние детей с различными нозологиями с последующим расширением области применения и терапевтических перспектив.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.