Мигрень - широко распространенное заболевание, которым страдают в основном люди трудоспособного возраста. Лечение мигрени проводится по 2 направлениям: 1) купирование уже развившегося мигренозного приступа; 2) профилактика развития приступов мигрени.

Следует признать, что роль профилактического лечения мигрени недооценивается. Это связано с существующим до настоящего времени представлением практикующих врачей о мигрени как о прогностически благоприятной форме головной боли. Между тем становится все более очевидным, что частая мигрень значительно влияет на повседневную активность и качество жизни пациентов. Поэтому ее терапия должна состоять не только в снижении частоты, интенсивности и длительности мигренозных атак и связанном с ними снижении дезадаптации, но и в предотвращении прогрессирования заболевания, прежде всего развития хронической мигрени [2].

В литературе [12] сформулированы следующие показания для назначения профилактической терапии мигрени: 1) повторяющиеся приступы мигрени, которые снижают повседневную активность пациентов, несмотря на прием купирующих средств (2 приступа в месяц и более, которые вызывают дезадаптацию длительностью 3 дня и более, или более редкие приступы, но вызывающие более глубокую дезадаптацию); 2) неэффективность, побочные эффекты или противопоказания к назначению симптоматических средств купирования приступа мигрени; 3) чрезмерное использование средств для купирования приступов; 4) особые состояния - гемиплегическая мигрень, мигрень-триггер эпилептического приступа, а также наличие мигренозного инсульта в анамнезе; 5) высокая частота приступов мигрени (более 2 в нед) или нарастание частоты приступов с высоким риском развития медикаментозно-индуцированной головной боли; 6) желание пациента снизить частоту приступов.

Для профилактики мигрени рекомендовано использовать следующие лекарственные средства: β-блокаторы (метопролол, пропранолол), антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), антидепрессанты (амитриптилин), блокаторы кальциевых каналов (флунаризин) [6]. Эффективность этих препаратов считается доказанной и они рекомендованы к использованию ведущими экспертами по проблеме головной боли [7]. Тем не менее существуют 10-20% пациентов, для которых традиционное превентивное лечение мигрени оказывается неэффективным [9, 11]. Причинами неэффективности традиционной профилактической терапии могут быть неадекватная доза препарата или длительность терапии (менее 6-8 нед), некорректный исходный диагноз мигрени, чрезмерное использование средств для купирования приступа, а также низкая комплаентность пациента. Последняя может быть связана с неоправданно большими ожиданиями пациентов, которые ориентированы на полное исчезновение приступов. Поэтому важным аспектом превентивной терапии мигрени является обсуждение с пациентом понятия эффективности - эффективным считается лечение, которое позволяет уменьшить количество дней с головной болью в месяц хотя бы наполовину, при этом оставшиеся приступы будут протекать в более легкой форме.

Тем не менее даже при соблюдении всех правил использования средств для профилактики мигрени не у всех пациентов удается добиться эффекта. В последнее время появилось понятие рефрактерной мигрени, т.е. мигрени, устойчивой к традиционной медикаментозной терапии [11]. В основе развития рефрактерной мигрени, по-видимому, лежат генетически детерминированные особенности фармакодинамики препаратов для профилактики мигрени. Следовательно, в арсенале практикующего врача должны быть средства с другим механизмом действия. Кроме того, среди требований, предъявляемых к препаратам для профилактического лечения, крайне важен спектр побочных эффектов, таких как седация или прибавка массы тела, следовательно, при выборе средства превентивной терапии всегда следует учитывать такого рода нежелательные явления и его безопасность в целом.

В Российской Федерации практикующими неврологами для профилактики мигрени широко применяется препарат вазобрал, представляющий собой комбинацию β-дигидроэргокриптина и кофеина. Хотя эффективность подавляющего большинства вазоактивных и метаболических препаратов в отношении профилактики мигрени весьма ограничена, тем не менее в этом ряду вазобрал представляет исключение. Механизм противомигренозного действия вазобрала связан с активным компонентом β-дигидроэргокриптином, который вызывает десенситизацию центральных дофаминергических, серотонинергических и норадренергических рецепторов, следовательно, обладает центральным противоболевым действием [5]. Ноотропный и вазоактивный эффекты вазобрала не оказывают влияния на частоту приступов мигрени, однако за счет этих эффектов препарат может в значительной степени улучшать состояние пациентов с сочетанием мигрени и хронической ишемии мозга или астении. Эффективность β-дигидроэргокриптина в профилактике мигрени доказана в нескольких контролируемых исследованиях. Так, в работе P. Canonico и соавт. [4] β-дигидроэргокриптин достоверно превосходил плацебо по эффективности, а именно снижению частоты мигренозных приступов. В других исследованиях было показано, что β-дигидроэргокриптин достоверно превосходит по эффективности пропроналол [10], дигидроэрготамин [8], флунаризин [3]. По данным проведенных контролируемых исследований, эффективность β-дигидроэргокриптина (процент пациентов со снижением частоты приступов мигрени в месяц на 50% и более) составляет 51-66% [3, 4, 8].

Цель настоящего исследования - обобщение клинического опыта использования врачами вазобрала в различных городах Российской Федерации.

Исследование было открытым проспективным. В него были включены 5475 пациентов, лечившихся в учреждениях 27 городов Российской Федерации^[1]. Пациенты наблюдались 271 врачом в 170 медицинских центрах, расположенных в этих городах.

Критериями включения больных в исследование были: диагноз мигрень без ауры (1.1) или мигрень с аурой (1.2) в соответствии с критериями Международной классификации головных болей (2003) [1]; возраст 18-70 лет; частота приступов мигрени 2 и более в месяц; отсутствие почечной, печеночной недостаточности, неконтролируемой артериальной гипертензии, глаукомы, гиперчувствительности к компонентам препарата в анамнезе; беременность, лактация.

Критериям включения соответствовали 4886 пациентов из 5475; они составили популяцию заинтересованных в лечении пациентов - ITT-популяцию (от англ. intent-to-treatment); 589 пациентов не соответствовали критериям включения (не подтвердился диагноз мигрени, приступы были редкими), тем не менее им также был назначен курс лечения вазобралом и они вошли в популяцию для оценки безопасности препарата.

Средний возраст пациентов ITT-популяции составил 40,1±11,9 года; 3904 (80%) женщины и 982 (20%) мужчины.

Пациенты ITT-популяции принимали вазобрал внутрь по 2 мл^[2] 2 раза в сутки на протяжении 2 мес. Оценка состояния пациентов ITT-популяции проводилась до начала терапии, через 1 и 2 мес лечения. Основным показателем эффективности был процент пациентов с редукцией частоты приступов мигрени на 50% и более (доля респондентов) через 2 мес терапии. Дополнительными показателями эффективности были динамика интенсивности болевого синдрома, продолжительности приступов головной боли, наличие сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь), общее состояние и работоспособность пациента, количества доз препаратов для снятия головной боли. Пациенты также оценивали эффективность проводимой терапии. Через 1 и 2 мес терапии производилась регистрация побочных эффектов.

У 4114 (84,2%) была мигрень без ауры, у 772 (15,8%) - мигрень с аурой. Длительность заболевания составила в среднем 9,7±7,3 года. Частота приступов мигрени была 3,8±2,9 в 1 мес, продолжительность приступов - 11,5±14,0 ч. Интенсивность цефалгии во время приступа была очень высокой у 13,5% пациентов, высокой - у 56,7%, умеренной - у 28,2%, слабой - у 1,6%. Тошнота отмечалась у 79,0% пациентов, светобоязнь - у 64,4%, звукобоязнь - у 52,3%; 15,2% пациентов во время приступа требовался постельный режим; у 56,6% общее состояние и работоспособность были значительно нарушены, у 25,4% они были нарушены незначительно, у 2,9% пациентов не было нарушений общего состояния и работоспособности. Для купирования приступов пациенты принимали в среднем 5,8±9,7 доз препаратов в месяц. Ранее уже имели опыт профилактического лечения мигрени другими препаратами 70,1% пациентов, при этом 40,2% были неудовлетворены проводимым лечением, 29,4% - удовлетворены лишь в некоторой степени.

Респондентами оказались 3640 (74,5%) пациентов, 1246 (25,5%) - нереспондентами. Динамика частоты приступов мигрени представлена на рис. 1,

Пациенты оценивали эффективность препарата как высокую: через 1 мес терапии 19,1% больных были очень удовлетворены терапией, 48,0% - достаточно удовлетворены, 29,8% - удовлетворены в некоторой степени, 3,1% - не удовлетворены вовсе. Через 2 мес 27,6% пациентов были очень удовлетворены терапией, 57,5% - достаточно удовлетворены, 12,5% - удовлетворены в некоторой степени, 2,4% - совсем не удовлетворены.

Важно отметить, что высокая эффективность препарата коррелирует с более молодым возрастом пациентов (р=0,07), меньшей продолжительностью заболевания (р=0,09), меньшей продолжительностью приступов мигрени (р=0,07) и лучшим общим состоянием пациента во время приступа (р=0,07). Вазобрал был одинаково эффективен у пациентов с мигренью с аурой и мигренью без ауры.

Неэффективность профилактического лечения мигрени, проводимого ранее, не является предиктором низкой эффективности вазобрала. Следовательно, вазобрал может быть показан широкому кругу пациентов с мигренью, в особенности больным молодого возраста, с меньшей продолжительностью заболевания и более легкими приступами.

Особого внимания заслуживает безопасность вазобрала. Из 5475 пациентов, принимавших препарат, нежелательные явления возникли у 189 (3,5%) человек. Все нежелательные явления были легкими, проходили самостоятельно, не требовали назначения дополнительных медикаментозных средств или отмены препарата. Наиболее часто пациентами отмечались нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота и другие диспептические явления, абдоминалгии (таблица).

Таким образом, проведенное исследование показало, что вазобрал является эффективным и безопасным средством для профилактики мигрени. В исследовании отмечен высокий процент пациентов, полностью удовлетворенных результатами лечения. Профилактический эффект вазобрала осуществлялся как за счет снижения частоты приступов мигрени, так и за счет снижения продолжительности атак и интенсивности боли (снижение числа больных с интенсивной болью) и сопутствующих симптомов. Значительно улучшалось состояние пациентов и в целом: достоверно снижался уровень дезадаптации (снижение доли пациентов, вынужденных пребывать в постели во время приступа), улучшалась работоспособность. Вазобрал может быть показан широкому кругу пациентов с мигренью, особенно больным молодого возраста, с небольшой продолжительностью заболевания и более легкими приступами.