Проблема восстановительного лечения больных с ишемическими заболеваниями головного мозга - одна из самых актуальных в современной неврологии, что определяется их широкой распространенностью, высокой летальностью и тяжестью инвалидизации. По данным эпидемиологических исследований [4, 9, 19, 27], ишемические поражения мозга преобладают среди всех видов цереброваскулярной патологии (ЦВП). Основными являются окклюзирующие процессы магистральных артерий головы, расстройства общей и церебральной гемодинамики с формированием сосудисто-мозговой недостаточности, кардиогенные эмболии, патология мелких артерий [5, 26]. Независимо от патогенетического варианта развития церебральной дисциркуляции, результатом является острая фокальная ишемия [10, 25, 33].

Современный этап изучения патогенеза и совершенствования диагностики церебральной ишемии связан с использованием новейших методик нейро- и ангиовизуализации, позволяющих изучать структуру, кровообращение, метаболизм мозга, его функциональную активность [7, 23, 30]. В результате этих исследований были выявлены основные этапы формирования церебральной ишемии, включающие быстрые реакции глютамат-кальциевого каскада, оксидантный стресс, апоптоз. Было доказано, что центральная, «ядерная», зона инфаркта в течение определенного времени окружена ишемизированной, но жизнеспособной тканью - зоной «ишемической полутени» (пенумбры), в которой нейроны находятся в неактивном состоянии, однако сохраняют структурную целостность и основные физиологические механизмы. Существует возможность выживания ткани в зоне пенумбры в течение 48-72 ч после нарушения мозгового кровообращения, что является основанием для применения методов вторичной нейропротекции [12, 18].

В лечении больных с ЦВП безусловный приоритет принадлежит методам фармакотерапии, включающим реперфузию, нейропротекцию, стимуляцию репаративных процессов [6, 13, 24]. Уже в ранние сроки после церебральной дисциркуляции большое значение приобретают реабилитационные мероприятия, в том числе физические методы лечения, способствующие восстановлению неврологических функций, психологической, трудовой и социальной реабилитации больных.

Среди применяемых в лечении больных с ЦВП физических методов старейшим и наиболее распространенным считается электрофорез лекарственных веществ [20, 21]. Лекарственный электрофорез является сложным электрофармакотерапевтическим методом, основные особенности которого обусловлены сочетанным действием на организм постоянного электрического тока и вводимых лекарственных веществ. Важнейшими из них являются повышение чувствительности тканей к лекарственному веществу, уменьшение частоты побочных эффектов, высокая локальная концентрация лекарств и т.д. [22].

Одной из актуальных задач остается разработка новых методик данного метода лечения. Нами разработаны и апробированы при различных формах ЦВП методики электрофореза кавинтона и трентала [2, 15, 16]. Их выбор обусловлен многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями, подтверждающими их эффективность в лечении ЦВП [1, 14]. Терапевтический эффект кавинтона заключается в увеличении мозгового кровотока, положительном влиянии на метаболизм мозга, проницаемость гематоэнцефалического барьера, тромбоцитарный гемостаз [3, 17, 28, 32].

Вазоактивным препаратом является также трентал (пентоксифиллин), оказывающий выраженное воздействие на процессы микроциркуляции, взаимодействие эндотелия и клеточных элементов крови, деформируемость эритроцитов. Все это приводит к улучшению текучести крови в целом, повышению оксигенации тканей в зоне ишемии [8, 11, 29, 31].

Целью настоящего исследования явились разработка и патогенетическое обоснование применения электрофореза вазоактивных препаратов (кавинтона и трентала) при ишемических формах ЦВП. В ходе работы решались следующие задачи: изучить особенности механизма лечебного действия этих физических факторов у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и малым инсультом (МИ), обширным инсультом (ОИ).

Под наблюдением находились 250 больных с сосудистой патологией мозга в возрасте от 30 до 72 лет, из них с НПНКМ - 80, с ТИА и МИ - 70, с ОИ - 100. Пациенты с МИ и ОИ находились преимущественно в раннем восстановительном периоде заболевания. Основные этиологические факторы, на фоне которых развивались церебральные дисциркуляции, - церебральный атеросклероз, артериальная гипертензия, их сочетание.

Всем больным был проведен курс лечения, включающий электрофорез кавинтона или трентала по разработанной нами методике, массаж воротниковой зоны (а при инсульте и паретичных конечностей), лечебную гимнастику. В зависимости от методики лечения больные каждой нозологической группы подразделялись на 2 подгруппы, первая из которых принимала кавинтон-электрофорез, вторая - трентал-электрофорез. Методика процедуры заключалась в следующем: лекарственное вещество (при кавинтон-электрофорезе - 10 мг кавинтона, смешанного с 1 мл 50% раствора димексида; при трентал-электрофорезе - 50 мг 2% раствора трентала) наносили на каждую прокладку раздвоенного электрода-анода, который располагали на шейные паравертебральные зоны, а катод - на правую подключичную область, сила тока - 10-15 мА, время воздействия 10-15 мин ежедневно, 10-15 процедур на курс лечения.

Эффективность лечения оценивали по данным клинических и биохимических исследований. При этом использовали 4 критерия эффективности: значительное улучшение, улучшение, незначительное улучшение, без перемен. Наличие первых трех градаций расценивали как положительный терапевтический эффект. Для оценки двигательного дефицита пользовались 6-балльной системой оценки мышечной силы, тонуса, навыков ходьбы и самообслуживания, разработанной в НЦ неврологии РАМН. Церебральную гемодинамику изучали методом реоэнцефалографии (РЭГ). Проводили количественный анализ кривых - определяли амплитуду артериальной компоненты (А), показатель периферического сосудистого сопротивления (В/А), показатель венозного оттока (ВО), коэффициент асимметрии (КА). Биоэлектрическую активность мозга изучали методом электроэнцефалографии (ЭЭГ) монополярным способом, при определении ее типа руководствовались классификацией Е.А. Жирмунской и В.С. Лосева, проводили компьютерный спектральный анализ. Определяли время свертывания крови (ВС), время рекальцификации (ВР), толерантность плазмы к гепарину (ТПГ), протромбиновый индекс (ПИ), концентрацию фибриногена (ФГ), фибринолитическую активность крови (ФЛА), вязкость, гематокрит, агрегационную активность эритроцитов (Агр. Э), индекс их деформируемости (ИДЭ).

Наблюдения за больными в период лечения показали хорошую переносимость процедур кавинтон- и трентал-электрофореза. Лишь в единичных наблюдениях отмечалась отрицательная реакция на процедуру, связанная с плохой переносимостью гальванического тока. После курса лечения во всех группах наблюдалась определенная положительная динамика, наиболее значительная на начальных стадиях ЦВП. Так, в обеих подгруппах больных с НПНКМ констатировано достоверное (р<0,001) уменьшение выраженности головных болей (у 82,5 и 85% больных), головокружения (у 70 и 77,5%), нарушений сна (у 47,5 и 57,5%), эмоционально-волевых расстройств (у 65 и 75%) (табл. 1).

У больных с ТИА и МИ под влиянием курса лечения уменьшилась выраженность не только субъективной, но и объективной очаговой симптоматики. Положительные сдвиги в двигательной сфере отмечены у 25,7 и у 28,6% больных; они выражались нарастанием мышечной силы, нормализацией тонуса, исчезновением анизорефлексии. Общая клиническая эффективность в 1-й подруппе составила 42,3%, во 2-й - 38,9%.

У больных с ОИ терапия также приводила к регрессу неврологической симптоматики. При использовании кавинтон-электрофореза у 36% больных наблюдалось улучшение спонтанной активности, эмоционального фона, сна, у 39% больных стабилизировалось артериальное давление при минимальных дозах гипотензивных средств, у 41% уменьшилась выраженность чувствительных и координаторных расстройств. При использовании трентал-электрофореза эти цифры составили соответственно 32, 37,5 и 44%. Оценка двигательных функций выявила уменьшение степени пареза и мышечно-тонических расстройств, улучшение навыков ходьбы и самообслуживания. Общая клиническая эффективность в 1-й подгруппе составила 41,5%, во 2-й - 37,9%.

Анализ данных РЭГ выявил различной степени нарушения церебральной гемодинамики, коррелирующие с выраженностью ЦВП. Они проявлялись снижением кровенаполнения артериальных бассейнов, повышением тонуса артерий среднего и мелкого калибра и увеличением периферического сосудистого сопротивления, снижением тонуса вен и затруднением венозного оттока. Наиболее значительные сдвиги гемодинамических параметров констатированы у больных с ОИ.

Под влиянием курса лечения электрофорезом кавинтона и трентала у большинства больных отмечены благоприятные сдвиги гемодинамики, особенно выраженные при начальных формах ЦВП (табл. 2).

Оценка результатов ЭЭГ показала, что у больных с ЦВП выявляются как общемозговые, так и очаговые изменения биоэлектрической активности мозга. При доинсультных формах ЦВП преобладают I - организованный и II - условнопатологический (гиперсинхронный) типы ЭЭГ. При мозговом инсульте чаще встречаются III - десинхронный и IV-V - дезорганизованные типы.

После курса лечения во всех наблюдаемых группах больных зарегистрирована положительная динамика ЭЭГ-показателей, выражавшаяся в повышении общего уровня биопотенциалов мозга, уменьшении общемозговых и локальных нарушений. Особенно выраженные сдвиги констатированы у больных с НПНКМ, принимавших кавинтон-электрофорез, - повышение средней амплитуды α-ритма (с 28,4±1,9 до 56,2±0,3 мкВ; р<0,001) и его индекса (с 30,7±4,2 до 58,8±2,1%; р<0,001). При использовании трентал-электрофореза эти показатели увеличились в меньшей степени - с 20,12±1,1 до 38,11±2,3 мкВ и с 35,02±1,9 до 52,27±1%; р<0,01. У больных с ОИ терапия приводила к сужению очага патологической активности, снижению амплитуды медленных волн, нарастанию амплитуды α-ритма в пораженном полушарии мозга (р<0,01). По данным спектрального анализа констатировано нарастание энергии α-ритма, уменьшение энергии медленных волн.

Результаты гемореологических исследований показали, что у больных с ЦВП имеют место значительные сдвиги в состоянии плазменного звена гемостаза и реологических параметров крови, выраженность которых коррелирует с тяжестью заболевания. У 58,3% больных с НПНКМ отмечалась тенденция к повышению тромбогенного потенциала крови, что подтверждалось укорочением времени общих коагуляционных тестов (ВС, ВР, ТПГ), повышением концентрации фибриногена, снижением фибринолитической активности крови. Выявлено ухудшение параметров текучести крови - вязкости, гематокрита, агрегационной активности эритроцитов, их деформационных свойств. У больных с ТИА и МИ нарушения в системе гемостаза носили разнонаправленный характер: у 74% больных констатировано усиление коагулирующих свойств крови в сочетании с угнетением фибринолиза, у 26% больных - понижение как свертывающих, так и антисвертывающих свойств крови. У больных с ОИ гемореологические расстройства носили более грубый характер: гиперкоагуляционное состояние сопровождалось изменениями в других системах гемостаза, в частности в фибринолитической, поэтому у них чаще выявлялись угнетение фибринолиза (у 58% больных), блокада фибринолиза (у 34%). У 64,2% больных выявлялся синдром повышенной вязкости крови, характеризующийся одновременным ухудшением всех параметров реологии в сочетании с повышением концентрации фибриногена.

У больных с НПНКМ после курса кавинтон-электрофореза наблюдалось достоверное удлинение времени коагуляционных тестов (р<0,001), снижение концентрации фибриногена (р<0,001), увеличение фибринолитической активности крови (р<0,01). Процедуры трентал-электрофореза приводили к более выраженным изменениям реологических свойств крови - снижению гематокрита и вязкости цельной крови (р<0,001), уменьшению агрегационной активности эритроцитов (р<0,001), повышению их деформируемости (р<0,05). У больных с ПНМК и малым инсультом изменения гемореологических показателей имели ту же направленность. Применение кавинтон-электрофореза оказывало более выраженное влияние на показатели коагуляционного гемостаза. Курс трентал-электрофореза существенно улучшал реологические параметры крови (р<0,001). У больных с ОИ проводимая терапия также оказывала умеренный гипокоагулирующий и гипоагрегационный эффект, что подтверждалось снижением активности плазменных факторов свертывания, снижением гиперагрегации эритроцитов, коррекцией гемореологических расстройств.

Обобщая результаты проведенных исследований, можно отметить, что электрофорез кавинтона и трентала эффективен как при доинсультных формах (НПНКМ, ТИА), так и при ишемическом инсульте, хорошо переносится больными. Применение этих методов терапии способствует уменьшению выраженности субъективных и объективных проявлений заболевания, улучшению церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга, коррекции гемореологических расстройств. В реализации лечебного действия основную роль играет уменьшение дефицита кровоснабжения сосудистых бассейнов мозга за счет улучшения регуляции мозгового кровообращения, нормализации тонуса артериальных и венозных сосудов. Улучшение гемореологического статуса проявляется снижением гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза, увеличением фибринолитического потенциала, а также улучшением агрегатного состояния крови.

Кавинтон-электрофорез усиливает кровенаполнение крупных мозговых артерий вследствие их дилатации. Действие трентал-электрофореза опосредуется на уровне микроциркуляторного русла мозга за счет нормализации тонуса артериол, капилляров, венул и улучшения реологических свойств крови.