Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника (ШОП) вследствие ирритативно-компрессионного воздействия на нервное сплетение позвоночной артерии (ПА) могут быть причиной расстройств кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне [3]. Раздражение симпатических волокон сплетения ПА приводит к спазму сосуда и соответственно уменьшению кровотока в вертебрально-базилярном бассейне [1, 3].

Снижение кровотока в заднем отделе циркуляции мозга возможно и при гипоплазии позвоночных артерий. Гипоплазия ПА является следствием ангиодисплазии - нарушения эмбрионального развития брахиоцефальных артерий. Для гипоплазии характерно морфологическое сужение просвета ПА. Таким образом, принципиальное отличие ангиоспазма и гипоплазии ПА заключается в обратимости изменений диаметра артерии в первом случае. Это может быть показано при помощи функциональных проб. С этой целью мы применили распространенную в ангионеврологии гиперкапническую пробу, вызывающую дилатацию мозговых резистивных сосудов [2], и, учитывая строение стенки ПА (мышечно-эластическое в экстракраниальном сегменте и мышечное в интракраниальном [1]), попытались оценить обратимость ее сужения.

Цель работы - установление у пациентов с признаками вертебрально-базилярной недостаточности ультразвуковых критериев разграничения функционального и морфологического сужения ПА при помощи гиперкапнической пробы.

Из числа пациентов, направленных на ультразвуковое ангиосканирование, отбирали лиц с клиническими проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности и асимметрией диаметров ПА за счет его уменьшения одной из ПА менее 3 мм (≤2,9).

Сформированная по указанным критериям основная группа малой ПА включала 50 пациентов, 23 мужчины и 27 женщин, в возрасте от 17 до 57 лет. Малый диаметр правой ПА был зарегистрирован в 31 (62%) случае, левой - в 19 (38%). При рентгенологическом исследовании у пациентов этой группы имелись проявления остеохондроза, нестабильности или аномалии на верхнешейном уровне ШОП. Наиболее частыми жалобами пациентов были боли в области головы или шеи (86 и 74% соответственно). У значительной части пациентов боль возникала при движении головой или изменении позы и сочеталась с умеренно выраженными головокружением (у 83%), зрительными и/или слуховыми нарушениями (у 35%), тошнотой (у 15%).

В качестве контрольной группы были взяты 36 здоровых, 14 мужчин и 22 женщины, в возрасте от 17 до 50 лет.

Из исследования были исключены пациенты с признаками атеросклероза, гемодинамически значимыми деформациями каротидных и позвоночных артерий.

Исследование ПА было выполнено на ультразвуковой системе Vivid-3 Pro (GE, США) линейным датчиком 6-10 МГц. Замеры проводили с обеих сторон в симметричных участках ПА (уровень С5-С6). Диаметр ПА (d, мм) измеряли в В-режиме на увеличенном изображении, учитывая отсутствие значимых пульсативных изменений диаметра [11], брали среднюю величину трех замеров просвета. Усредненную по времени максимальную скорость кровотока (V_m, см/с) и индекс резистентности (RI, у.е.) определяли по записанному спектру кровотока. Регистрацию показателей выполняли в состоянии покоя и при гиперкапнической пробе. Пациент находился в положении лежа на спине. Гиперкапния создавалась на уровне 5,7-6,4% в альвеолярном воздухе (Pet CO₂) при помощи капнографа «Карбоник-01» (ООО «Карбоник», Россия) [2]. Оценку реакции кровотока в ПА на гиперкапнию проводили путем расчета коэффициента реактивности (КР%) по формуле: (П_ФП/П_исх.-1)·100, где П_исх. и П_ФП - значения показателя в покое и после функциональной пробы.

Полученные данные обрабатывали стандартными статистическими методами. Дополнительно проводили ROC-анализ (receiver operating characteristic curves). Количественные параметры представлены в виде M±SD и 95% доверительного интервала (ДИ, при α=0,05). Статистическая значимость принималась для всех показателей при p≤0,05.

При анализе допплерограмм кровотока в малой ПА у пациентов были выделены три различные формы спектра: нормальный (Н-спектр), пикообразный расщепленный (ПР-спектр) и высокорезистентный низкоскоростной (ВН-спектр). На основе формы спектра были сформированы три группы больных, сопоставимые по возрасту и полу.

ПР-спектр был зафиксирован у 19 (38%) пациентов, среди которых было 12 женщин и 7 мужчин в возрасте 20-49 лет. Этот спектр характеризовался среднесистолической выемкой (рис. 1).

Н-спектр с широкими систолическими пиками и прямым потоком в диастолу (рис. 2) был отмечен в 14 (28%) случаях, в числе которых было 10 женщин и 4 мужчин в возрасте 17-59 лет.

ВН-спектр (рис. 3) был зарегистрирован у 17 (34%) пациентов, 12 мужчин и 5 женщин, в возрасте от 23 до 57 лет.

Диаметр и показатели кровотока в малой ПА у больных всех групп в состоянии покоя представлены в табл. 1.

Средние величины диаметра и показателей кровотока в ПА у здоровых испытуемых соответствовали данным других авторов [2, 10, 11]. Наименьшие величины d, V_m и наибольшие значения RI в позвоночных артериях были установлены у пациентов с ВН-спектром. Показатели в группах пациентов с ПР- и Н-спектрами не различались между собой. Также не было установлено различий по величине V_mПА и RI_ПА у пациентов с нормальным спектром и здоровых, тогда как в группе с пикообразным расщепленным спектром V_m ПА была существенно ниже, а RI_ПА - значимо выше, чем у здоровых.

При проведении пробы с гиперкапнией форма допплерограммы у пациентов с ПР-спектром (см. рис. 1, б) кратковременно (в пределах 15-30 с) нормализовалась или улучшалась, тогда как в остальных группах существенно не изменялась (см. рис. 2, б и 3, б).

Усредненная по времени максимальная скорость кровотока в ответ на гиперкапнию повышалась во всех группах, что соответствует закономерной реакции на это воздействие [2]. Однако у здоровых и пациентов с нормальным спектром кровотока величина прироста скорости была значимо меньше по сравнению с остальными группами патологии. Так, ДИ КР% V_m составил в группе ВН-спектра 30,6-58,6%, ПР-спектра 31,2-63,4% , а у здоровых и при Н-спектре соответственно 14,7-33,8 и 11,1-42,7%.

Индекс резистентности ПА во всех группах при пробе уменьшился. Мы не установили межгрупповых различий по степени его снижения на гиперкапнию. ДИ КР% RI составил у здоровых 3,9-10,6%, у пациентов с Н-спектром 1,7-13,1%, с ПР-спектром 8,6-16,5%, с ВН-спектром 5,1-15,4%.

При анализе изменений диаметра просвета ПА в ответ на гиперкапническую пробу нами были установлены значимые межгрупповые различия по степени его прироста. Наибольший прирост диаметра ПА был отмечен в группах с нормальным и пикообразным расщепленным спектрами (ДИ КР% 4,6-10,2 и 6,9-12,5% соответственно), а у здоровых и пациентов с высокорезистентным низкоскоростным спектром степень прироста не различалась и составляла соответственно 2,3-4,2 и 0,8-4,5%.

В табл. 2 представлено процентное соотношение величин прироста диаметра ПА при гиперкапнической пробе во всех группах.

Из представленных результатов видно, что для пациентов с нормальной и пикообразной формами спектров наиболее характерным является прирост диаметра ПА на гиперкапнию на 0,2 мм и более, тогда как при ВН-спектре доминировало отсутствие реакции диаметра на гиперкапнический тест.

Таким образом, пациенты с малым диаметром ПА различаются по форме допплеровского спектра кровотока, величине усредненной максимальной скорости кровотока и индекса резистентности, а также реакции диаметра при гиперкапническом тесте.

Полученные результаты позволяют считать, что, если у пациентов с пикообразной или нормальной формой спектра кровотока в покое при гиперкапнической пробе происходят улучшение или нормализация формы спектра и прирост диаметра ПА на 0,2 мм и более, то имеет место функциональное сужение (спазм) ПА. Тогда как на морфологическое сужение ПА (гипоплазию) у пациентов с малым диаметром ПА указывает наличие в состоянии покоя высокорезистентного низкоскоростного спектра кровотока без значимой реакции диаметра просвета и кровотока на гиперкапнию.

Ультразвуковые признаки гипоплазии неоднократно обсуждались многими авторами [4-6, 8-11]. С целью определения диагностических критериев гипоплазии ПА, ее дифференциальной диагностики с ангиоспазмом, а также чувствительности и специфичности критериев был проведен ROC-анализ. Мы установили, что отсутствие прироста диаметра ПА при гиперкапнической пробе является высокоспецифичным (90,9%) признаком морфологического сужения ПА при отношении правдоподобия (LR+), равном 6,47, т.е. вероятность отсутствия прироста диаметра в 6,47 раз выше при высокорезистентном низкоскоростном спектре, чем нормальном или пикообразном расщепленном.

Для величины диаметра ПА в состоянии покоя диагностическим критерием гипоплазии стала величина ≤2,4 мм при чувствительности 94,1%, специфичности 66,7% и полем под ROC-кривой 0,86. Полученная величина диаметра согласуется с данными других авторов, которые предлагают считать критерием гипоплазии диаметр ПА менее 2,5 мм [5, 9]. Для усредненной по времени максимальной скорости кровотока и индекса резистентности в ПА в состоянии покоя указанные выше показатели составили соответственно ≤14,8 см/с; 94,1%; 81,2%; 0,91 и >0,76 у.е.; 88,2%; 57,6%; 0,74. Схожую величину индекса резистентности, характерную для гипоплазии, приводит J. Jeng [6].

Ультразвуковое ангиосканирование в сочетании с гиперкапнической пробой позволяет с высокой вероятностью разграничить функциональное (спазм) и морфологическое (гипоплазия) сужение ПА.