Почти 30-летний мировой опыт исследования посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) и более чем 100-летний опыт исследования «травматических неврозов» показал, что травма приводит к развитию не только ПТСР, но и других расстройств, в частности депрессии и тревоги [45, 55, 57, 69], что «пошатнуло» представление о специфичности ПТСР. A. Wilkeson и соавт. [85], например, отмечают, что травмирующие события предрасполагают человека как к эмоциональным, так и психофизиологическим расстройствам, которые перекрываются диагностическими критериями ПТСР. Авторы показали, что возникновение признаков ПТСР более свойственно лицам, имевшим ранее симптомы депрессии, чем пациентам без депрессии. Они придерживаются точки зрения, согласно которой травма может быть как предрасполагающим, так и причинным фактором для возникновения клинически выраженной депрессии. Аналогичной точки зрения придерживаются J. Vasterling и соавт. [82]. Исследуя взаимоотношения черепно-мозговой травмы и психологического ответа у ветеранов войны, эти авторы установили, что травма является скорее предиктором депрессии, чем ПТСР. Интенсивность травмы (стрессового воздействия) стирает индивидуально-личностные особенности пострадавших и способствует развитию посттравматических расстройств, которые могут развиться в экстремальных ситуациях практически у каждого человека. B. Frueh и соавт. [47] выявили, что в некоторых случаях ПТСР может возникать и у военнослужащих, не участвовавших в боях. Переживания людей, испытавших стихийные бедствия, катастрофы, войны, бесследно не проходят и оставляют определенный след в психике и жизни пациентов. Анализ пре- и посттравматической ситуации свидетельствует, что спустя некоторое время после пережитой жизнеопасной ситуации развиваются связанные (этиологически и феноменологически) с ней различные невротические и психопатические стигмы [21].

Последствия травмы можно условно разделить на 3 группы расстройств: психопатологические (клинические), психологические и социальные.

Среди «психопатологических» последствий травмы R. Mayou и соавт. [64] описывают острые стрессовые расстройства, боль и непропорциональную инвалидность, тревожные расстройства, необъяснимые физические симптомы, большую депрессию, семейные проблемы, посттравматические симптомы и расстройства, симптомы избегания и фобические расстройства. Нетрудно заметить, что некоторые из выделенных автором расстройств не имеют отношения к психопатологии и носят психологический и даже социальный характер. Есть основания предполагать, что они связаны с «дотравматическими» особенностями личности, на фоне которых могут формироваться патологические состояния в результате «поломки» индивидуальных механизмов адаптации [21].

Что касается психологических изменений, то В.А. Кожевникова [12] их выделила в «постстрессовый патопсихологический симптомокомплекс», характеризующийся появлением или усилением подозрительности, своеобразием и ригидностью поведенческих и эмоциональных реакций, диссоциацией ценностно-смысловой сферы, стереотипностью и неадекватностью механизмов психологической защиты и копинг-стратегий, ограниченностью микросоциальных связей и формированием избегающего поведения. Ряд авторов [39, 43] такой симптомокомплекс дополняют чувством ненависти, мести и даже агрессии против людей, несущих ответственность за травматические события. В развитии психологических последствий участия в боевых действиях А.Л. Иванов и соавт. [11] выделяют несколько типов психической дезадаптации с характерными психологическими симптомами: 1) активно-оборонительный тип (преимущественно адаптивный), который может проявляться в виде вполне адекватной оценки тяжести ранения, но также и как тенденция к его игнорированию; наблюдаются невротические расстройства; 2) пассивно-оборонительный тип (дезадаптация с интрапсихической направленностью), в основе которого лежат отступление, примирение с последствиями ранения; характерны тревожно-депрессивные и ипохондрические тенденции; снижена потребность в борьбе за выживание; 3) деструктивный тип (дезадаптация с интерпсихической направленностью), для которого характерно нарушение социального функционирования; наблюдаются внутренняя напряженность, дисфория, часто отмечаются конфликты, взрывное поведение; для разрядки отрицательных аффектов пациенты прибегают к алкоголю, наркотикам, агрессивным действиям и суицидальным попыткам.

Среди социальных последствий травмы в первую очередь выделяются состояния социальной дезадаптации. Именно этим ряд авторов [49, 76, 79] объясняют то, что ⅓ узников в американских тюрьмах составляют ветераны вьетнамской войны, а число самоубийств среди участников вьетнамской войны к 1975 г. превысило число погибших в самой войне в 3 раза; уровень разводов среди них составляет около 90%. При этом, лишь примерно у 1/5 всех воевавших во Вьетнаме отмечаются симптомы ПТСР. Страдающие ПТСР ветераны боевых действий по сравнению с ветеранами, сумевшими преодолеть посттравматический стресс, характеризуются социальной дезадаптацией, которая проявляется в плохом самочувствии, пониженном настроении, тревожности, эмоциональной неустойчивости, низкой общительности, низком самоконтроле, подозрительности, радикализме [24]. По данным M. Kotler и соавт. [59], у них отмечается более высокий риск суицидальности и импульсивности.

Анализ проявлений ПТСР у участников войн и других экстремальных событий показал, что обязательным условием (критерием) возникновения ПТСР является наличие чрезвычайного стресса на фоне действия дополнительных факторов, определяющих характер расстройства (психогенных, экзогенных, экзогенно-органических, эндогенных, конституциональных), которые осложняют картину заболевания и вызывают развитие коморбидной патологии.

Когда речь идет о чрезвычайности стресса, то обычно имеется в виду, что соответствующие события носят экстремальный характер, выходя за пределы обычных человеческих переживаний, когда они вызывают сильный страх, ужас и ощущение беспомощности. В этом аспекте в литературе обычно рассматриваются разные войны: вьетнамская и афганская, война «в заливе» [10, 67, 90], иракская кампания «Буря в пустыне», война на Фолклендских островах [68]. При этом отмечается сходство между ними и менее масштабными, более локальными военными конфликтами [11, 14, 19, 83]. Выделяют лишь некоторые различия между этническими группами [77].

Эпидемиологические исследования травмы и ее последствий показали, что травмирующие личность события в жизни человека не являются редкими и достаточно разнообразны [21, 34, 35, 56]. Более того, большинство популяции испытывают не одно, а несколько травматических событий [33-35, 56]. Развитие ПТСР коррелирует с количеством психических травматических событий, тяжестью стрессоров в анамнезе, а также длительностью травматического воздействия [2, 3].

Анализ эпидемиологических и клинических исследований показывает, что в литературе сформулирован ряд вопросов, которые требуют выяснения: является ли ПТСР единственным посттравматическим расстройством? Если нет, то чем обусловлен полиморфизм посттравматических расстройств? Если да, то чем объяснить частое развитие депрессивных расстройств, генерализованных тревожных расстройств и других нарушений? Чем обусловлено развитие каждого из отмеченных расстройств? Есть ли определенные факторы, способствующие формированию того или иного типа посттравматического расстройства? Существуют ли такие факторы, которые могут иметь прогностическое значение для развития ПТСР? Можно ли говорить о специфичности посттравматических расстройств? Рассмотрим имеющиеся в соответствующих публикациях данные.

Первоначально ПТСР понимался как физиологическая реакция в ответ на чрезмерную психическую травму. Однако стало ясно, что самой травмы для развития ПТСР не всегда достаточно, и определенную роль в развитии этого расстройства играют многие факторы и в первую очередь индивидуальная чувствительность человека [87, 88]. Так, L. Elwood и соавт. [44] пришли к «модели стресс-диатеза», в которой большая роль отводится индивидуальным особенностям до травмы, определяющим «уязвимости» человека. В качестве факторов повышенной уязвимости рассматривают, например, склонность к тревоге и депрессии. Кроме того, эти авторы допускают, что факторы уязвимости могут быть представлены определенным набором симптомов, являясь своего рода предикторами ПТСР.

A. Shalev и соавт. [73], проведя анализ 38 исследований боевых ПТСР, идентифицировали многочисленные факторы риска. Среди них они выделили: а) предтравматическую уязвимость (например, наличие психических расстройств в семье, пол, генетические и нейроэндокринные факторы, личностные черты, ранняя травматизация, негативный воспитательный опыт и низкий уровень образования); б) силу стрессора, подготовленность к неожиданным событиям и реакции на них (например, диссоциативные и поведенческие ответы); в) посттравматические факторы (например, острота симптоматики, наличие социальной поддержки и другие стрессы). Сказанное в определенной мере находит подтверждение в ряде работ других авторов [52, 71, 84].

В литературе по факторам риска ПТСР отдельно рассматриваются факторы, которые имеют место перед травматическим событием [23, 63], и факторы риска, предшествующие ПТСР [23, 27] и у лиц с ПТСР [23, 53].

У участников боевых действий в Афганистане и других лиц, длительно пребывающих в боевой обстановке, А.Л. Пушкарев и соавт. [18] выделяют ряд одновременно или последовательно влияющих многочисленных факторов: 1) ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни (биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации); 2) выраженный стресс непосредственного участника боевых действий, а также психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью на глазах товарищей по оружию или необходимостью убивать людей; 3) воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгоды и лишения военного времени (недостаток полноценного сна, особенности водного режима и питания); 5) климатические условия (характерный жаркий климат в горно-пустынной местности Афганистана - гипоксия, жара, повышенная инсоляция).

В результате взаимодействия ПТСР и отмеченных факторов проявляются различные клинические формы постстрессовой патологии, развиваются те или иные формы психической дезадаптации - острые стрессовые реакции, ПТСР, расстройства, вызванные экстремальным стрессом, депрессивные и генерализованные тревожные расстройства [29, 31, 46, 50, 56, 60]. Как следует из дефиниции в МКБ-10, отличие ПТРС в том, что оно возникает у большого числа людей после пережитой ими внезапно развившейся жизнеопасной ситуации, последствия которой продолжают сохраняться в качестве индивидуально значимой психогении.

Анализ факторов риска имеет непосредственное отношение у вопросу о том, насколько наличие ПТСР связано с преморбидными личностными характеристиками [4, 20, 51, 66], интеллектом пострадавшего [21, 42, 62], детскими травмами и наследственной отягощенностью [41, 75], а также тяжестью травмы [2, 41, 61, 72, 86] и т.д. Часто эти факторы служат лишь пусковым механизмом для активации «преформированных» предшествующим развитием биологических и социально-психологических взаимодействий. В частности, Е.В. Снедков [20] рассматривает дефензивно-эпилептоидный тип личностных изменений у комбатантов в качестве базы психопатологических проявлений боевой психической травмы. Составляющими компонентами этих (нажитых в боевой обстановке) характерологических деформаций, с точки зрения автора, являются своеобразие мировосприятия, подозрительность, ранимость, нарушение социальной коммуникации, повышенный риск возникновения агрессивных вспышек, сверхценных и бредовых образований.

Я.Ю. Епутаев и соавт. [8] отмечают среди факторов риска для ПТСР роль биологических (генетических) факторов. Авторы, изучая взаимозависимости формально-динамических (биологически обусловленных) параметров индивидуальности с выраженностью признаков ПТСР у военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях в Чечне, выделили новый фактор риска развития ПТСР - темперамент. Эти исследования были продолжены на большем контингенте испытуемых В.А. Агарковым и соавт. [1].

Переживание травмы и ее специфические психологические последствия являются основным содержанием ПТСР, который, как указывалось выше, характеризуется большим полиморфизмом клинических проявлений. Считают, что их дифференциации могут способствовать экспериментальные исследования, направленные на уточнение когнитивных и эмоциональных компонентов посттравматических расстройств [65]. Несомненно, травма изменяет базисные когнитивные убеждения человека, отражающие глубинные представления индивида по отношению к самому себе и окружающему миру [6, 17]. Исследования R. McNally [65] показали, что у переживших травматический стресс лиц обнаруживаются некоторые особенности. Они избирательно эмоционально обрабатывают (переживают) свое отношение к травме; при тестировании обнаруживают высокие мнестические показатели на события, связанные с травмой; показывают трудности вспоминания слов, связанных с травмой и показывают проблемы извлечения конкретных автобиографических воспоминаний в ответ на ключевые слова, вместо этого ссылаясь на «общие» воспоминания. Эти исследования показывают, что экспериментальные методы могут дополнять традиционные методы самоотчета для изучения когнитивных расстройств при ПТСР. Применение подобных методик может также способствовать выяснению вопроса об обоснованности включения в структуру посттравматических расстройств депрессивных, тревожных, соматоформных, диссоциативных расстройств и соответствующее выделение вариантов ПТСР. Хотя A. Shalev и соавт. [74] утверждают, что травма может просто осложняться развитием депрессии как независимым от ПТСР расстройством.

Во многих исследованиях [30, 32, 48, 58, 60, 78] поднимается вопрос о роли предшествующих ПТРС травматических событий у взрослых. Достаточно распространено положение [70] о том, что каждая предыдущая травма «готовит» организм к последующей, иными словами предыдущая травма сенсибилизирует организм и личность, повышает реактивность к последующим стрессорам, тем более что в контексте концепции психогений депрессивные и тревожные расстройства также могут быть связаны с действием стрессоров [38, 45, 54, 55, 57, 69, 81]. Более того, тревожным расстройствам отчасти свойственны признаки, считающиеся характерными и для ПТСР.

В структуре тревоги с паническими приступами и вегетативными пароксизмами неизменно представлены черты «избегающего поведения» (стремление избегать ситуаций, чреватых повторением панического приступа либо обострения тревоги) [13].

Независимо от однократной или повторной травматизации роль стресса в генезе рассматриваемых расстройств зафиксирована как в МКБ-10, так и DSM-4 только в отношении ПТСР [16, 26, 33]. Что касается депрессии (а также тревоги), то роль стрессового (в том числе психогенного) фактора в качестве этиологического не выделяется, хотя на участие стресса в инициации развития депрессии и ее течении указывалось давно [5]. Речь идет о том, что стрессовые жизненные события могут форсировать развитие депрессии, утяжеляя ее течение и являясь важным предиктором рецидива этого аффективного расстройства.

Какими могут быть последствия боевой психической травмы - благоприятными с исходом в выздоровление, с минимальными психологическими изменениями или неблагоприятными - с формированием посттравматических расстройств? Ответ на этот вопрос можно найти в работах И.В. Доровских и соавт. [7] и А.С. Заковряшина и соавт. [9], которые касаются факторов, определяющих неблагоприятный прогноз такой травмы. Среди таких факторов выделяют аффективное напряжение, импульсивность, высокую личностную тревожность, депрессию со снижением активности. С нашей точки зрения, это говорит об определенной личностной стигме. Для отдаленного прогноза более информативными оказались субъективные критерии оценки психического состояния (самооценки) пациентов. Возможность прогнозирования развития ПТСР изучалась также А.А. Фокиным и соавт. [23]. Они методом многомерного дискриминантного анализа провели исследование среди большой группы военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях в Афганистане и на Северном Кавказе. Среди факторов риска по ПТСР, диагностированного по критериями МКБ-10, они особенно выделяют характеристики добоевого периода жизни и сведения о боевом и послевоенном периодах жизни. К факторам 1-й группы авторы отнесли сложности семейного положения, наличие и вид акцентуации характера, склонность к наркотизации и асоциальному поведению, субъективную установку на военную службу и отягощенность наследственности психической патологией.

В числе факторов риска боевого и послебоевого периодов (2-я группа) они рассматривают длительность участия в боевых действиях, изменение межличностных отношений, личностную значимость боевого опыта и способность к его ассимиляции, а также отсутствие достаточной социальной поддержки и трудности адаптации к мирной жизни. В аспекте прогноза ПТСР они выделяют 3 этапа. Основными факторами на первом этапе, по мнению авторов, являются семейное положение, наличие акцентуации в детстве, склонность к наркотизации и асоциальному поведению, профессия и отношение к службе до боевых действий (военный или гражданский) и отягощенность психической патологией. Их прогностическая точность ПТСР составляет 65%. На втором этапе точность прогнозирования возникновения ПТСР составляет 95,06%: самыми значимыми для прогнозирования ПТСР оказались данные о трудности привыкания к мирной жизни, негативные изменения характера в послевоенный период, возможность использования (или неиспользования) приобретенного за время войны боевого и жизненного опыта в целом, отношение к средствам массовой информации, к невоевавшим друзьям и невоевавшим людям, предпочтение проводить свой досуг в одиночестве, отсутствие перспективы в представлениях о будущей жизни, длительность участия в боевых действиях, самооценка своей зрелости и ответственности, проблемы со здоровьем и общения с окружающими, наличие острых переживаний в ситуациях несправедливости (особенно пренебрежения по отношению к ветерану), а также при несовпадении взглядов ветерана, сформировавшихся на войне, с распространенными принципами существования современного общества (стремление к обогащению, коррупция, утрата национального достоинства, падение нравственности и т.п.). На третьем этапе возможно проведение анализа связей между ПТСР и наиболее значимыми из прогностических параметров.

N. Breslau и соавт. [34] отмечают, что риск возникновения ПТСР после травмы значительно выше среди лиц, подвергшихся травме ранее, особенно, если испытали предшествующее ПТСР. При этом указанные авторы предполагали, что конституциональная (существовавшая ранее) восприимчивость к патологическому ответу на стрессоры может определять реакцию как на предшествующую, так и последующую травму. Длительность пребывания в условиях боевых действий авторы, безусловно, относят к факторам риска, способствующим развитию негативных психологических изменений у военнослужащих. Это наблюдение находит подтверждение в сообщениях, которые приводятся во многих научных публикациях по данной проблеме [15, 25], в которых отмечается, что у всех обследуемых, получивших боевые ранения в ходе войн или в период локальных вооруженных конфликтов и пребывающих в боевых условиях свыше 3 мес, отмечаются разной степени выраженности изменения психического состояния в виде реакций на эмоциональный и физический стрессы - от относительно кратковременного ощущения дискомфорта с разрозненными симптомами психоэмоционального напряжения до психопатологических расстройств невротического и психотического регистров.

Многообразие выделяемых разными исследователями факторов до некоторой степени стирает специфичность какого-либо из них. В этом контексте повышается роль исследований, проведенных с использованием метода метаанализа. Ch. Brewin и соавт. [37] провели метаанализ 14 отдельных факторов риска для ПТСР. Они выявили три категории факторов риска как предикторов ПТРС: пол, возраст больных к периоду получения травмы и этническая принадлежность. Другие факторы (образование, предыдущая травма, «трудности детства») варьируют в своей значимости в зависимости от исследуемой популяции и используемых методов. Была выявлена также значимость таких факторов, как наличие психических болезней (в том числе в семье), злоупотребления по отношению к детям в раннем возрасте [28, 40, 78, 80, 86]. Величина эффекта всех факторов риска, по мнению авторов, достаточно скромна, но факторы, действующие во время или после травмы (ее тяжесть, недостаточность социальной поддержки, жизненные стрессы), имеют более сильные эффекты, чем претравматические.

М.А. Падун [17] подчеркивает, что высокая интенсивность посттравматических стрессовых реакций у переживших психическую травму индивидов сопряжена с глубинными негативными аспектами убеждений самой личности (имеется в виду дихотомия доброжелательность-враждебность), представлениями, отражающими враждебность окружающего мира и отрицательный образ собственного «Я». Травма, оказывая негативное влияние на когнитивную и эмоциональную сферы человека [17, 64, 65], вызывает повышение уровня тревожности, склонность к депрессии и снижение некоторых когнитивных функций. Это негативное влияние усиливается при наличии физических травм и органических поражений [6].

Приведенные в настоящем обзоре данные показывают, что ПТСР не является ни единственным, ни основным посттравматическим расстройством. Его выделение на основе одного (хотя и ведущего) этиологического фактора - чрезмерного («неординарного») стресса является недостаточно убедительным, поскольку он может быть главным в генезе психогенных психических и психосоматических расстройств, аффективных нарушений, личностных обострений, т.е. других форм психической патологии, представленных в разных рубриках МКБ-10. Достаточно размытыми стали и границы самого понятия «неординарный стресс», а также «синдром» (последнее особенно отчетливо проявилось в отсутствии синдромологической классификации аффективных нарушений в МКБ-10, где тревога уже не рассматривается как компонент депрессивного синдрома, и часто фигурирует как «коморбидное состояние»). Как справедливо замечает В.А. Точилов [22], «само понятие депрессии теперь настолько расширилось, что ее можно найти почти у всех больных, за исключением маниакальных и парафренных». Полиморфизм клиники ПТСР обусловлен разным сочетанием пре- и посттравматических факторов, личностных и возрастных особенностей, общего соматического состояния больного и др. Возникновение депрессивных, тревожных, диссоциативных, соматоформных и других расстройств после травмы связано с факторами, которые в целом представлены тем же рядом нарушений, что и для ПТСР, вопрос специфичности которого остается открытым. Сказанное дает основание говорить о том, что МКБ-10, так же как и все американские диагностические руководства (версии DSM разных лет), отражают недостаток современных знаний в области этиологии, патогенеза и других биомедицинских аспектов психических заболеваний, и ПТСР в частности.