Глиомы больших полушарий различной степени злокачественности обнаруживаются у 40-62% больных с первичными опухолями головного мозга [4, 6, 9, 12, 13, 22]. Среди них поражения височной доли составляют 21-35% всех глиом [3, 17].

Психические нарушения при опухолях головного мозга отмечающиеся у 15-100% больных [1, 8, 10, 13, 14, 16, 20, 21], могут быть первым и единственным признаком заболевания у 15-20% больных с глиальными опухолями [9, 13]. При опухолях височной доли отмечено наибольшее разнообразие психопатологической симптоматики по сравнению с картиной поражения других областей мозга [1, 7, 8, 19]. Особенности психопатологии при поражениях мозга с учетом опухолевой природы процесса и в зависимости от стороны поражения подробно рассматриваются лишь в отдельных публикациях [2, 5, 7, 9, 11, 18], но без статистической обработки соответствующих данных. Поэтому практически нет точных сведений о зависимости частоты тех или иных психических нарушений при глиомах височных долей от гистологии опухоли, профиля функциональной асимметрии и возраста больных. Кроме того, несмотря на подробное описание клинических проявлений психических расстройств при опухолях височных долей, в существующих работах практически не рассматривается их динамика в связи с хирургическим вмешательством [1, 3, 5, 9, 13, 15, 23]. Между тем в настоящее время возможности нейровизуализации (КТ, МРТ, ПЭТ и т.д.) и нейрохирургии позволяют установить четкую зависимость психопатологии от локализации, гистологии и других особенностей опухоли.

Цель исследования состояла в установлении на статистически значимом материале зависимости особенностей психических нарушений при глиальных опухолях височной доли от стороны поражения, локализации и гистологической структуры опухоли и функциональной асимметрии больных.

Наблюдали 140 человек с глиальными опухолями височных долей, первично прооперированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко за период с 2006 по 2008 г.

Все пациенты были обследованы с применением методов неврологического, рентгенологического, нейроофтальмологического и нейрофизиологического исследований, а также современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ).

В соответствии с целью исследования был использован и клинико-психопатологический метод. Для выявления динамики психопатологической симптоматики, синдромологической оценки и уточнения степени выраженности нарушений осмотр больных проводился до и после операции. При диагоностической оценке в работе использовалась классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (рубрики F04-F07).

Локализация глиом височной доли в исследуемой группе больных определялась по данным МРТ головного мозга с введением контраста в сагиттальных, фронтальных и аксиальных проекциях совместно с нейрохирургом и нейрорентгенологом. Использовались известные классификации локализации глиом височных долей, предложенные Н.Я. Васиным [3] и M. Yasargil [24], где выделяются: 1. Глиомы с поражением лимбической и паралимбической системы: a) глиомы медиобазальной локализации с распространением на кору височной доли; б) глиомы островка с распространением на кору височной доли; в) глиомы медиобазальной локализации с распространением на островок и кору височной доли. 2. Глиомы белого вещества височной доли и семиовального центра. 3. Глиомы коры височной доли.

При патоморфологической оценке опухолей использовалась гистологическая классификация глиальных опухолей ВОЗ (2000).

По методике Т.А. Доброхотовой пациентам определяли профиль функциональной асимметрии - наличие право- или леворукости. Кроме того, 89 больным методом дихотического прослушивания определяли ведущее полушарие по речи. Определялись моторные (ведущая рука и нога) и сенсорные (зрение и слух) признаки, семейное левшество. Правшами считались больные, не имеющие семейного левшества и у которых все 4 исследуемых признака были правыми. В эту же группу вошли больные с одним из левых моторных признаков. В группу с наличием отдельных признаков левшества (частичные левши) вошли пациенты с 2 признаками левшества или с 1 признаком в сочетании с семейным левшеством. Для группы левшей было характерно наличие более 2 левых признаков и левши в семье.

Всего обследовали 59 женщин и 81 мужчин в возрасте от 18 до 80 лет (средний - 42±2 года); преобладали люди молодого возраста.

Поражение левой височной доли было выявлено у 71 (51%) пациента, правой - у 69 (49%). При патоморфологической оценке опухолей были выделены четыре группы больных (табл. 1).

Среди изученных больных по профилю функциональных асимметрий преобладали правши - 59 (42%), признаки левшества (частичные левши) выявлены у 57 (41%), левшами были 13 (9%). У остальных 11 (8%) больных установить профиль асимметрии оказалось невозможным. В дальнейшем при статистической обработке пациенты с признаками левшеста и левши были объединены в одну группу, так как достоверных различий в их симптоматике не было найдено.

Виды проведенного нейрохирургического лечения представлены в табл. 2.

Катамнестическое исследование (от 3 мес до 2 лет, в среднем 1 год±2 мес) проводилось в условиях поликлинического отделения института с интервалами 3, 6, 12 и 24 мес.

При статистической обработке данных использовались непараметрические методы: критерии Колмогорова и χ²; расчеты проводились с использованием программы STATISTICA 6.0 для Windows XP.

Психические нарушения были первым симптомом заболевания у 14 (10%) человек, у остальных они появились в процессе развития болезни.

При поступлении в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко психические нарушения были выявлены у 104 (74%) больных (табл. 3),

Эмоциональные нарушения были представлены эмоциональной лабильностью по сенситивному типу (F06.6); плаксивость, обидчивость, слабодушие у 8% пациентов; депрессивная симптоматика (F06.32) отмечалась у 10 (10%) человек. При правостороннем поражении депрессия носила тоскливый, апатический характер, при левостороннем - тревожный и нередко сопровождалась психомоторным возбуждением, что соответствует данным литературы [2, 7]. Кроме того, при поражении правой височной доли у 2 пациентов отмечалось приподнятое настроение до уровня эйфории, у 1 - гипоманиакальное состояние (F06.30). Невротическая симптоматика в виде тревожного состояния (F06.4) выявлялась у 13% больных, сопровождаясь двигательным беспокойством, фиксацией на своих переживаниях и ощущениях.

Из личностных нарушений (F07.0) эмоциональная лабильность по эксплозивному типу с раздражительностью, вспыльчивостью отмечалась у 18 человек; снижение критики к своему состоянию и происходящему вокруг - у 16% больных. У 2% обследованных наблюдалось снижение произвольной активности до уровня аспонтанности. У 12% отмечалась вязкость в общении с обстоятельностью, педантичностью, ригидностью.

Интеллектуально-мнестические нарушения выражались в виде легких когнитивных расстройств (F06.7) у 67 (83%) человек. У 6 больных по мере роста опухоли и нарастания общемозговой симптоматики нарушения памяти достигли степени амнестического корсаковского синдрома (F04) (пациенты с правосторонним поражением). При левостороннем поражении страдала преимущественно вербальная память. Речевые нарушения отмечались у 28 (37%) больных и встречались только при поражении левой височной доли. У части из них были отмечены идеаторные расстройства (F06.8), которые напрямую зависели от степени выраженности речевых нарушений и были наиболее заметны при грубых формах сенсорной афазии (сочетались с алексией, акалькулией, аграфией). Больные не могли не только понимать обращенную речь, но и формулировать свои мысли.

Продуктивная психотическая симптоматика была выявлена у 4 пациентов. Бредовое расстройство (F06.2) отмечено у 3 больных с поражением левой височной доли на фоне выраженных речевых нарушений с расстройством мышления. Данные симптомы сопровождались психомоторным возбуждением разной степени выраженности.

У 1 пациента с правосторонним поражением эти расстройства наблюдались в рамках онейроидного синдрома (F06.8).

Нарушение сознания имело место у 9% пациентов. Оно было представлено делириозным (F05) и онейроидным синдромами, а также конфабуляторной спутанностью (F05.8) с дезориентировкой, конфабуляциями и ложными узнаваниями.

Зависимость структуры психических нарушений от внутридолевой локализации опухоли, ее отношение к лимбической системе представлены в табл. 5.

Зависимость пароксизмальной и психопатологической симптоматики от внутридолевой и корковой локализации глиом височной доли представлена в табл. 6.

При сопоставлении психических нарушений со степенью злокачественности опухоли было установлено, что наиболее разнообразные психические нарушения чаще всего встречались при глиобластомах. Амнестический (корсаковский) синдром был характерен только для больных с глиобластомами, а речевые, эмоциональные и личностные нарушения у этих больных встречались статистически значимо чаще (p<0,05), чем в других группах.

При учете индивидуальных особенностей выяснилось, что у левшей психические нарушения до операции встречались чаще (в 80%), чем у правшей (61%) (р<0,05). В структуре симптоматики можно отметить преобладание речевых нарушений у правшей (38%) по сравнению с левшами (18%) (р<0,05). У левшей были такие редко встречаемые симптомы, как амузия (при поражении правой височной доли - 1 пациент).

До нейрохирургического лечения психические нарушения отмечались у 74% больных. В раннем послеоперационном периоде (1- 14-е сутки) количество нарушений выросло до 87% за счет увеличения количества продуктивных симптомов (табл. 7) в виде зрительных галлюцинаций и иллюзий (F06.0), которые отмечались в основном при правостороннем поражении.

В течение 3 мес после операции психические нарушения отмечались у 85% больных, от 6 до 12 мес - у 91%, после 12 мес - у 88%.

При левостороннем поражении психические нарушения отмечались чаще, так же как и до операции. Это можно объяснить тем, что при поражении доминантного по речи полушария появившиеся психические нарушения практически не регрессируют, а лишь усугубляются.

При сопоставлении психических нарушений со степенью злокачественности в динамике достоверных различий найдено не было. Однако можно отметить, что наибольшее разнообразие психических нарушений на протяжении всего периода после операции наблюдалось в группе больных с глиобластомами, как и до операции. Именно в этой группе после операции чаще всего отмечались зрительные галлюцинации.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы: 1. Психические нарушения у больных с глиальными опухолями височных долей выявляются у 74% пациентов; при глиобластомах они встречаются чаще (77%), чем при опухолях более низкой степени злокачественности. 2. Психопатологические симптомы достоверно чаще встречаются при левосторонней локализации опухоли, преимущественно при ее корковом расположении. 3. У больных с признаками левшества психические нарушения выявляются достоверно чаще (80%), чем у правшей (61%). 4. После удаления опухоли височной доли частота психических нарушений (при катамнезе 2 года) практически не меняется.